美國(guó)血脂治療指南的發(fā)展1998年ATPI1993年ATPII2002年ATPIII2004年更新2013年ACC/AHA聯(lián)合制定了新指南StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]

第一頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南出臺(tái)StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]

降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病之膽固醇治療指南第二頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南的新看點(diǎn)：StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]

指南的更新要點(diǎn)1強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：確定4類他汀獲益人群2關(guān)于LDL-C和/或非-HDL-C治療目標(biāo)的新觀點(diǎn)：摒棄特定的目標(biāo)值3一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：建議使用匯總隊(duì)列方程評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)4藥物安全性建議：關(guān)注他汀副作用，評(píng)估治療凈獲益，并為包括肌溶解等在內(nèi)的不良反應(yīng)的處理提供臨床指導(dǎo)5生物標(biāo)記物與無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)的作用：為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更多依據(jù)6進(jìn)一步更新血脂指南：以循證為基石，優(yōu)化降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的方法第三頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南對(duì)臨床實(shí)踐的影響為什么強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何優(yōu)化防治ASCVD的他汀治療選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物第四頁(yè)，共53頁(yè)。什么是ASCVD？StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]

ASCVD——?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病冠心病卒中外周動(dòng)脈疾病第五頁(yè)，共53頁(yè)。WHO2011報(bào)告顯示：

心血管疾病是全球的首要致死原因WHO.Globalatlasoncardiovasculardiseasepreventionandcontrol.其他：傳染病，孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)期和營(yíng)養(yǎng)狀況17.3million2008年全球17,300,000人死于心血管疾病23.3million到2030年全球?qū)⒂?3,300,000人死于心血管疾病第六頁(yè)，共53頁(yè)。心腦血管疾病是我國(guó)的最主要致死病因2012中國(guó)心血管病報(bào)告2011年中國(guó)居民主要疾病死因構(gòu)成比7第七頁(yè)，共53頁(yè)。中國(guó)人群中ASCVD患病率高2012中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告2011，MUCA，中國(guó)心血管病流行病學(xué)多中心合作研究8第八頁(yè)，共53頁(yè)。2013年防治ASCVD成為新趨勢(shì)?StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]

2013年ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病之膽固醇治療指南防治ASCVD的發(fā)生2013IAS全球血脂異常診治建議第九頁(yè)，共53頁(yè)。內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和膠原血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA冠心病周圍動(dòng)脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SASCVD均起源于動(dòng)脈粥樣硬化10第十頁(yè)，共53頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可預(yù)測(cè)新發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)在2965例弗雷明漢后代研究隊(duì)列的成員中，測(cè)量了頸總動(dòng)脈的平均內(nèi)膜中層厚度以及頸內(nèi)動(dòng)脈的最大內(nèi)膜中層厚度，平均隨訪7.2年，評(píng)估頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜—中層厚度與新發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。斑塊定義為最大內(nèi)膜中層厚度≥1.5mm。PolakJF,etal.NEnglJMed.2011July21;365(3):213–221.1.0–0–ι00.2–0.4–0.6–0.8–ι6ι1ι2ι3ι4ι5無(wú)心血管疾病的概率無(wú)斑塊組（N=2061）有斑塊組（N=904）HR：1.92(1.49–2.47)P<0.001ι8年ι7心血管疾病定義為冠心病、腦血管事件（缺血或出血性卒中，TIA）、外周動(dòng)脈疾病，以及心力衰竭11第十一頁(yè)，共53頁(yè)。薈萃分析：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)每增加0.1mm，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)提高10%薈萃分析入選了8項(xiàng)觀察性研究，共37197名受試者，評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）與心血管疾病之間的相關(guān)性。其中5項(xiàng)研究設(shè)定了心梗作為研究終點(diǎn)。LorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):459–67.研究風(fēng)險(xiǎn)率95%CI樣本量社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)研究(ARIC)1.071.03-1.1113204心血管健康研究(CHS)1.111.06-1.174476Rotterdam研究1.161.09-1.242267馬爾默飲食和癌癥研究亞組(MDCS)1.141.05-1.255163頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展研究(CAPS)1.111.06-1.175052總體1.101.08-1.1330182IMT每0.1mm差異的風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI)0.91.01.11.21.31.412第十二頁(yè)，共53頁(yè)。薈萃分析：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)每增加0.1mm，卒中風(fēng)險(xiǎn)提高13%薈萃分析入選了8項(xiàng)觀察性研究，共37197名受試者，評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）與心血管疾病之間的相關(guān)性。其中5項(xiàng)研究設(shè)定了卒中作為研究終點(diǎn)。LorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):459–67.研究風(fēng)險(xiǎn)率95%CI樣本量心血管健康研究(CHS)1.131.08-1.194476社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)研究(ARIC)1.131.09-1.1814165Rotterdam研究1.761.09-1.265479馬爾默飲食和癌癥研究亞組(MDCS)1.121.01-1.255163頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展研究(CAPS)1.091.00-1.195052總體1.131.10-1.16343350.91.01.11.21.31.4IMT每0.1mm差異的風(fēng)險(xiǎn)率(95%CI)13第十三頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南對(duì)臨床實(shí)踐的影響為什么強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何優(yōu)化防治ASCVD的他汀治療選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物第十四頁(yè)，共53頁(yè)。中國(guó)血脂異?；颊叱０橛蠥SCVDZhangetal.LipidsinHealthandDisease2012,11:5915第十五頁(yè)，共53頁(yè)。LDL-C沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下

──動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的始動(dòng)環(huán)節(jié)LeonardS.Lilly.Pathophysiologyofheartdisease:acollaborativeprojectofmedicalStudentsandFaculty.FourthEdition:P122.16第十六頁(yè)，共53頁(yè)。隨著LDL-C水平升高，

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加WangW,etal.ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010Dec;38(12):1118-22.男性：趨勢(shì)P=0.003女性：趨勢(shì)P<0.00117第十七頁(yè)，共53頁(yè)。隨著LDL-C水平升高，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加CIRCS研究入組了8,131名年齡為40-69歲的、無(wú)卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基線危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，隨訪至2003年，共155例受試者發(fā)生CHD，評(píng)估基線時(shí)LDL-C水平與CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性ImanoH,etal.PrevMed.2011May;52(5):381-6.總體冠心病風(fēng)險(xiǎn)率LDL-C水（mg/dL）543210200604010080140120180160220200LDL-C水平每上升30mg/dl冠心病的HR:1.30(95%CI：1.14-1.49)n=8,13118第十八頁(yè)，共53頁(yè)。隨著LDL-C水平升高，卒中患病率增加一項(xiàng)基于分析LDL-C水平升高伴或不伴代謝綜合征對(duì)中國(guó)成人卒中發(fā)病影響的研究，將2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中42,626例25-75歲成人根據(jù)LDL-C水平分組，評(píng)估不同LDL-C水平組患者的卒中患病率。結(jié)果顯示，與LDL-C<2.00mmol/L組相比，LDL-C≥3.32mmol/L組卒中的患病率增加4.2倍，各組相比P值均<0.01邢小燕等.中華內(nèi)科雜志2009;48(5):388-391.中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查(n=42,626)***********vs.<2.00組；**組；***

組：P<0.00119第十九頁(yè)，共53頁(yè)。他汀治療降低LDL-C，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展StancuC,J.Cell.Mol.Med.2001;5(4):378-38720第二十頁(yè)，共53頁(yè)。Meta分析：

他汀可有效延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展BediUS,etal.JCardiovascPharmacolTher.2010Sep;15(3):268-73.21第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。Meta分析：

他汀治療可顯著降低冠心病和卒中的風(fēng)險(xiǎn)TaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Jan31;1:CD004816.GutierrezJ,etal.ArchInternMed.2012Jun25;172(12):909-19.OR：0.78(0.68,0.89)OR：0.73(0.67,0.80)OR：0.84(0.76,0.93)OR：0.73（0.65-0.81）22第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南推薦：

一級(jí)預(yù)防的他汀治療策略StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]

ASCVD一級(jí)預(yù)防年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L的患者如無(wú)禁忌需啟動(dòng)高強(qiáng)效他汀類藥物治療。若患者不能耐受，則可使用所能耐受的最大強(qiáng)度他汀類藥物治療，使LDL-C水平至少下降50%（Ⅱa，B）1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者年齡在40~75歲之間的上述患者需啟動(dòng)或長(zhǎng)期服用中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療（Ⅰ，A）評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%時(shí)則要增加他汀類藥物治療強(qiáng)度(Ⅱa，B)1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L非糖尿病患者年齡在40~75歲之間，若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，需用中到高強(qiáng)度的他汀類藥物治療（Ⅰ，A）。若10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜7.5%，則中等強(qiáng)度他汀類藥物治療即可(Ⅱa，B)23第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度≥50%，使高敏性C反應(yīng)蛋白升高但膽固醇水平較低的看似健康人群的獲益更大RidkerPM,etal.Lancet2009;373:1175-82JUPITER亞組瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C幅度≥50%可令近似“健康”人群更大獲益24第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南推薦：

二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]

ASCVD二級(jí)預(yù)防臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡≤75歲，且無(wú)用藥禁忌，無(wú)論性別，均應(yīng)啟動(dòng)并長(zhǎng)期服用高強(qiáng)效他汀類藥物治療（Ⅰ，A）若患者不能耐受強(qiáng)效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強(qiáng)度他汀類藥物治療（Ⅰ，A）對(duì)于75歲以上的老年患者，啟動(dòng)強(qiáng)效或中效他汀類藥物治療時(shí)需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、藥物之間相互作用、患者依從性（Ⅱa，B）25第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。高強(qiáng)度他汀二級(jí)預(yù)防，趨勢(shì)所在AmarencoP,etal.Stroke2007;38(12);3198-3204.事件風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）所有卒中提高≥0%2100.0063降低<50%2370.89(0.73,1.08)降低≥50%1290.69(0.55,0.87)致死性卒中提高≥0%230.2967降低<50%270.74(0.42,1.29)降低≥50%150.61(0.32,1.17)非致死性卒中提高≥0%1920.0130降低<50%2180.91(0.74,1.12)降低≥50%1170.70(0.55,0.89)缺血性卒中提高≥0%1820.0063降低<50%2040.90(0.73,1.12)降低≥50%1060.67(0.52,0.86）出血性卒中提高≥0%260.6536降低<50%340.84(0.50,1.40)降低≥50%281.04(0.61,1.78)風(fēng)險(xiǎn)率（95%CI）SPARCL研究入組了4731例之前1-6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生卒中或TIA，且LDL-C≥100mg/d和≤190mg/dL的患者，受試者分別接受阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療，平均隨訪4.9年。主要終點(diǎn)：至首次發(fā)生致死或非致死性卒中。本項(xiàng)事后分析的目的是了解LDL-C降幅≥50%的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。0.330.671.503.00在二級(jí)預(yù)防中，他汀降低LDL-C≥50%可使患者進(jìn)一步獲益26第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。指南確定的4類他汀獲益人群臨床確診ASCVD二級(jí)預(yù)防的患者原發(fā)性LDL-C水平≥190mg/dL者年齡40-75歲，無(wú)臨床ASCVD或糖尿病，但LDL-C為70-189mg/dL，且評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者年齡40-75歲，LDL-C為70-189mg/dL的糖尿病患者Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;4類他汀獲益人群以外的人群？27第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。4類他汀獲益人群以外的人群？4類他汀獲益人群以外的人群并非不能使用他汀治療Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;Treatmentdecisionsinselectedindividualswhoarenotincludedinthe4statinbenefitgroupsmaybeinformedbyotherfactorsasrecommendedbytheRiskAssessmentWorkGroupguideline.4類他汀獲益人群以外的人群應(yīng)根據(jù)其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作組指南的推薦決定治療28第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南對(duì)臨床實(shí)踐的影響為什么強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何優(yōu)化防治ASCVD的他汀治療選擇真正高強(qiáng)度的他汀治療藥物第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。2013年ACC/AHA血脂治療指南

高強(qiáng)度他汀治療是ASCVD預(yù)防的主要選擇Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;高強(qiáng)度他汀治療確診ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防年齡≥21歲、LDL-C≥4.9mmol/L，且無(wú)禁忌的患者年齡在40~75歲之間，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L非糖尿病患者年齡在40~75歲之間，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者第三十頁(yè)，共53頁(yè)。中國(guó)人群是否適用高強(qiáng)度他汀治療？Stone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013血脂指南討論會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2014年1月9日.亞裔人群不適用較高強(qiáng)度的他汀治療？NO！“指南明確指出并非針對(duì)中國(guó)人群而制定，并未納入黃種人或中國(guó)人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。我個(gè)人認(rèn)為，目前還無(wú)法就其是否適合中國(guó)人群做一定論。我們一定要尊重別人、面對(duì)自己的現(xiàn)實(shí)。我們的現(xiàn)實(shí)就是目前缺乏中國(guó)人群的相關(guān)資料……”“對(duì)于4類他汀獲益人群，可以暫時(shí)參考指南的治療建議，但具體用藥劑量可結(jié)合降低LDL-C50%這一概念?！薄惣t教授31第三十一頁(yè)，共53頁(yè)?；赗CT證據(jù)——新指南對(duì)不同LDL-C降幅做他汀種類/劑量的明確推薦高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone,NJ,etal.Circulation.publishedonlineNovember12,2013;黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評(píng)估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但并未在入選評(píng)估的RCTs中驗(yàn)證。?僅來(lái)自一項(xiàng)RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無(wú)法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量?盡管RCTs評(píng)估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風(fēng)險(xiǎn)增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量 有充分證據(jù)的高強(qiáng)度他汀僅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)上市32第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。目前中國(guó)ASCVD患者他汀治療的現(xiàn)狀LIJing,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(24):4361-4367HPS2-THRIVE研究（n=16860）第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。降LDL-C療效延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊心血管獲益安全性瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀40/80mg34第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。在伴動(dòng)脈粥樣硬化患者中，瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg降低LDL-C達(dá)50%，顯著優(yōu)于阿托伐他汀40mgNichollsSetal.AtherosclerSuppl2009;10(2):964(abstract)-50因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去*P<0.001瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀10mg和20mg相比;?P<0.001瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20mg和40mg相比;;^P<0.05阿托伐他汀20、40mg與瑞舒伐他汀5mg相比;#P<0.05阿托伐他汀80mg與瑞舒伐他汀5mg和10mg相比

瑞舒伐他汀阿托伐他汀-60-40-30-20-100?*#^^n=5183n=1860n=3595n=2174n=850n=1482n=2245102010204080劑量(mg)-44-50-35-41-46-50VOYAGER動(dòng)脈粥樣硬化疾病亞組分析-38LDL-C自基線的變化（%）一項(xiàng)大型薈萃分析，共分析了37項(xiàng)研究期>4周的血脂異?；颊呓邮苋鹗娣ニ?、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系。其中動(dòng)脈粥樣硬化疾病亞組中對(duì)15,498例伴動(dòng)脈粥樣硬化的血脂異常患者進(jìn)行了分析。35第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。在極高?；颊咧?，瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C≥50%的患者比例與阿托伐他汀80mg相當(dāng)一項(xiàng)大型薈萃分析中，對(duì)25,075例接受不同劑量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治療的心血管高?；颊哌M(jìn)行分析，基于2011年ESC/EAS血脂異常治療指南推薦的LDL-C目標(biāo):LDL-C降幅≥50%和/或LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解這些患者的LDL-C達(dá)標(biāo)情況KarlsonBW,etal.Atherosclerosis.2013May;228(1):265-9..因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者比例（%）劑量(mg)n=75832246瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀<1.8mmol/L(70mg/dl)≥50%的降幅<1.8mmol/L(70mg/dl)或≥50%的降幅VOYAGER薈萃分析10080604020010201020408036第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。瑞舒伐他汀20mg降LDL-C達(dá)標(biāo)率*高于阿托伐他汀40mg，且基線LDL-C水平越高差異越大一項(xiàng)大型薈萃分析中，對(duì)30102例接受瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治療的高脂血癥患者進(jìn)行分析，以明確基線LDL-C水平和他汀種類及劑量的選擇在LDL-C達(dá)標(biāo)中的重要性。KarlsonBW,etal.presentedatESC2011on29August2011.*達(dá)標(biāo)率指ATPIII制定的LDL-C<100mg/dL（~2.6mmol/L）20mg(n=628)40mg(n=624)基線LDL-C(mg/dl)OR=1.93；P<0.00137第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。降LDL-C療效延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊心血管獲益安全性瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg38第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。NissenSE,etal.JAMA.2004Mar3;291(9):1071-80.NissenSE,etal.JAMA.2006;295(13):1556-65.TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),185MLD，最小管腔直徑他汀治療延緩/逆轉(zhuǎn)穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈斑塊研究設(shè)計(jì)n隨訪時(shí)間斑塊體積變化百分比REVERSAL(USA)阿托伐他汀80mg/天

vs.普伐他汀40mg/天n=328vs.n=32918個(gè)月(IVUS)-0.4%vs.+2.7%*ASTEROID(USA,加拿大，歐洲，澳大利亞)瑞舒伐他汀40mg/天n=34912個(gè)月(IVUS)-6.7%*COSMOS(JAPAN)瑞舒伐他汀最大20mg/天n=21418個(gè)月(IVUS)-5.1%*APOLLO(JAPAN)瑞舒伐他汀5mg或2.5mg/天vs.對(duì)照n=97vs.n=4624個(gè)月(QCA)+4.0%(MLD)vs.+6.7%(MLD)*瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥瑞舒伐他汀擁有<20mg逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)阿托伐他汀延緩斑塊進(jìn)展研究為80mg39第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。最小管腔直徑(MLD,mm)變化(24個(gè)月)平均管腔直徑(ALD,mm)變化(24個(gè)月)EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),185APOLLO研究：瑞舒伐他汀2.5-5mg可顯著減少24個(gè)月后非罪犯病變處冠脈管腔的直徑變化瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥-0.079±0.014-0.135±0.019P=0.022瑞舒伐他汀組無(wú)他汀治療組-0.062±0.012-0.109±0.016P=0.025瑞舒伐他汀組無(wú)他汀治療組40第四十頁(yè)，共53頁(yè)。COSMOS研究：

瑞舒伐他汀平均16.9mg即可顯著逆轉(zhuǎn)斑塊TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀2.5-20mg，平均日治療劑量16.9mg自基線變化的百分比(%)斑塊體積-5.1%*7.3%*0.8%#管腔體積血管體積與基線比較：*P＜0.0001,#P＝0.4673-10-8-6-4-20246810COSMOS研究（n=214）瑞舒伐他汀尚未在中國(guó)取得逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥41第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。REVERSAL研究：

阿托伐他汀80mg延緩高膽固醇血癥患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，但未能逆轉(zhuǎn)斑塊NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80研究入選了654例癥狀性CAD患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d治療，隨訪18個(gè)月，采用IVUS檢測(cè)斑塊體積自基線的變化百分比斑塊體積的變化百分比管腔梗阻面積的變化百分比P=0.02斑塊體積變化(TAV)%與基線相比，P=0.001與基線相比，P=0.98-0.42.7-10123阿托伐他汀80mg/dN=253普伐他汀40mg/dN=249與基線相比，P<0.001與基線相比，P=0.180P<0.001管腔梗阻面積的變化百分比(%)0.21.60.511.5242第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。降LDL-C療效延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊心血管獲益安全性瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg43第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。瑞舒伐他汀20mg顯著降低主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)0123456789012345年安慰劑瑞舒伐他汀20mg出現(xiàn)主要終點(diǎn)患者的百分比%44%危險(xiǎn)度0.56(95%可信限0.46-0.69)P<0.000012年的NNT=955年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法為基礎(chǔ)外推的數(shù)據(jù)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者人數(shù)瑞舒伐他汀 8901

8412 38931353

538

157安慰劑 8901

8353 38721333531 174RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207主要終點(diǎn)：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、心血管死亡瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥JUPITER研究44第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。瑞舒伐他汀20mg對(duì)主要終點(diǎn)組分的影響主要終點(diǎn) 251(1.36) 142(0.77) 0.56 0.46-0.69 <0.001*(首次發(fā)生心血管死亡、心梗、卒中、不穩(wěn)定心絞痛、動(dòng)脈血管成形術(shù)的時(shí)間)非致死性心梗 62(0.33) 22(0.12) 0.35 0.22-0.58<0.001*致死性或非致死性心梗 68(0.37) 31(0.17) 0.46 0.30-0.70 0.0002非致死性卒中 58(0.31) 30(0.16) 0.52 0.33-0.80 0.003致死性或非致死性卒中 64(0.34) 33(0.18) 0.52 0.34-0.79 0.002動(dòng)脈血管成形術(shù) 131(0.71) 71(0.38) 0.54 0.41-0.72<0.0001不穩(wěn)定性心絞痛? 27(0.14) 16(0.09) 0.59 0.32-1.10 0.09心血管死亡、卒中、心梗 157(0.85) 83(0.45) 0.53 0.40-0.69<0.001*血管成形術(shù)或不穩(wěn)定性心絞痛143(0.77) 76(0.41) 0.53 0.40-0.70<0.001*

安慰劑 瑞舒伐他汀HR95%CI p值 [n=8901] [n=8901]n(發(fā)生率**)n(發(fā)生率**)HR–

危險(xiǎn)度;CI–

可信限**發(fā)生率是每100患者年；?

由于不穩(wěn)定性心絞痛而住院；*事實(shí)上P值

<0.00001RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥45第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。阿托伐他汀的心血管獲益主要來(lái)自80mg的研究SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-1504.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294(19):2437-45.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352(14):1425-35.研究名稱研究人群阿托伐他汀組劑量主要終點(diǎn)結(jié)果p值MIRACLACS80mg主要復(fù)合終點(diǎn)(vs.安慰劑)：↓16%p=0.048PROVE-ITACS80mg主要復(fù)合終點(diǎn)(vs.普伐他汀40mg)：↓16%p=0.05IDEAL有心梗史的冠心病80mg主要冠脈事件(vs.阿托伐他汀80mg)：9.3%vs.10.4%p=0.07TNT穩(wěn)定性冠心病80mg主要冠脈事件(vs.阿托伐他汀10mg)：↓22%p<0.001MIRACLE研究的主要復(fù)合終點(diǎn)：包括死亡，非致死性急性心肌梗死，心臟驟停復(fù)蘇，或有明確證據(jù)且需要緊急再住院的復(fù)發(fā)癥狀性心肌缺血PROVE-IT研究的主要復(fù)合終點(diǎn)：包括全因死亡，心肌梗死，需住院的不穩(wěn)定型心絞痛，血管重建，卒中IDEAL研究的主要冠脈事件：包括冠脈死亡，非致死性急性心?；蛐奶E停復(fù)蘇TNT研究的主要冠脈事件：包括冠心病死亡，非致死性性的非手術(shù)相關(guān)心肌梗死，心臟驟停后復(fù)蘇，致死性或非致死性性卒中第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。無(wú)論患者的基線特征：瑞舒伐他汀20mg均較阿托伐他汀40mg顯著降低5年MACE的風(fēng)險(xiǎn)SchuetzCAetal.JMedEcon.2012;15(6):1118-29瑞舒伐他汀20mgvs.阿托伐他汀40mg人群相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）FRS>=5%0.897(0.884-0.911)FRS5-10%0.893(0.862-0.924)FRS10-20%0.900(0.879-0.920)FRS>20%0.897(0.875-0.919)EUROSCORE>=5%0.897(0.878-0.916)EUROSCORE>10%0.901(0.872-0.930)糖尿病0.911(0.888-0.933)二級(jí)預(yù)防0.916(0.891-0.941)急性冠脈綜合征ACS0.913(0.903-0.923)5年MACE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)瑞舒伐他汀目前在中國(guó)尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥47第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。無(wú)論患者的基線特征：瑞舒伐他汀20mg均較阿托伐他汀40mg顯著降低20年MACE的風(fēng)險(xiǎn)SchuetzCAetal.JMedEcon.2012;15(6):1118-29瑞舒伐他汀20mgvs.阿托伐他汀40mg人群相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）FRS>=5%0.907(0.901-0.91FRS5-10%0.898