腦出血診斷與治療第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日定義

非外傷性的原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血。約占全部腦卒中的20％～30％。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日【病因與發(fā)病機制】

1.最常見的原因是高血壓腦內(nèi)細小動脈硬化；

2.少見的原因有（1）先天性腦血管畸形、動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)等：（2）血液?。ㄔ僬?、白血病、血友病、血小板減少性紫癜）；（3）藥物作用：抗凝、溶栓或抗血小板治療；（4）感染：血管炎等；

3.少數(shù)原因不明。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日【病因與發(fā)病機制】發(fā)病機制：

目前認為與高血壓可以使腦內(nèi)小動脈硬化、玻璃樣變，形成的微動脈瘤破裂有關。絕大多數(shù)微小動脈瘤位于大動脈的第一分支上，呈囊性或梭形，好發(fā)于大腦半球深部，當血壓驟升時易引起動脈破裂造成腦出血。其中豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流的沖擊易發(fā)生動脈瘤，是腦出血的最好發(fā)部位。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日【病理】出血部位

腦出血的70％位于大腦半球，主要在內(nèi)囊區(qū)和基底節(jié)的殼核內(nèi)（大腦中動脈深穿支-豆紋動脈破裂），其次是腦葉下白質(zhì)出血，其余在腦干和小腦。

第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日【病理】出血類型出血局限于丘腦和內(nèi)囊者稱為丘腦型（內(nèi)側(cè)型）；

出血局限于殼核、外囊和帶狀核稱為殼核型（外側(cè)型）；

出血范圍大，延及內(nèi)囊、外囊、丘腦稱為內(nèi)囊出血或混合型。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日【病理】出血在局部形成血腫，周圍腦組織受壓，急性期常引起腦水腫及腦疝，或壓迫腦干繼發(fā)腦干出血、壞死而危及生命。血液可破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔形成血性腦脊液。急性期過后，壞死的腦組織被吸收，在局部形成膠質(zhì)瘢痕或囊腔。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】

年齡：50～70歲。性別：男性多見。氣候：冬春季氣候變化劇烈時。發(fā)病條件：多數(shù)病人在活動、用力、情緒激動發(fā)病。少數(shù)人靜態(tài)發(fā)病。發(fā)病特點：突然發(fā)病。多數(shù)無前驅(qū)癥狀，少數(shù)人可有頭痛、頭暈、肢體麻木、口齒不清等。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】癥狀體征：發(fā)病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰，多表現(xiàn)突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱失語、意識障礙、大小便失禁等。

血壓多增高。因出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】（一）基底核區(qū)出血為腦出血的70％。出血較多者可侵及內(nèi)囊，出現(xiàn)一些共同癥狀，表現(xiàn)為三偏征：病灶對側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺障礙、同向偏盲；出血在左半球者常有不同類型的失語；第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】出血量大(30ml)或出血靠近丘腦者常有嚴重意識障礙，鼾聲明顯，嘔吐頻繁，可有胃的應激性潰瘍發(fā)生；兩眼可向病灶側(cè)凝視或固定于中央位。若雙側(cè)瞳孔不等大，提示發(fā)生了小腦幕疝。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】（二）橋腦出血占腦出血的10％左右。出血量少時，病人意識可清楚，出現(xiàn)橋腦一側(cè)受損體征，交叉性癱瘓，即出血側(cè)面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓；交叉性感覺障礙，即病灶側(cè)面部感覺障礙和對側(cè)肢體感覺障礙，雙眼向患側(cè)凝視。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】出血量大時（大于5ml），病情嚴重，昏迷出現(xiàn)早而重，四肢癱瘓，少數(shù)可出現(xiàn)去大腦強直，雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣，中樞性高熱，同時呼吸不規(guī)則，多于24～48小時死亡。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】（三）小腦出血占腦出血的10％左右。發(fā)病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，病灶側(cè)共濟失調(diào)，可見眼球震顫出血量15ml即為大出血。病情如繼續(xù)加劇，顱內(nèi)壓明顯增高，昏迷加深，極易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】（四）腦葉出血即皮質(zhì)下白質(zhì)出血。出血量小癥狀輕，酷似腦梗死。出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者，腦膜刺激征明顯，易誤診為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。大量出血除出現(xiàn)相應腦葉功能受損征象外，還可出現(xiàn)意識障礙。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】（五）腦室內(nèi)出血內(nèi)實質(zhì)內(nèi)出血破入腦室內(nèi)，稱繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血占腦出血的3％～5％。

第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】出血量小者，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，預后良好；出血量大者，癥狀嚴重，頭痛、惡心、嘔吐、深昏迷，四肢遲緩性癱瘓，腦膜刺激征陽性。生命體征不穩(wěn)定，多迅速死亡。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日【輔助檢查】1.頭顱CT：首選檢查項目，發(fā)病后CT即可見高密度陰影，可與梗死鑒別，還能確定出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。2.頭顱MRI：對腦干的出血優(yōu)于CT，病程4～5周后，MRI仍可辨別陳舊性腦出血和腦梗死。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日【輔助檢查】3.腦血管造影：可顯示腦血管畸形、腦動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)，等，對手術有很大意義。4.腰穿CSF檢查：因顱內(nèi)壓高，有誘發(fā)腦疝的危險，慎作。5.其它常規(guī)檢查和生化檢查有助于對患者全身情況的了解和鑒別診斷。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日【診斷和鑒別診斷】診斷根據(jù)年齡、發(fā)病情況、過去史、癥狀體征比較容易考慮到此病的診斷，頭顱CT的高密度陰影是診斷的可靠依據(jù)。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日【診斷和鑒別診斷】鑒別診斷：

1.與其它急性腦血管病進行鑒別，主要與腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。頭顱CT有重要的鑒別作用。

2.突然發(fā)病、迅速昏迷而體征不明顯的應與糖尿病、肝昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷進行鑒別。

3.有外傷時，應與外傷后的硬膜下出血相鑒別。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】（一）急性期治療治療原則：防止繼續(xù)出血；積極抗腦水腫；調(diào)整血壓；防治并發(fā)癥。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】

1.一般治療（1）就地搶救，避免長途搬運，病情穩(wěn)定后，再進行必要的轉(zhuǎn)診。（2）絕對臥床、取頭高腳低位；保持呼吸道通暢，有意識障礙時，應側(cè)臥，及時吸痰，必要時行氣管切開/插管，間歇給氧；第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】（3）密切觀察生命體征；維持水、電平衡；不能進食者予以鼻飼，保證營養(yǎng)供應；（4）加強護理和對癥治療：控熱、導尿、翻身、抗感染。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】

2.控制腦水腫：（1）20％甘露醇125～250ml，6～8小時一次，快速靜滴，連用7～10天，病情嚴重者可以延長，同時注意水、電平衡和腎功能情況；

第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】

2.控制腦水腫：（2）利尿劑：速尿與甘露醇合用，可增強脫水效果，每次40mg，每日2～4次，靜脈滴注；（3）10％血清白蛋白50～100ml，每日一次，靜脈滴注，對低蛋白血癥病人更適用，可提高血漿膠體滲透壓，作用持久。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】（4）甘油果糖脫水效果更佳成人一般每次250~500毫升，一日1~2次，每500毫升需靜脈滴注2~3小時；兒童為5~10毫升/千克體重/日，每500毫升靜滴3~4小時，可視病情使用1~2周。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】甘油果糖的作用優(yōu)勢：甘油可在腦部形成顯著的滲透壓梯度，從而選擇性的消除腦組織中的水分；增加腦血流，降低血液粘滯性，在消除腦水腫同時增加缺血部位的供血和供氧量；增加腦組織有氧代謝，保護腦組織；穩(wěn)定、持久降低顱內(nèi)壓，反跳現(xiàn)象少；第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】

主要由組織代謝，8~12小時完成，屬非滲透性利尿，不易引起水電解質(zhì)紊亂，腎臟負擔小，適用于有腎功能損害的患者；對血容量影響少，血壓變化小，不增加心臟負擔，適用于合并循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者；果糖通過1-磷酸果糖激酶代謝，對人體糖代謝影響不大，不增加血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更適用于顱內(nèi)壓升高合并糖尿病者。

第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】但甘油果糖禁用于遺傳性果糖不耐受患者、本品任一成分過敏者以及高鈉血癥（因甘油果糖注射液含有氯化鈉）、無尿和嚴重脫水者。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】3.調(diào)控血壓（1）收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～140mmHg時，可口服卡托普利、美托洛爾等降壓藥；收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。（2）急性期血壓急驟下降提示病情危重，應及時選用升壓藥（如多巴胺）以維持有效的腦灌注所需的血壓水平，防止腦損害的進一步加重。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】

3.調(diào)控血壓（3）急性期過后，腦水腫消退時，血壓仍高者可系統(tǒng)應用降壓藥，使血壓控制在較理想的水平。第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日【治療】4.止血劑和凝血劑：凝血障礙性疾病所致腦出血時應用。5.手術治療：早期進行效果明顯，發(fā)病后6～24小時內(nèi)進行，或治