頻頻備戰(zhàn)、屢屢受檢，堪稱經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院管理者面對(duì)本周期評(píng)審不少人感嘆：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)何其高評(píng)審方法何其嚴(yán)創(chuàng)建項(xiàng)目何其多迎評(píng)整改何其難？！事實(shí)上，并不是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有多么高深，而是因?yàn)樵摌?biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的思維方式與傳統(tǒng)評(píng)審不盡相同；本周期評(píng)審借鑒了JCI認(rèn)證的理念和方法，以病人的視角來考評(píng)整個(gè)醫(yī)院。第一頁，共66頁。

追蹤檢查方法領(lǐng)導(dǎo)決策事項(xiàng)基層科室工作醫(yī)者做到服務(wù)病人就醫(yī)體驗(yàn)信息評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)職能部門措施傳統(tǒng)檢查方法醫(yī)者認(rèn)知職責(zé)病人得到服務(wù)第二頁，共66頁。一、JCI評(píng)價(jià)理論的基本觀點(diǎn)及本周期評(píng)審的特點(diǎn)

第三頁，共66頁。1.要端正對(duì)醫(yī)院評(píng)審的認(rèn)識(shí)某些老“三甲”醫(yī)院指望這次坐享其成混淆“省標(biāo)評(píng)審”“國標(biāo)評(píng)審”的概念國家評(píng)審辦法規(guī)定：醫(yī)院每四年一評(píng)審

某些新定級(jí)的三級(jí)醫(yī)院打算“要級(jí)不要等”醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記規(guī)定：不參加評(píng)審或評(píng)

審沒通過的醫(yī)院不予效驗(yàn)登記。第四頁，共66頁。有的醫(yī)院：沖關(guān)意識(shí)強(qiáng)烈，指望“臨陣磨槍”、“粉飾包裝”，通過突擊達(dá)到等級(jí)晉升目標(biāo)有的醫(yī)院：創(chuàng)評(píng)工作停留在資料準(zhǔn)備

工作不落實(shí)、整改不到位本期評(píng)審要求：病人得到，才算做到第五頁，共66頁。2.要明確本周期評(píng)審的剛性規(guī)定

國頒標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。本周期評(píng)審的《評(píng)審辦法》《評(píng)審

標(biāo)準(zhǔn)》《細(xì)則》及《評(píng)審手冊(cè)》都由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定。

省級(jí)衛(wèi)生行政部門只能遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只

增不減”的原則，對(duì)《細(xì)則》調(diào)整、作為附則，并報(bào)

衛(wèi)生部備案后施行。

國家評(píng)審辦法規(guī)定：復(fù)評(píng)無甲等。一次現(xiàn)場評(píng)審為不

合格的，應(yīng)限期整改后申請(qǐng)復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)合格只能評(píng)乙

等；復(fù)評(píng)不合格的，當(dāng)予以降等、降級(jí)。第六頁，共66頁。實(shí)行責(zé)任追究制度評(píng)審辦法第五十條：醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

責(zé)任追究可以延伸到科室第七頁，共66頁。3.要轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審及醫(yī)院管理的觀念

觀念不變觀念轉(zhuǎn)變

事理難辨真知灼見

原地打轉(zhuǎn)創(chuàng)新路線

順變者興逆變者衰早變者得先機(jī)晚變者落被動(dòng)第八頁，共66頁。

評(píng)審不是選優(yōu)、評(píng)先，

而是達(dá)標(biāo)、過關(guān)。是起碼的要求，是必須做到的

評(píng)審檢查不是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

而是查找、發(fā)現(xiàn)質(zhì)量、安全系統(tǒng)的裂縫和漏洞

本周期評(píng)審就是針對(duì)以往對(duì)過錯(cuò)隱瞞、掩飾的實(shí)情追蹤檢查，注重缺失、錯(cuò)誤的發(fā)現(xiàn)、整改，并持續(xù)改進(jìn)。防錯(cuò)糾錯(cuò)基本理論：第九頁，共66頁。①意外事件不意外，偶然其中有必然惡性事件看起來是偶然的，實(shí)則有其必然性小差錯(cuò)視而不見，大事故讓人觸目驚心預(yù)防糾正小差錯(cuò)，不只是減少小事故還能防范大錯(cuò)發(fā)生。防錯(cuò)屏障多有設(shè)置防錯(cuò)屏障常出漏洞沒出問題，主要是若干漏洞沒有貫穿起來漏洞一貫穿事故就發(fā)生了第十頁，共66頁。風(fēng)險(xiǎn)控制理念防護(hù)措施漏洞事故發(fā)生危害因素上級(jí)監(jiān)管制度控制基本資源知識(shí)技能瑞士奶酪“零缺陷”是永遠(yuǎn)追求，永難實(shí)現(xiàn)的管理理念第十一頁，共66頁。②人不是神，工作中出錯(cuò)難免

報(bào)告的問題，不見得都是醫(yī)者的問題妄說工作中沒問題才是最大的問題說沒問題，必須自證清白—

證據(jù)就是

嚴(yán)密防錯(cuò)系統(tǒng)和敏感發(fā)現(xiàn)問題機(jī)制。③過程可以預(yù)示結(jié)果結(jié)果是過程的必然

過程好、結(jié)果好是必然過程不好、結(jié)果“好”不可信

第十二頁，共66頁。④瞞小錯(cuò)，致大錯(cuò)

瞞錯(cuò)過關(guān)，危險(xiǎn)！孕育僥幸心理默許作假行為導(dǎo)致以后的過程和結(jié)果更加不好。災(zāi)難性事故第十三頁，共66頁。⑤檢討工作不能停留于“改正”而應(yīng)關(guān)注“改進(jìn)”結(jié)果只求“更好”結(jié)果沒有“最好”

第十四頁，共66頁。4.掌控?？漆t(yī)院評(píng)審要點(diǎn)?？漆t(yī)院，本質(zhì)是醫(yī)院，特質(zhì)是?？茖？漆t(yī)院的機(jī)構(gòu)屬性、功能定位、辦醫(yī)理念、服務(wù)品質(zhì)與同等級(jí)綜合醫(yī)院無差異。專科醫(yī)院評(píng)審辦法等同于綜合醫(yī)院，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則與綜合醫(yī)院大同小異。?？漆t(yī)院的特質(zhì)主要方面表現(xiàn)在：重點(diǎn)疾病監(jiān)控、單病種管理的病種不同。第十五頁，共66頁。5.要強(qiáng)化科室“自管”功能有的醫(yī)院：科室不積極職工無所謂創(chuàng)評(píng)工作上熱、中溫、下涼醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制科室不能坐等醫(yī)院管理，而應(yīng)自我管理職能部門管理主要是指導(dǎo)、督查、監(jiān)管科主任當(dāng)然是科室管理責(zé)任人第十六頁，共66頁?？剖覒?yīng)組建質(zhì)量管理組?？浦魅螢榻M長、護(hù)士長為副組長。其成員對(duì)應(yīng)醫(yī)院職能部門分工，從事各項(xiàng)管理工作。科室質(zhì)量管理組員職責(zé)有五：

應(yīng)熟悉所分管工作的政策法規(guī)、制度規(guī)章、評(píng)審細(xì)則；

應(yīng)對(duì)應(yīng)收集醫(yī)院職能科室的管理信息與工作指令；

應(yīng)負(fù)責(zé)本科該項(xiàng)工作的督導(dǎo)；

應(yīng)負(fù)責(zé)本科該項(xiàng)工作記錄、數(shù)據(jù)收集和上報(bào)；應(yīng)就所分管工作提出計(jì)劃或建議第十七頁，共66頁。創(chuàng)建迎評(píng)：不是對(duì)現(xiàn)有工作進(jìn)行匯總、包裝而是要經(jīng)歷一個(gè)改造、打造過程。創(chuàng)建迎評(píng)：尤其要精讀細(xì)則，熟透“高新”條款

重點(diǎn)突破，提升“打造”效能醫(yī)院通過評(píng)審促進(jìn)：辦醫(yī)理念與管理模式加速度轉(zhuǎn)變！醫(yī)療服務(wù)能力和水平跨越式發(fā)展！

第十八頁，共66頁。二、臨床科室規(guī)范診療

評(píng)審評(píng)價(jià)要點(diǎn)

第十九頁，共66頁。

1.科室設(shè)置與專業(yè)能力符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生行政許可批準(zhǔn)

一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期評(píng)審時(shí)的層次。規(guī)范疾病診斷及ICD編碼：

原類目、亞目（3、4位數(shù)碼）9507個(gè)

現(xiàn)擴(kuò)增碼（6位數(shù)碼）22542個(gè)

要求臨床：選準(zhǔn)主要診斷，盡量精準(zhǔn)診斷

規(guī)范診斷病名，關(guān)注其他診斷

第二十頁，共66頁。2.住院服務(wù)：①患者病情評(píng)估患者一般評(píng)估（醫(yī)、護(hù)）重點(diǎn)病情評(píng)估：包括但不限于：APACHE-Ⅱ評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）各學(xué)科規(guī)定的特定器官功能障礙評(píng)分手術(shù)、麻醉相關(guān)評(píng)估急性創(chuàng)傷危重程度病情評(píng)估特定單病種病情評(píng)估醫(yī)院應(yīng)明文規(guī)定：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。第二十一頁，共66頁。②臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、臨床路徑和藥物臨床應(yīng)用指南等應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)化文本要求應(yīng)具備權(quán)威性、嚴(yán)肅性

A制訂依據(jù)B制訂單位C批準(zhǔn)單位D執(zhí)行時(shí)間E紅頭文件下發(fā)第二十二頁，共66頁。

③診療計(jì)劃經(jīng)高級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)

指南、常規(guī)、路徑和診療計(jì)劃得到有效執(zhí)行

④規(guī)范使用和管理藥物：特別關(guān)注抗菌藥物、腸外營養(yǎng)、激素類、血液制劑、腫瘤化療藥物

⑤臨床路徑：有臨床路徑工作組織體系，實(shí)施了臨床路徑診療行為。有協(xié)調(diào)機(jī)制、監(jiān)管辦法和滿意度測評(píng)。

第二十三頁，共66頁。⑥二、三類技術(shù)報(bào)批新技術(shù)、新項(xiàng)目立項(xiàng)、論證、審批等。⑦高風(fēng)險(xiǎn)病人診療管理（高風(fēng)險(xiǎn)名錄、管理措施見《實(shí)務(wù)》P94）

手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理危急值確認(rèn)、報(bào)告、接獲與處理⑧多學(xué)科診療：腫瘤、疑難病癥等第二十四頁，共66頁。⑨

7個(gè)單病種過程質(zhì)量：重度乙型病毒性肝炎（住院）乙肝HBV孕婦母嬰阻斷肺葉切除術(shù)腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)關(guān)注：診療措施的順序時(shí)限問責(zé)要點(diǎn)主動(dòng)說明

內(nèi)審評(píng)價(jià)用表參考《實(shí)務(wù)》253-272第二十五頁，共66頁。⑩圍術(shù)期預(yù)防感染：12項(xiàng)手術(shù)（見《實(shí)務(wù)》P196-199）A手術(shù)預(yù)防性抗菌用藥選擇。B預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間、劑量C未按要求用藥應(yīng)在病歷中說明理由。D手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合

選擇適宜的手術(shù)野，如果不涉及手術(shù)區(qū)，毛發(fā)可以不去除;

如果要去除毛發(fā)，去除時(shí)間距手術(shù)時(shí)間越近越好

最好使用剪毛的去毛方式。

第二十六頁，共66頁。3.患者安全

①就診患者唯一標(biāo)識(shí)（編碼）②診療活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩個(gè)以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份

③使用“腕帶”。重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙患者等第二十七頁，共66頁。④住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估。醫(yī)院環(huán)境防止跌倒措施適宜有效。⑤科室不良事件主動(dòng)報(bào)告、分析、整改，同類事件重復(fù)發(fā)生概率⑥患者在就醫(yī)任何環(huán)節(jié)和場所發(fā)生病情突變或意外事件能得到及時(shí)、有效救治。第二十八頁，共66頁。4．手術(shù)管理①醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室下達(dá)質(zhì)量與安全指標(biāo)②手術(shù)分級(jí)管理（手術(shù)、醫(yī)師、審定三分級(jí)）③手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，④對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)有統(tǒng)一標(biāo)記（油性筆），實(shí)施者與患者共同核定。⑤手術(shù)三核查：麻前、術(shù)前、離室前核查第二十九頁，共66頁。⑥麻醉（特別關(guān)注麻醉蘇醒室）配備、管理。醫(yī)院與麻醉科及相關(guān)科室定期評(píng)價(jià)麻醉質(zhì)量關(guān)注新增項(xiàng)目：麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻第三十頁，共66頁。5.重癥救治

①重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)，醫(yī)、護(hù)配備、房屋面積、設(shè)備（及管理）。

②重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征（見《實(shí)務(wù)》91）③實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

④管道滑脫登記第三十一頁，共66頁。⑤呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)生、報(bào)告，預(yù)防與監(jiān)控

指標(biāo)、措施，并執(zhí)行到位⑥重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果及處理。手（醫(yī)、護(hù)、陪）、空氣、物表⑦多重耐藥菌感染控制醫(yī)護(hù)知曉前五位的醫(yī)院感染耐藥病原微生物名稱及控制措施第三十二頁，共66頁。6.門診服務(wù)：①預(yù)約診療②布局、診室設(shè)置、服務(wù)條件（候診、掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、開水）。傳染病、危急癥分診。③病人流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施，醫(yī)療資源調(diào)配方案④門診與輔助科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制第三十三頁，共66頁。⑤首診負(fù)責(zé)制⑥發(fā)現(xiàn)、處理危急病人的機(jī)制（門診前、侯診中、檢查過程、轉(zhuǎn)科入院辦手續(xù)中）⑦開展多學(xué)科綜合門診⑧信息系統(tǒng)故障應(yīng)對(duì)辦法第三十四頁，共66頁。7.急診服務(wù)①急診標(biāo)識(shí)、急診設(shè)置與布局符合指南要求②急診科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士符合資質(zhì)、經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格③儀器設(shè)備：9件+2件（床旁機(jī)）加一般器械+15類藥品

④醫(yī)師診療能力、醫(yī)師護(hù)士急救操作技術(shù)考核合格。

第三十五頁，共66頁。⑤急診患者病情分級(jí)（頻危、危重、急癥、非危急）、分診，有記錄，區(qū)分緩急處理⑥應(yīng)急救援服務(wù)

醫(yī)院設(shè)有應(yīng)急指揮系統(tǒng)，有突發(fā)傳染病應(yīng)急救治預(yù)案，并落實(shí)責(zé)任；設(shè)置獨(dú)立的急診篩查機(jī)構(gòu)；發(fā)熱、腸道、結(jié)核等門診有獨(dú)立的預(yù)檢分診區(qū)域，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。第三十六頁，共66頁。⑦危急重癥落實(shí)首診負(fù)責(zé)制對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒等重點(diǎn)病種應(yīng)有專病的急診服務(wù)規(guī)程。確?；颊攉@得連貫、及時(shí)、有效的救治。不允許出現(xiàn)“院內(nèi)耽擱”，不允許無陪護(hù)、無床車，任憑患者自己尋醫(yī)求救。第三十七頁，共66頁。⑧院、科兩級(jí)定期對(duì)符合住院指征的外傷性腦血腫外傷性胸、腹腔內(nèi)出血開放性骨關(guān)節(jié)損傷急性心肌梗死急性腦梗死腦出血等（至少7個(gè)）在“綠色通道”停留時(shí)間進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。第三十八頁，共66頁。8.護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)劃、目標(biāo)及方案的實(shí)施。“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式及心理護(hù)理實(shí)施。跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生、報(bào)告、處理及效果危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理人員具備的技術(shù)能力，尤其是危重患者護(hù)理搶救技能、生命支持設(shè)備操作、緊急處置能力等。第三十九頁，共66頁。三、職能管理和醫(yī)技支撐的臨床一線評(píng)價(jià)

第四十頁，共66頁。1.藥物管理:

醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的使用被抽查門急診處方、出院病歷的處方點(diǎn)評(píng)情況。

抗菌藥物臨床應(yīng)用和抗菌藥物分級(jí)的知曉與執(zhí)行

臨床藥師配備、參與用藥相關(guān)臨床工作藥物不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤按規(guī)定報(bào)告、處理第四十一頁，共66頁。醫(yī)院“麻、精、毒”藥、高滲透壓藥、化療藥、易混淆藥管理在臨床科室的落實(shí)。病房備用藥品的有效管理。實(shí)行專人、專賬嚴(yán)管數(shù)量、效期（“麻、精、毒”批號(hào)管理）落實(shí)領(lǐng)用、補(bǔ)充、報(bào)損、退換、結(jié)算的規(guī)范流程科室執(zhí)行用藥醫(yī)囑的護(hù)士經(jīng)藥劑專業(yè)培訓(xùn)特殊藥品保管、調(diào)劑符合規(guī)范第四十二頁，共66頁。2.醫(yī)技管理檢驗(yàn)、病理標(biāo)本采集、傳輸、交接、檢驗(yàn)回報(bào)規(guī)范，所有床旁檢測、檢查項(xiàng)目的質(zhì)控

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，經(jīng)審核。疑難病例分析報(bào)告、集體讀片，重點(diǎn)病例隨訪與

反饋。臨床實(shí)驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查與內(nèi)窺鏡(血藥濃度監(jiān)測等）“危急值”項(xiàng)目檢測質(zhì)控與準(zhǔn)確報(bào)告（《實(shí)務(wù)》76）第四十三頁，共66頁。3.臨床輸血臨床用血計(jì)劃，用血申請(qǐng)分級(jí)，科室和醫(yī)師用血評(píng)價(jià)及公示。采集血標(biāo)本的流程，領(lǐng)血與輸血核對(duì)和檢查，明確從發(fā)血到輸血結(jié)束最長時(shí)限輸血過程監(jiān)護(hù)，識(shí)別潛在的輸血反應(yīng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確處理第四十四頁，共66頁。4.院感控制手衛(wèi)生規(guī)范及手衛(wèi)生設(shè)備（包括危陪人員的手）千患者住院日醫(yī)院感染發(fā)病率（住院患者、醫(yī)務(wù)人員）目標(biāo)性監(jiān)測：重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)部位感染監(jiān)測、對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等部位感染規(guī)范實(shí)施預(yù)防控制措施。第四十五頁，共66頁。每千住院日某抗菌藥物的DDD頻數(shù)預(yù)防使用抗菌藥物構(gòu)成比門診處方抗菌藥物使用率多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)范

多重耐藥菌感染例數(shù)（ICU、呼吸科、新生兒室）、報(bào)告、監(jiān)測）多部門協(xié)調(diào)控制多重耐藥菌醫(yī)院感染措施

第四十六頁，共66頁。5.設(shè)備管理醫(yī)學(xué)設(shè)備臨床使用的安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理。關(guān)注應(yīng)急管理，裝備故障時(shí)的緊急替代

保障設(shè)備質(zhì)量，計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、防護(hù)安全、性能指標(biāo)合格。計(jì)量設(shè)備有計(jì)量檢測合格標(biāo)志

用于急救、生命支持設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)包括但不限于：吸氧設(shè)備、負(fù)壓吸引設(shè)備、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、除顫器、電動(dòng)洗胃機(jī)、主動(dòng)脈反博泵、體外循環(huán)機(jī)等第四十七頁，共66頁。

6.突發(fā)事件應(yīng)對(duì)社會(huì)公共事件緊急救援公共衛(wèi)生事件及時(shí)處理醫(yī)院突發(fā)事件積極應(yīng)對(duì)開展脆弱性分析，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)確定應(yīng)急預(yù)案對(duì)照醫(yī)院制度，制訂應(yīng)對(duì)方案或處置流程

患者意外情況：患者病情突變或患者猝死患者有自殺傾向或自殺患者墜床、摔倒患者外出或不歸患者輸血或輸液反應(yīng)患者發(fā)生靜脈空氣栓塞輸液中出現(xiàn)肺水腫患者發(fā)生化療藥外滲患者發(fā)生誤吸患者發(fā)生躁動(dòng)患者發(fā)生精神癥狀住院患者消化道大出血病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者……等

第四十八頁，共66頁。病房意外事件：突然停水、泛水突然停電失竊遭遇暴徒火災(zāi)地震化學(xué)藥劑泄漏有毒氣體泄漏等醫(yī)院、部門、科室職責(zé)不同，預(yù)案上下銜接；科室、班組、個(gè)人要求有異，處事各有流程；節(jié)假日及夜間有應(yīng)急資源保證（人員、物資、通訊工具等。編制應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工遵照?qǐng)?zhí)行組織應(yīng)急模擬演練，持續(xù)改進(jìn)流程第四十九頁，共66頁。7.后勤與保安建筑布局符合患者就診流程和院感管理需要水、電、氣、物資供應(yīng)保障醫(yī)療廢物和污水處理消防安全管理醫(yī)院環(huán)境整潔、寧靜、無煙，面積能滿足診療衛(wèi)生洗浴設(shè)施清潔、防滑，配備應(yīng)急呼叫。有適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。第五十頁，共66頁。醫(yī)院危險(xiǎn)品管理：包括：放射性物品；化學(xué)性物品、易爆炸性物品；壓縮氣體、液化氣體和溶解氣體；易燃液體；易燃固體；自燃物品；遇濕易燃物品；氧化劑和有機(jī)過氧化物；毒害物品；腐蝕物品等。第五十一頁，共66頁。危險(xiǎn)品安全管理規(guī)定：1.庫房值守、安全巡查、定期盤庫，并做好相應(yīng)記錄。2.全院危險(xiǎn)品實(shí)行專人、專柜、專賬、“雙人雙鎖”集中存放管理。統(tǒng)一安裝視頻監(jiān)控。實(shí)驗(yàn)室不得存放。3.各使用單位領(lǐng)取使用前，須填寫使用申請(qǐng)表，嚴(yán)格限定數(shù)量，并需兩人領(lǐng)取。4.各相關(guān)科室、實(shí)驗(yàn)室要有副主任以上人員負(fù)責(zé)、要設(shè)安全員專人管理危險(xiǎn)品。5.發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)品丟失、被盜時(shí)，應(yīng)立即采取有效措施，并及時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告。第五十二頁，共66頁。

四、周密安排，全院全員緊張有序協(xié)調(diào)創(chuàng)建迎評(píng)第五十三頁，共66頁。評(píng)審不是搞運(yùn)動(dòng)創(chuàng)建，不能靠打突擊改進(jìn)，有起點(diǎn)，沒終點(diǎn)，須與日俱進(jìn)每一項(xiàng)整改都得“成效鞏固”，并“持續(xù)改進(jìn)”第五十四頁，共66頁。1.修訂醫(yī)院制度、職責(zé)等管理規(guī)范

依據(jù)：A.2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》

B.2008年以后衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的規(guī)范性文件

C.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則的內(nèi)容

將評(píng)審細(xì)則與管理規(guī)范的條款分解到職能科室和業(yè)務(wù)科室；重復(fù)、交叉條款指定牽頭科室；并明確執(zhí)行責(zé)任人；明確考核時(shí)限和獎(jiǎng)罰措施；第五十五頁，共66頁。以評(píng)審細(xì)則及修訂后的管理規(guī)范為評(píng)審整改工作的依據(jù)。建議：先按“C”標(biāo)準(zhǔn)逐條改造、打造，在“C”標(biāo)準(zhǔn)滿足基礎(chǔ)上，PDCA，持續(xù)改進(jìn)，部分提升到“B”標(biāo)準(zhǔn)、“A”標(biāo)準(zhǔn)注意處理好管理規(guī)范與規(guī)范管理的關(guān)系：

要“循證”，做事有依據(jù)要“尋證”，事過留痕跡第五十六頁，共66頁。2.用“標(biāo)準(zhǔn)”統(tǒng)一全院“信、知、行”

通讀、精讀、反復(fù)讀《細(xì)則》，《評(píng)審細(xì)則》

不僅適用于這次評(píng)審，也是今后醫(yī)院管理指

南。職能管理者受用長久。各部門、各科室至少應(yīng)有一人“精通”細(xì)則“真知才有灼見”“以其昏昏使人昭昭”，是行不通的第五十七頁，共66頁?！爸判小比撸骸爸辈趴赡堋靶拧保爸倍帧靶拧辈趴赡堋靶小?，“行”又強(qiáng)化“知”。

改變個(gè)人行為不易，改變組織、群體行為更難。

醫(yī)院診療服務(wù)屬于組織、群體行為，

這就預(yù)示著迎評(píng)創(chuàng)建需要艱辛的努力。第五十八頁，共66頁。3.完善臨床過程質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)形式（每項(xiàng)工作必須做到）：

A．建立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP文件）

制定工作計(jì)劃及月程表、周程表B．培訓(xùn)SOP文件（足夠培訓(xùn)）C．貫徹、執(zhí)行SOP文件（同步、原始記錄）D．檢查、督促、考核（自管與監(jiān)管）E．持續(xù)改進(jìn)、完善提高（同比與環(huán)比）第五十九頁，共66頁。4.學(xué)會(huì)使用現(xiàn)代管理方法和工具醫(yī)院至少開展災(zāi)害脆弱性分析。職能科室至少開展根因分析、失效模型與影響因素分析。業(yè)務(wù)科室至少開展根因分析、品管圈活動(dòng)。醫(yī)院提供若干PDCA持續(xù)改進(jìn)案例分享。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各級(jí)管理人員每年至少接受管理培訓(xùn)12小時(shí)，至少能運(yùn)用一種現(xiàn)代管理方法。第六十頁，共66頁。5.完善醫(yī)療文書和管理臺(tái)賬應(yīng)將評(píng)審細(xì)則作為常規(guī)工作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施常態(tài)管理日常病歷核查：一查病歷規(guī)范二查病歷內(nèi)涵

三查評(píng)審實(shí)證（見《實(shí)務(wù)》296-305）堅(jiān)持做好：各項(xiàng)工作記錄（18種）切實(shí)做到：處