心-腎間病理生理聯(lián)系對(duì)損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進(jìn)展損傷并始動(dòng)腎損害遺傳危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加速型動(dòng)脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓Ronco，JAmCollCardiol2008，52：1527第1頁(yè)，共44頁(yè)。CKD是CVD的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素

CVD也可能是CKD進(jìn)展的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素MenonVetal.AmJKidneyDis.2005;45(1):223–232.CVDCKD傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素第2頁(yè)，共44頁(yè)。心(腎)血管疾病事件鏈危險(xiǎn)因素階段靶器官損害階段臨床疾病階段終末疾病階段

年齡早發(fā)心血管家族史高血壓高血糖血脂異常肥胖吸煙高同型半胱氨酸血癥左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚大動(dòng)脈僵硬eGFR降低微量白蛋白尿心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變心力衰竭腎功能衰竭卒中后的完全性功能障礙因此選用敏感的指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)CVD伴腎損害的病人進(jìn)行早期干預(yù)才能使患者早期獲益第3頁(yè)，共44頁(yè)。單純使用血肌酐等傳統(tǒng)指標(biāo)評(píng)價(jià)腎損害已不和時(shí)宜CurrentVascularPharmacology,2010,8,604-611腎臟代償能力很大，雖已有損害，但血肌酐濃度可能正常；單純的血肌酐濃度的檢測(cè)不能發(fā)現(xiàn)早期CKD患者；影響因素眾多：肌肉含量/年齡等等因此單純的血肌酐濃度檢測(cè)已不能滿足評(píng)價(jià)早期腎損害的要求第4頁(yè)，共44頁(yè)。微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)。監(jiān)測(cè)MAU不僅有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害，還可為心血管高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層與制定個(gè)體化干預(yù)策略提供依據(jù)。微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)

孫寧玲，中華高血壓雜志，2012，20（5）AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154第5頁(yè)，共44頁(yè)。

MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS過(guò)度激活第6頁(yè)，共44頁(yè)。

MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認(rèn)識(shí)MAU不僅僅是腎臟受損的標(biāo)志

MAU＝全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志篩查MAU不僅僅是評(píng)估腎臟病變

篩查MAU＝診斷全身血管病變

MAU是標(biāo)志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心降低MAU的同時(shí)應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能

降低MAU＋改善血管內(nèi)皮功能降低心腎終點(diǎn)事件隨訪MAU不僅僅評(píng)估干預(yù)措施對(duì)腎臟的保護(hù)作用

隨訪MAU＝評(píng)估干預(yù)措施的心腎保護(hù)作用利于早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885第7頁(yè)，共44頁(yè)。中國(guó)高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究：

血壓水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我國(guó)原發(fā)性高血壓患者中白蛋白尿總檢出率為28.8%

其中高血壓伴糖尿病患者，白蛋白尿總檢出率為42.3%

中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（%）第8頁(yè)，共44頁(yè)。中國(guó)高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究：

伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（%）第9頁(yè)，共44頁(yè)。MAU作為診斷工具的價(jià)值被低估％歐洲5國(guó)1700名醫(yī)生對(duì)于高血壓患者M(jìn)AU測(cè)定比例

全科

心內(nèi)科

內(nèi)分泌科ESH

PresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對(duì)于高血壓患者幾乎不測(cè)定MAU第10頁(yè)，共44頁(yè)。大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU與高血壓伴糖尿病患者

大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān)第11頁(yè)，共44頁(yè)。0.200.100.000.150.05010203040506070Time(months)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)Hypertension2005;45:198-202一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)比率(%)降低MAU可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究結(jié)果顯示：ARB治療降低高血壓患者M(jìn)AU，可顯著降低心血管患病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)（即心血管死亡、心梗和腦卒中）

第12頁(yè)，共44頁(yè)。MAU檢測(cè)常用兩種方法：

1.采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡(jiǎn)便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測(cè)MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU的診斷通常以3個(gè)月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者聯(lián)合測(cè)定為基礎(chǔ)。高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)MAU的檢測(cè)方法孫寧玲，中華高血壓雜志，2012，20（5）第13頁(yè)，共44頁(yè)。微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者每年應(yīng)做腎臟病變的篩檢。最基本檢查是尿常規(guī)，檢測(cè)有無(wú)蛋白尿。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿。建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來(lái)篩查MAU。如果結(jié)果異常，則應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病伴高血壓和腎病診治指南第14頁(yè)，共44頁(yè)。對(duì)于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率建議使用隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值的方法來(lái)篩查MAU24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒(méi)有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和

準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒(méi)有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，

易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白

升高，才能診斷微量白蛋白尿2011年美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)糖尿病伴高血壓和腎病診治指南第15頁(yè)，共44頁(yè)。

積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

改善患者心血管預(yù)后的根本保障。對(duì)于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，

既要強(qiáng)調(diào)血壓和（或）血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào)

尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。血壓、血糖、MAU都達(dá)標(biāo)MAU的控制原則高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第16頁(yè)，共44頁(yè)。運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過(guò)期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病腎病最早且可逆性標(biāo)志第17頁(yè)，共44頁(yè)。早期 中期 終末期降低糖尿病患者心腎終點(diǎn)事件的關(guān)鍵

最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)血壓和MAU雙達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點(diǎn)事件第18頁(yè)，共44頁(yè)。1.尿蛋白排泄量減少至正常水平(UACR<30mg/g或24小時(shí)尿蛋白定量<30mg)2.在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平經(jīng)過(guò)治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達(dá)到目前所定正常范圍，使其進(jìn)一步降低可使患者更多獲益，因此有學(xué)者認(rèn)為目前使用的MAU正常值可能過(guò)高。在控制MAU時(shí)應(yīng)努力達(dá)到可能達(dá)到的最低水平。高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)MAU的治療目標(biāo)孫寧玲，中華高血壓雜志，2012，20（5）第19頁(yè)，共44頁(yè)。MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter無(wú)論是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011第20頁(yè)，共44頁(yè)。Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿

(mg/24h)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風(fēng)險(xiǎn)越高0-10 1 110-20 2.34 1.920-30 12.4 9.8進(jìn)展為大量蛋白尿心血管終點(diǎn)第21頁(yè)，共44頁(yè)。薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測(cè)因子Lancet2010;375:2073-81MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿第22頁(yè)，共44頁(yè)。高血壓糖尿病患者伴MAU的藥物治療第23頁(yè)，共44頁(yè)?？刂芃AU：首選ARB或ACEI孫寧玲，中華高血壓雜志，2012，20（5）第24頁(yè)，共44頁(yè)。BENEDICT研究設(shè)計(jì)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究研究目的：研究ACEI和非二氫吡啶類(lèi)CCB單用或合并用藥對(duì)尿白蛋白排泄正常、合并高血壓的2型糖尿病患者進(jìn)展為微量白蛋白尿的預(yù)防作用研究對(duì)象：1204例40歲以上、UAE＜20μg/min、合并高血壓的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配到群多普利、維拉帕米、二藥聯(lián)用和安慰劑組主要終點(diǎn)：發(fā)展為持續(xù)性微量白蛋白尿NEnglJMed2004;351:1941第25頁(yè)，共44頁(yè)。ACEI單藥組：顯著減少新發(fā)白蛋白尿NEnglJMed2004;351:1941第26頁(yè)，共44頁(yè)。ACEI＋NONDHP-CCB：顯著降低新發(fā)白蛋白尿P=0.01NEnglJMed2004;351:1941第27頁(yè)，共44頁(yè)。P=0.54NONDHP-CCB單藥組:不能減少新發(fā)白蛋白尿NEnglJMed2004;351:1941第28頁(yè)，共44頁(yè)。BENEDICT結(jié)論群多普利＋維那帕米有效預(yù)防2型糖尿病白蛋白尿的發(fā)生ACEI單獨(dú)用藥也能減少2型糖尿病白蛋白尿的發(fā)生率，但NONDHP-CCB單獨(dú)用藥無(wú)效NEnglJMed2004;351:1941第29頁(yè)，共44頁(yè)。Schilleretal,

1999dePablosVelasco

etal,1998Buteretal,

2000Esmatjesetal,

2001Lozanoetal,

2001Ersoyetal,

1999Kosickaetal,

1999LaCouciereetal,

2000Grinsteinetal,

1999Hortaletal,

1998Fauveletal,

1996Erleyetal,

1995Baueretal,

1995Chanetal,

1995尿白蛋白(mg/天）2型糖尿病1型糖尿病腎移植高血壓N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦有效降低各種腎臟疾病微量白蛋白尿ChanJCetalAmJNephrol1997;17(1):72-80.BauerJHetalJHumHypertens1995;9:237-243.ErleyCMetalClinNephrol1995;43(Suppl1):S8-S11.SchillerAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A63.GrinsteinetalAmJKidneyDis1999;33(4):A28.LacourcièreYetalKidneyInt2000;58(2):762-769.KosickaTetalJHumHypertens1999;13(Suppl3):S24.EsmatjesEetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-4.ButerHetalDiabeticMed2000;17:550-552.(Letters).dePablosVelascoPLetalClinDrugInvesti1998;16(5):361-370.FauvelJPetalJCardiovascPharmacol1996;28:259-263.HortalLetalTransplantProc1998;30(5):2127-2128ErsoyAetalNephrolDialTransplant1999;14(9):A283.LozanoetalNephrolDialTransplant2001;16(Suppl6):1-5.第30頁(yè)，共44頁(yè)。對(duì)于血壓正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的減少是治療靶目標(biāo)之一，也應(yīng)考慮給予ACEI/ARB治療。自腎臟病早期階段（MAU階段），不論有無(wú)高血壓，均應(yīng)首選RAS抑制劑治療?？刂芃AU：血壓正常患者首選RASI

孫寧玲，中華高血壓雜志，2012，20（5）第31頁(yè)，共44頁(yè)。血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)應(yīng)使用ARB或ACEI治療血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)可使用ARB或ACEI治療降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標(biāo)之一血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療(2007年NKF-KDOQI)第32頁(yè)，共44頁(yè)。氯沙坦獨(dú)立于降壓以外的降低中國(guó)人白蛋白尿JInvestigMed2012;60:1041-1047第33頁(yè)，共44頁(yè)。JInvestigMed2012;60:1041-1047氯沙坦獨(dú)立于降壓以外的降低中國(guó)人白蛋白尿第34頁(yè)，共44頁(yè)。

氯沙坦降低血壓正常的2型糖尿病的白蛋白尿AghaA，SaudiJKidneyDisTranspl2009;20:429單中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究383例血壓正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿隨機(jī)接受氯沙坦（50mg/d）或維生素B12，平均隨訪6月觀察指標(biāo)：白蛋白尿的變化第35頁(yè)，共44頁(yè)。氯沙坦降低2型糖尿病的白蛋白尿AghaA，SaudiJKidneyDisTranspl2009;20:429第36頁(yè)，共44頁(yè)。臨床建議第37頁(yè)，共44頁(yè)。1、MAU常規(guī)檢測(cè)：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī)檢測(cè)MAU，并檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量異常。2、MAU陰性患者：常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療方案，使血壓與血糖達(dá)標(biāo)，并于6個(gè)月后復(fù)查MAU。若仍陰性，此后可每年復(fù)查1次。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第38頁(yè)，共44頁(yè)。MAU陽(yáng)性患者：常規(guī)篩查下若MAU陽(yáng)性，則在3月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)。若仍陽(yáng)性且血肌酐<265mmol/L（3.0mg/dl），需啟動(dòng)ARB或ACEI治療。

MAU的治療目標(biāo)是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR<30mg/g，或24小時(shí)尿蛋白定排泄量<30mg），并在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第39頁(yè)，共44頁(yè)。3.1高血壓伴糖尿病患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。其降壓治療目標(biāo)值為<130/80mmHg。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20mmHg時(shí)應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)。

在確保血壓和血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需強(qiáng)調(diào)MAU達(dá)標(biāo)。為最大程度降低MAU，患者需使用較大劑量的ARB或ACEI。MAU消失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于6個(gè)月后復(fù)查MAU。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)MAU篩查干預(yù)臨床建議高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第40頁(yè)，共44頁(yè)。3.3血壓正常的糖尿病患者伴MA