醫(yī)療糾紛防范第一頁，共100頁。

醫(yī)療糾紛

醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中對醫(yī)療服務(wù)及與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的環(huán)節(jié)產(chǎn)生的不同看法，并由此引發(fā)患方的主張的爭議事件。第二頁，共100頁。醫(yī)療事故定義與分級醫(yī)療事故定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第三頁，共100頁。醫(yī)療事故分級：一級醫(yī)療事故損害：造成患者死亡的；二級醫(yī)療事故損害：造成患者殘疾的；

三級醫(yī)療事故損害：造成患者一過性損害的。第四頁，共100頁。

醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故與醫(yī)療損害關(guān)系投訴醫(yī)療糾紛情況反映其他有過錯糾紛無過錯糾紛內(nèi)部處理行政處理民事處理刑事處理第五頁，共100頁。醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因中共中央政治局常委、國務(wù)院總理溫家寶今天下午與廣大網(wǎng)友在線交流時表示，我國總體醫(yī)患關(guān)系是好的，矛盾根本在于制度問題。2010-2-27醫(yī)療糾紛溯源——引發(fā)醫(yī)療糾紛的根本原因是什么？體制缺陷是根本原因第六頁，共100頁。第七頁，共100頁。醫(yī)鬧/患方非理性維權(quán)形式從參與醫(yī)鬧的人員來看患者及其家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏患者糾集親朋好友到醫(yī)療機(jī)構(gòu)鬧事職業(yè)醫(yī)鬧者代表患方到醫(yī)院來鬧事從患方采取醫(yī)鬧的方式來看在醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏有關(guān)人員暴力干涉、騷擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)停尸鬧事第八頁，共100頁。當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)普遍性不分地域不分醫(yī)院級別不分醫(yī)務(wù)人員級別長期性醫(yī)療糾紛將長期存在第九頁，共100頁。當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)嚴(yán)峻性各種“維權(quán)”手段齊上陣沒有做不到，只有想不到第十頁，共100頁。“醫(yī)鬧”入刑及意義修改后的《刑法》第290條聚眾擾亂社會秩序，情節(jié)嚴(yán)重，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進(jìn)行，造成嚴(yán)重?fù)p失的，對首要分子，處三年以上七年以下有期徒刑；對其他積極參加的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利。第十一頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)策略重塑醫(yī)療糾紛處理的理念樹立打醫(yī)療糾紛持久戰(zhàn)的理念符合國家的要求《醫(yī)院投訴管理辦法》2009-11-26《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》2012-4-30第十二頁，共100頁。醫(yī)療糾紛持久戰(zhàn)具體要求更新醫(yī)療糾紛處理基本觀念危機(jī)管理日?；I(yè)化的醫(yī)療糾紛處理隊伍處理醫(yī)療糾紛是一種專業(yè)性活動構(gòu)建醫(yī)患溝通渠道建立醫(yī)療服務(wù)投訴機(jī)制建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制第十三頁，共100頁。醫(yī)療糾紛防范策略加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育加強(qiáng)醫(yī)患溝通增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險告知的意識規(guī)范病歷書寫第十四頁，共100頁。醫(yī)德的概念與特性何謂醫(yī)德醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。醫(yī)德的根本宗旨是：貫徹“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念。第十五頁，共100頁。醫(yī)德的概念與特性醫(yī)德的特性具有全人類性醫(yī)學(xué)無階級性、醫(yī)術(shù)無國界，是為全人類健康服務(wù)人道性即一視同仁，是醫(yī)德的永恒的主題自主性醫(yī)學(xué)絕不能利用醫(yī)學(xué)作為殘害人類或作為政治黨派斗爭的工具。第十六頁，共100頁。醫(yī)德教育的意義及重要性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事關(guān)民生問題。重要性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事關(guān)黨和政府在人民群眾中的形象。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事關(guān)醫(yī)務(wù)人員個人的職業(yè)前途。第十七頁，共100頁。

我國醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀現(xiàn)狀BECDA價值觀扭曲醫(yī)德教育缺位分配機(jī)制不健全醫(yī)患關(guān)系緊張政府投入不足第十八頁，共100頁。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的具體體現(xiàn)醫(yī)德規(guī)范行業(yè)紀(jì)律醫(yī)德醫(yī)風(fēng)第十九頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范

衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局2012年6月26日發(fā)布并實(shí)施10章60條第二十頁，共100頁。主要內(nèi)容章序章名條文數(shù)1總則32醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范83管理人員行為規(guī)范84醫(yī)師行為規(guī)范85護(hù)士行為規(guī)范56藥學(xué)技術(shù)人員行為規(guī)范67醫(yī)技人員行為規(guī)范58其他人員行為規(guī)范79實(shí)施與監(jiān)督610附則4第二十一頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范

以人為本，踐行宗旨第4條以人為本，踐行宗旨。堅持救死扶傷、防病治病的宗旨，發(fā)揚(yáng)大醫(yī)精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務(wù)。遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)第5條遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)。自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)章和紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)制度規(guī)定。

第二十二頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范尊重患者，關(guān)愛生命第六條尊重患者，關(guān)愛生命。遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)療秘密和健康隱私，維護(hù)患者合法權(quán)益;尊重患者被救治的權(quán)利，不因種族、宗教、地域、貧富、地位、殘疾、疾病等歧視患者。優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧第七條優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧。言語文明，舉止端莊，認(rèn)真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，積極帶頭控?zé)?，自覺維護(hù)行業(yè)形象。第二十三頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范廉潔自律，恪守醫(yī)德第八條廉潔自律，恪守醫(yī)德。弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)格自律，不索取和非法收受患者財物，不利用執(zhí)業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益;不收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費(fèi)用的營業(yè)性娛樂活動;不騙取、套取基本醫(yī)療保障資金或?yàn)樗蓑_取、套取提供便利;不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不倒賣號源。

第二十四頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，精益求精第九條嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，精益求精。熱愛學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)，努力提高專業(yè)素養(yǎng)，誠實(shí)守信，抵制學(xué)術(shù)不端行為。愛崗敬業(yè)，團(tuán)結(jié)協(xié)作第十條愛崗敬業(yè)，團(tuán)結(jié)協(xié)作。忠誠職業(yè)，盡職盡責(zé)，正確處理同行同事間關(guān)系，互相尊重，互相配合，和諧共事。第二十五頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范樂于奉獻(xiàn)，熱心公益第十一條樂于奉獻(xiàn)，熱心公益。積極參加上級安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)、援外等活動，主動開展公眾健康教育。第二十六頁，共100頁。醫(yī)師行為規(guī)范

保證醫(yī)療質(zhì)量行為規(guī)范第20條遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，不斷更新醫(yī)學(xué)理念和知識，保證醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的科學(xué)性、合理性。遵守醫(yī)療技術(shù)行為規(guī)范第21條規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，使用適宜診療技術(shù)和藥物，因病施治，合理醫(yī)療，不隱瞞、誤導(dǎo)或夸大病情，不過度醫(yī)療。第二十七頁，共100頁。醫(yī)師行為規(guī)范

醫(yī)療報告行為規(guī)范第24條依法履行醫(yī)療質(zhì)量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應(yīng)、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責(zé)。積極救治行為規(guī)范第25條認(rèn)真履行醫(yī)師職責(zé)，積極救治，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)，增強(qiáng)責(zé)任安全意識，努力防范和控制醫(yī)療責(zé)任差錯事件。第二十八頁，共100頁。醫(yī)師行為規(guī)范

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入行為規(guī)范第26條嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范和單位內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級權(quán)限，不違規(guī)臨床應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)。知情同意行為規(guī)范第27條嚴(yán)格遵守藥物和醫(yī)療技術(shù)臨床試驗(yàn)有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)充分保障患者本人或其家屬的知情同意權(quán)。第二十九頁，共100頁。衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”三好一滿意服務(wù)好質(zhì)量好醫(yī)德好群眾滿意第三十頁，共100頁。衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”醫(yī)德好廉潔意識和行業(yè)形象問題1234重點(diǎn)解決的問題服務(wù)意識和方便群眾問題質(zhì)量意識和確保安全問題宗旨意識和群眾觀念問題質(zhì)量好服務(wù)好群眾滿意第三十一頁，共100頁。加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時間改變行為模式，增強(qiáng)溝通效果有效溝通的基礎(chǔ)是溝通雙方認(rèn)同感的建立第三十二頁，共100頁。醫(yī)療糾紛預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療糾紛預(yù)警部門醫(yī)療糾紛投訴處理部門定期評價本院發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險科室對本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛風(fēng)險的評價定期評價本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險醫(yī)務(wù)人員對具體患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的評價簡易評估第三十三頁，共100頁。高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標(biāo)（22）患者系獨(dú)生子女患者屬于低收入階層患者有心理精神問題患者不是當(dāng)?shù)厝嘶颊邔儆谔厥馍矸菡呋颊吲c其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生過醫(yī)療糾紛患者為社會問題人群：下崗、吸毒、勞教經(jīng)歷第三十四頁，共100頁。第三十五頁，共100頁。高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標(biāo)醫(yī)療過程中有不滿情緒患方對治療的期望值過高手術(shù)等治療效果不佳患者發(fā)生了院內(nèi)感染或者有院內(nèi)感染可能對交代病情中表示出不能理解患者沒有醫(yī)保存在住院預(yù)交金不足第三十六頁，共100頁。高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標(biāo)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者需要使用貴重自費(fèi)藥品或耗材患者選醫(yī)師、護(hù)士診療熟人介紹來院就診(十堰案例）患者屬于長期慢性病患者患者死亡有家庭內(nèi)部矛盾或者家庭關(guān)系不和睦有其他糾紛涉及責(zé)任推諉第三十七頁，共100頁。劉宇總結(jié)關(guān)于醫(yī)療暴力防范4招第一招跑為上第二招喊相助第三招操板凳第四招裹白衣第三十八頁，共100頁。醫(yī)療風(fēng)險告知存在問題醫(yī)方的問題將醫(yī)療告知文書范本代替醫(yī)療告知行為為了讓患方同意醫(yī)療建議而弱化醫(yī)療風(fēng)險如何解決主刀醫(yī)師因工作忙而無暇履行告知行為的問題患方的問題沒有風(fēng)險意識將醫(yī)療風(fēng)險與日常生活事例類比第三十九頁，共100頁。增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險告知的意識第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第四十頁，共100頁。增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險告知的意識第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！睹袷掳讣赣梢?guī)定》（2011年版）侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛第四十一頁，共100頁。醫(yī)療告知中需要強(qiáng)調(diào)的問題醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者醫(yī)療告知對象患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷緊急情況第四十二頁，共100頁。精神病患者手術(shù)新規(guī)定《精神衛(wèi)生法》第43條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對精神障礙患者實(shí)施下列治療措施，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會批準(zhǔn)：（一）導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)；（二）與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。實(shí)施前款第一項(xiàng)治療措施，因情況緊急查找不到監(jiān)護(hù)人的，應(yīng)當(dāng)取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和倫理委員會批準(zhǔn)。禁止對精神障礙患者實(shí)施與治療其精神障礙無關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。第四十三頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議審議通過，自2012年8月1日起施行6章41條第21條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。第四十四頁，共100頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第27條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件： （一）危及患者生命，急需輸血； （二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療； （三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力； （四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后10日內(nèi)將情況報告縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門。第四十五頁，共100頁?；颊呷朐涸u估患者病情權(quán)衡救治措施生命垂危，須立即救治病情重，可治有時間告知病情危救治效果難料立即實(shí)施具體措施患方同意患方不表態(tài)患方反對機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字剝奪患方?jīng)Q定權(quán)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意告知后以患方意見為準(zhǔn)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意患及家屬均同意不實(shí)施無告知時間有告知時間開始機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字第四十六頁，共100頁。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)—病歷醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。第四十七頁，共100頁。病歷規(guī)范書寫與妥善保管的重要性病歷書寫質(zhì)量管理及病歷的法律性質(zhì)與重要作用分析醫(yī)院人員應(yīng)提高對待病歷的法律意識醫(yī)療文書規(guī)范記錄與書寫的要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》第四十八頁，共100頁。醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任第四十九頁，共100頁。執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求第五十頁，共100頁。七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計算機(jī)打印病歷的要求。第五十一頁，共100頁。保證病歷的真實(shí)性病歷書寫的真實(shí)性案例：1，回民案例：賠償11萬（協(xié)和醫(yī)院）

2，死胎生產(chǎn)寫成“孩子”

3，3點(diǎn)鐘跳樓，5點(diǎn)鐘護(hù)理記錄還有心跳第五十二頁，共100頁。保證病歷的真實(shí)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷第五十三頁，共100頁。如何保證打印病歷的真實(shí)性及時書寫及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄第五十四頁，共100頁。病歷文書種類和內(nèi)容要完整病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如：病程中提到某具體輔助檢查，應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單第五十五頁，共100頁。病歷文書種類和內(nèi)容要完整患方搶奪病歷怎么辦？

1，首先保護(hù)好，放在病歷柜里上鎖。2，患方搶奪病歷：

一是錄像；二是報警。第五十六頁，共100頁。侵權(quán)法第五十七頁，共100頁。侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療執(zhí)業(yè)關(guān)聯(lián)性要點(diǎn)

什么情況下賠償什么情況下不賠償如果必須賠償，賠償什么項(xiàng)目如何處理才能保證賠得合理第五十八頁，共100頁。什么情況下賠償？醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成法律依據(jù)第6條行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第54條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件（4要件）侵害行為、損害后果、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯四個要件同時具備，缺一不可第五十九頁，共100頁。侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的4個要件侵害行為損害后果因果關(guān)系過錯損害后果因果關(guān)系過錯第六十頁，共100頁。醫(yī)療過錯認(rèn)定的具體要求從醫(yī)療過程認(rèn)定，而不是從醫(yī)療結(jié)果來認(rèn)定從醫(yī)療過程來認(rèn)定，包括5個環(huán)節(jié)該做的問診是否詢問該做的檢查是否實(shí)施該做的會診實(shí)施落實(shí)該做的治療是否到位該做的轉(zhuǎn)診是否告知并實(shí)施第六十一頁，共100頁。什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-30條）第26條被侵權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。共同過錯減輕責(zé)任如患者隱瞞病史等。第27條損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。受害人故意無責(zé)任患者自殺的案例?第六十二頁，共100頁。什么情況下不賠償？第28條損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第三人侵害第三人責(zé)任（如：車禍）第29條因不可抗力造成他人損害的，不承擔(dān)責(zé)任。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。不可抗力（難以預(yù)測，難以預(yù)防，難以避免）無責(zé)任地震，海嘯120出勤途中被堵困在途中導(dǎo)致產(chǎn)婦不治身亡的案例第六十三頁，共100頁。什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-30條）第30條因正當(dāng)防衛(wèi)造成損害的，不承擔(dān)責(zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)無責(zé)任正當(dāng)防衛(wèi)超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，正當(dāng)防衛(wèi)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。第六十四頁，共100頁。什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第七章（60條）第60條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。第六十五頁，共100頁。限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療《侵權(quán)責(zé)任法》第60條《條例》第33條在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的無過錯輸血感染造成不良后果的因不可抗力造成不良后果的

第六十六頁，共100頁。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療舉證責(zé)任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎(chǔ)性的證據(jù)《患者住院須知》，告知書。（記錄？簽字？）符合診療規(guī)范的診療診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成文的行業(yè)認(rèn)可的規(guī)范強(qiáng)化醫(yī)方告知義務(wù)醫(yī)護(hù)人員勤記錄但醫(yī)方也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第六十七頁，共100頁。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用患方不配合舉例：患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥第六十八頁，共100頁。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用患方不配合舉例：患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物患方未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，私自外出患方不配合，不設(shè)立陪護(hù)人員，造成患者摔傷、墜床、自殺第六十九頁，共100頁。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)免責(zé)的條件緊急情況已盡合理診療義務(wù)緊急情況例舉急診急救術(shù)中大出血第七十頁，共100頁。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療當(dāng)時的醫(yī)療水平：當(dāng)時，當(dāng)?shù)?，同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同類醫(yī)務(wù)人員難以診療：不能確診，不能治愈例舉患者病情異常患者體質(zhì)特殊現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平的局限性第七十一頁，共100頁。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用例舉（續(xù)）已經(jīng)盡到診療義務(wù)的誤診誤治無過錯輸血不可抗力（不能預(yù)見，不能防范，不能避免）第七十二頁，共100頁?；挤骄芙^在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字（時間到秒），錄音，第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效？《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。第七十三頁，共100頁。賠償哪些項(xiàng)目賠償項(xiàng)目的法律依據(jù)第16條

侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。第22條

侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。第七十四頁，共100頁。賠償項(xiàng)目分類具體賠償項(xiàng)目分為三大類實(shí)際損失：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。殘疾費(fèi)用：殘疾生活輔助具費(fèi)、殘疾賠償金和精神損失費(fèi)死亡費(fèi)用：喪葬費(fèi)、死亡賠償金和精神損失費(fèi)第七十五頁，共100頁。形形色色的誤診誤治糾紛

何為誤診？做出的診斷與最后確證診斷不一致診斷正確與否具有相對性誤診責(zé)任認(rèn)定誤診只是一種客觀狀態(tài)，是一種結(jié)果，并不表明醫(yī)師就有過錯，有責(zé)任是否有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)看診斷者在診斷過程中是否盡到其應(yīng)盡的義務(wù)第七十六頁，共100頁。誤診糾紛防范實(shí)質(zhì)性的要求提高診療技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心問診到位，檢查仔細(xì)有病歷記載，并能夠反映當(dāng)時的就診情況門診患者的診斷，要留有余地醫(yī)囑一定要有隨診要求第七十七頁，共100頁。醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)有沒有相應(yīng)的診療科目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)師的資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證醫(yī)師外出會診：《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》第七十八頁，共100頁。醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題法律風(fēng)險違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫(yī)第七十九頁，共100頁。醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格糾紛案例2006年初，時年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體Ⅰ度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。1月31日凌晨死亡。第八十頁，共100頁。診斷證明引發(fā)的糾紛診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護(hù)理、是否需要全休及全休的時間、應(yīng)注意的事項(xiàng)等要素應(yīng)實(shí)事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛。患方經(jīng)常要求寫因果關(guān)系、造成殘廢、需專人陪護(hù)、無法從事原工作等第八十一頁，共100頁。開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細(xì)、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。第八十二頁，共100頁。并發(fā)癥容易引起糾紛的并發(fā)癥（以骨科為例）麻醉意外深靜脈血栓骨折不愈合術(shù)后感染骨筋膜室綜合征并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任《侵》第60條第三項(xiàng)：限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療的，強(qiáng)調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任。第八十三頁，共100頁。并發(fā)癥骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛腓骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機(jī)會，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。

鑒定結(jié)果：作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失，二級醫(yī)療事故。第八十四頁，共100頁。并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定鑒定認(rèn)定的依據(jù)病歷+當(dāng)事人陳述該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？術(shù)前是否預(yù)計到該并發(fā)癥術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時救治救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī)第八十五頁，共100頁。手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛。第八十六頁，共100頁。手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（2）手術(shù)同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生：手術(shù)切下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種:(1)較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置；(2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。對于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第＿種處置方式。如患方對于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。第八十七頁，共100頁?；颊唠[私權(quán)及維護(hù)患者隱私權(quán)的概念：是指患者擁有保護(hù)自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私,不受任何形式的外來侵犯的權(quán)利患者隱私權(quán)的范圍身體相關(guān)的隱私生活相關(guān)的隱私第八十八頁，共100頁。患者隱私權(quán)的保護(hù)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任（《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》）《侵》第62條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第八十九頁，共100頁?；颊唠[私權(quán)的保護(hù)《刑法修正案（七）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪

”國家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。第九十頁，共100頁。患者死亡病例的處理這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險比較高糾紛防范策略及時書寫相應(yīng)的病歷告知及實(shí)施病歷封存告知患者家屬尸體解剖事項(xiàng)第九十一頁，共100頁。尸體解剖重要性的告知與記錄（1）

尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷κw解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡