膀胱癌（bladdercancer）教學(xué)目標(biāo)了解膀胱癌的病因熟悉膀胱癌的身心狀況和診斷檢查熟悉膀胱癌的護(hù)理診斷和護(hù)理措施現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱的位置是在小腹下方，恥骨的上方。它的功能是貯存來自兩側(cè)腎臟的尿液，另一功能就是排解尿液。膀胱的主要構(gòu)造為肌肉，而其內(nèi)部接觸尿液的表面則覆有一層能防水的移形上皮細(xì)胞組織，而膀胱癌則大多源自於這一層移形性上皮細(xì)胞。現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱癌carcinomaofbladder病因膀胱癌（carcinomaofbladder）是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤。高發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病比例約為4：1。引起膀胱癌的危險因素較多，主要為：①吸煙；②接觸有害物質(zhì)，如染料、橡膠、塑料、油漆等；③膀胱慢性感染與異物，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等。食物的長期刺激:亞硝酸鹽類現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期六病理膀胱癌絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤，主要為移行細(xì)胞乳頭狀癌，少數(shù)為鱗癌和腺癌；非上皮腫瘤（多為肉瘤）極少見，好發(fā)于兒童。腫瘤的擴(kuò)散以向膀胱壁內(nèi)浸潤為主，以至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)群，癌腫浸潤至深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)均有癌細(xì)胞。血行轉(zhuǎn)移多見于晚期，主要轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚等處?，F(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱癌的種類現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期六Jewett-Marshall分期O期:限于粘膜；A期:粘膜下層，但未及肌層。B1期:淺肌層。B2期:深肌層，但未侵及肌層外。C期:全肌層及膀胱周圍脂肪組織。D1期:膀胱周圍及盆內(nèi)器官，局部腹主A以下淋巴轉(zhuǎn)移。D2期:腹主A周圍LN、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期六TNM分期膀胱癌浸潤深度是腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)。Tis原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1限于固有層T2浸潤淺肌層T3浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)（1）血尿：是最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿，有時尿內(nèi)混有“爛肉”樣壞死組織。（2）尿頻、尿急、尿痛：為膀胱癌的晚期癥狀，因腫瘤壞死、潰瘍或合并感染所致。少數(shù)廣泛原位癌或浸潤癌，早期即有這些癥狀，提示預(yù)后不良。膀胱三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可堵塞膀胱出口，引起排尿困難，甚至尿潴留。（3）其他：晚期浸潤癌可在恥骨上區(qū)捫及堅硬腫塊；廣泛浸潤盆腔或轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腰骶部疼痛；腫瘤阻塞輸尿管口可引起腎積水?，F(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期六輔助檢查（1）尿液檢查：尿常規(guī)及尿脫落細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞，但分化良好者不易檢出；利用尿行端粒酶、膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigen,BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22）及BLCA-4等檢查，有助于提高膀胱癌的檢出率。（2）膀胱鏡檢查：能直接觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、浸潤范圍等，并可取活組織檢查，有助確定診斷和治療方案。（3）影像學(xué)檢查：如B超、排泄性尿路造影、CT、MRI檢查等有助于膀胱腫瘤和腎功能的判斷?，F(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱鏡現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期六現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱癌。膀胱造影示膀胱下部偏左側(cè)有不規(guī)則充盈缺損。

現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱癌。B超示膀胱右后壁突起兩個乳頭狀腫塊（白色箭頭），肌壁正?！，F(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱癌。CT增強(qiáng)延遲掃描示膀胱左后壁軟組織腫塊凸入膀胱（箭頭），邊緣不規(guī)則，腫塊處膀胱輪廓外緣毛糙?，F(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期六膀胱癌尿沉渣涂片圖注:癌細(xì)胞大小不等，外形不規(guī)則。胞漿呈嗜多色性，邊緣不整。核形不規(guī)則，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀?？梢姾巳省，F(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期六診斷40歲以上、無痛性血尿，特別是終未血尿者，首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。膀胱區(qū)有無壓痛，肛指檢查雙手合診有無腫塊及活動情況。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞。膀胱鏡可直接看到腫瘤生長的部位、大小、數(shù)目，并可活檢以明確診斷。膀胱造影可見充盈缺損。B超(0.5cm)、CT掃描、靜脈腎盂造影。現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期六治療1.手術(shù)治療原則上淺表腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、多次復(fù)發(fā)以及浸潤腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethralresectionofbladdertumor,TURBt）：是治療膀胱腫瘤的首選方法，對單發(fā)、分化好、非浸潤性癌，單純使用此法即可。（2）膀胱部分切除術(shù)：適用于腫瘤比較局限、浸潤性生長、位于膀胱側(cè)后壁或頂部者。（3）根治性膀胱全切除術(shù)：在男性包括膀胱、膀胱周圍的脂肪、韌帶、前列腺、精囊等，在女性包括全子宮、陰道前穹、尿道、卵巢等。膀胱全切術(shù)后需行尿流改道，常用方法有回腸膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)?，F(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期六非手術(shù)適用于T4。放療:用鈷60或電子加速器治療。化療:凡接受保留膀胱手術(shù)者，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率在50%以上。經(jīng)髂內(nèi)動脈灌注和經(jīng)膀胱灌注化療。以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱內(nèi)灌注方法:絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保留2～3小時，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它還有噻替派、喜樹鹼、5-Fu、阿霉素、順鉑等。免疫治療:卡介苗、IL-2、干擾素。其它:如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射?，F(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期六回腸膀胱術(shù)看圖說話：可能發(fā)生什么并發(fā)癥？護(hù)理重點(diǎn)在哪里？創(chuàng)造個方法，以方便尿液管理?，F(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期六可控膀胱術(shù)看圖說話：有什么優(yōu)點(diǎn)？護(hù)理重點(diǎn)在哪里？現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期六輸尿管皮膚造口術(shù)看圖說話：評價一下這種治療方法護(hù)理重點(diǎn)在哪里？創(chuàng)造個方法，以方便尿液管理。現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理評估1.健康史了解病人年齡、性別，有無長期吸煙或從事橡膠行業(yè)工作史，有無膀胱慢性感染與異物史，有無其他伴隨疾病史。家族中有無腫瘤病史。2.身體狀況了解有無血尿，血尿是否具有間歇性無痛性的特點(diǎn)，有無膀胱刺激癥狀，及嚴(yán)重程度怎樣。檢查有無恥骨上區(qū)腫塊及淋巴結(jié)腫大、咯血、骨痛、病理性骨折等轉(zhuǎn)移癥狀。3.輔助檢查了解實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、膀胱鏡及尿脫落細(xì)胞學(xué)等檢查的結(jié)果。4.心理、社會狀況了解病人及家屬對病情、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況及社會支持程度等。現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理診斷與合作性問題1.恐懼、焦慮與對癌癥的恐懼、害怕手術(shù)、尿流改道等有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期血尿、癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。3.自我形象紊亂與膀胱全切尿流改道有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染?，F(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理措施—術(shù)前除按腹部手術(shù)做好手術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)重點(diǎn)注意：（1）腸道準(zhǔn)備：對擬行膀胱全切除回腸膀胱術(shù)的病人，按腸切除術(shù)做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備。行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的病人:術(shù)前3天給無渣飲食，術(shù)前1日禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。腸道準(zhǔn)備，給腸道抗炎藥物如鏈霉素、氟哌酸、滅滴靈等，術(shù)前2-3日每晚灌腸一次，術(shù)前一日晚行清潔灌腸，術(shù)日晨根據(jù)排便情況決定是否再灌腸?，F(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理措施—術(shù)前（2）心理護(hù)理：對擔(dān)心預(yù)后產(chǎn)生恐懼的病人，應(yīng)向其說明膀胱癌的治療方法和治療效果，減輕病人的恐懼心理。告知膀胱癌屬于中等惡性，早期治療效果滿意。（3）皮膚準(zhǔn)備：對擬行雙側(cè)輸尿管腹壁皮膚造口術(shù)的病人，應(yīng)徹底清潔皮膚，以保證成形皮膚乳頭的成活和不發(fā)生感染。現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理措施—術(shù)后（1）臥位與休息：麻醉作用消失、血壓平穩(wěn)后，可取半臥位。膀胱全切除術(shù)后，臥床8～10日，避免引流管脫落出現(xiàn)漏尿。（2）觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、面色、尿量和尿色、引流液的顏色和量等，尤應(yīng)注意有無術(shù)后出血跡象。膀胱全切除回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)分別觀察和記錄兩側(cè)腎的排尿量，以對腎功能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估?，F(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理措施—術(shù)后（3）飲食和營養(yǎng)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切者，術(shù)后6小時即可正常進(jìn)食。膀胱部分切除和膀胱全切雙輸尿管皮膚造口術(shù)者，待肛門排氣后，開始攝入營養(yǎng)豐富的飲食?；啬c膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)者，應(yīng)按腸吻合術(shù)后，指導(dǎo)病人進(jìn)食。禁飲食期間，給予靜脈輸液和營養(yǎng)支持。開始飲食后，還應(yīng)告知病人多飲水，以增加尿量，沖刷尿路。（4）預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，并觀察藥物的副作用?，F(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理措施—術(shù)后（5）引流管的護(hù)理：按常規(guī)做好引流管護(hù)理，但應(yīng)注意：1）帶多種引流管時，應(yīng)貼好標(biāo)簽，分別記錄引流情況。2）回腸膀胱或可控膀胱術(shù)后，因腸黏膜分泌黏液易堵塞引流管，應(yīng)注意定時擠壓，促進(jìn)黏液排出，有貯尿囊者可每4小時用生理鹽水沖洗一次。3）輸尿管皮膚造口術(shù)后，若皮膚乳頭成活良好，術(shù)后2周可拔除輸尿管引流管。回腸膀胱術(shù)后，術(shù)后10～12日拔除輸尿管引流管和回腸膀胱引流管，改為佩帶皮膚接尿器?？煽匕螂仔g(shù)后，8～10日拔除腎盂輸尿管引流管，12～14日拔除貯尿囊引流管，2～3周拔除輸出道引流管，訓(xùn)練自行導(dǎo)尿?，F(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期六行膀胱全切回腸代膀胱病人的護(hù)理

(1)保護(hù)瘺口周圍皮膚的清潔和干燥①觀察造瘺口的情況②病人術(shù)后在右下腹壁上置一個暫時性的尿液收集袋，尿袋底部出口與蓄尿袋的導(dǎo)管相連接③造瘺袋須與皮膚粘貼密合，以避免尿液滲入周圍皮膚，而引起皮膚刺激的現(xiàn)象④造瘺袋開口的大小約僅大于造瘺口3mm，且在配戴造瘺袋之前先粘貼皮膚保護(hù)物⑤評估瘺口周圍皮膚現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期六護(hù)理措施—術(shù)后（6）膀胱灌注化療：讓病人排空膀胱后，安置仰臥位；用50ml注射器，將化療藥物稀釋至40～50ml備用；按無菌操作插入一次性導(dǎo)尿管，將化療藥物注入膀胱；指導(dǎo)病人每15分鐘更換一次體位（俯臥、仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥），使藥物與膀胱壁充分接觸，以發(fā)揮更好的療效；藥物在膀胱內(nèi)保留2小時后，囑病人自行排出。若病人有尿頻、尿急、尿痛癥狀，應(yīng)暫停灌注化療，以防尿管刺激尿道和膀胱加重上述癥狀。現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期六健康教育1.康復(fù)指導(dǎo)①指導(dǎo)病人適當(dāng)鍛煉身體，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)；自我調(diào)節(jié)情緒，逐漸接受和適應(yīng)新的排尿方式；②定期進(jìn)行肝、腎、肺等臟器檢查，以及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；③腹部佩帶接尿器者，應(yīng)保持局部皮膚清潔，防止接尿器的邊緣壓迫造瘺口，并定時更換集尿袋；可控膀胱術(shù)后，開始每2～3小時導(dǎo)尿一次，逐漸延長至每3～4小時一次，導(dǎo)尿時要保持清潔，定期用生理鹽水沖洗貯尿囊，清除粘液及沉淀物，以防發(fā)生上行感染?，F(xiàn)在是31頁\一共有34頁\編輯于星期六健康教育2.后續(xù)治療經(jīng)尿道電切或膀胱部分切除術(shù)后，應(yīng)遵醫(yī)囑接受膀胱灌注化療，以預(yù)防復(fù)發(fā)，一般術(shù)后半月開始灌注，開始每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持續(xù)兩年；期間還應(yīng)定期進(jìn)行膀胱鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)及時采取進(jìn)一步治療。化療期間，應(yīng)定期檢查血常規(guī)，以及早發(fā)現(xiàn)和處理骨髓抑制。現(xiàn)在是32頁\一共有34頁\編輯于星期六思考題患者,男性,62歲,在無明顯誘因下,反復(fù)出現(xiàn)無痛性血尿2個月,他很焦慮,要求醫(yī)生查明原因.根據(jù)