1子宮內(nèi)膜息肉的診治和復(fù)發(fā)的預(yù)防

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃學(xué)惠教授第一頁，共43頁。2定義：子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可發(fā)生于青春期后任何年齡，常見于35歲以上的婦女危險(xiǎn)因素：年齡(中年后)高血壓肥胖他莫昔芬的使用等AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists.JMinimInvasiveGynecol.2012Jan-Feb;19(1):3-10子宮內(nèi)膜息肉概述第二頁，共43頁。臨床表現(xiàn)單發(fā)較小的子宮內(nèi)膜息肉可無癥狀多發(fā)性彌漫型者常見月經(jīng)過多及經(jīng)期延長出現(xiàn)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經(jīng)前異常子宮出血的婦女中10%-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉不孕3第三頁，共43頁。

子宮息肉引起不孕的機(jī)制如下

（1）息肉充塞宮腔，妨礙孕卵著床。（2）息肉合并感染，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活。（3）息肉妨礙胎盤植入和胚胎發(fā)育。（4）合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無排卵性不孕。4第四頁，共43頁。5炎癥子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞致炎因子和血管形成因子表達(dá)上調(diào)，血管形成增加，炎癥細(xì)胞浸潤，內(nèi)膜持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生激素環(huán)境紊亂局部高雌激素環(huán)境局部ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)表達(dá)失衡細(xì)胞因子及其受體失調(diào)生長因子及其受體通過自分泌和/或旁分泌機(jī)制作用于子宮內(nèi)膜，介導(dǎo)和調(diào)節(jié)類固醇激素對內(nèi)膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表達(dá)異?？梢鹱訉m良、惡性病變細(xì)胞增殖調(diào)亡失衡等細(xì)胞增殖凋亡失衡可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜重構(gòu)或脫落過程異常，引起子宮內(nèi)膜息肉的生長焦雪,等.中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(6):469-471.子宮內(nèi)膜息肉的病因與發(fā)病機(jī)制第五頁，共43頁。

子宮內(nèi)膜息肉病理

大體觀察最常見的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)，，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5-2cm之間。小的僅有1-2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細(xì)、長短不一，長者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生出血性梗死。惡變率0.5%-4.8%

6第六頁，共43頁。子宮內(nèi)膜息肉病理

鏡檢子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應(yīng)減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內(nèi)血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。息肉惡變的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①必須看到整個(gè)息肉的形態(tài)；②惡變限于息肉內(nèi)；③息肉周圍的內(nèi)膜無癌變。應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜腺癌呈息肉狀生長相鑒別。

7第七頁，共43頁。常用診斷方法有如下幾種：陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲，是最常用的診斷方法呂瑩,吳效科.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2016(22).生理鹽水灌注超生造影(SIS)：包括二維、三維SIS子宮碘油造影：超聲造影劑被引入宮腔，使宮腔在熒光下顯影成像，利于觀察子宮內(nèi)膜及其病變形態(tài)宮腔鏡檢查：是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜息肉的診斷8第八頁，共43頁。

二維超聲表現(xiàn)（1）單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均勻低回聲團(tuán)或增強(qiáng)回聲團(tuán)，呈水滴狀，在內(nèi)膜較厚時(shí)，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內(nèi)膜間界限清晰可辨，當(dāng)息肉中間囊性變時(shí)，中部可見液性暗區(qū)，

9第九頁，共43頁。10第十頁，共43頁。11子宮內(nèi)膜息肉囊性變第十一頁，共43頁。多發(fā)內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均，仔細(xì)辨認(rèn)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜內(nèi)有不規(guī)則團(tuán)簇狀高回聲斑，與正常內(nèi)膜界限模糊

12第十二頁，共43頁。子宮內(nèi)膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯示得更清晰13第十三頁，共43頁。子宮動(dòng)脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，少數(shù)病例可在息肉蒂部顯示點(diǎn)狀或短條狀彩色血流信號，并可記錄到中等阻力（RI>0.40）動(dòng)脈血流頻譜，以及低流速（4-8cm/s）靜脈血流頻譜。14第十四頁，共43頁。子宮內(nèi)膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為：

子宮內(nèi)膜內(nèi)的強(qiáng)回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，伴或不伴宮腔積液；CDFI：可見血流信號。但子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖也可表現(xiàn)不典型，呈低回聲、雜亂回聲；當(dāng)息肉中間囊性變時(shí)，其內(nèi)可見液性小暗區(qū)。在內(nèi)膜較厚時(shí)，可見內(nèi)膜形態(tài)不對稱或回聲欠均。宮腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性強(qiáng)回聲光團(tuán)或充盈缺損，且宮腔形態(tài)異常，內(nèi)膜線不規(guī)整，HSG子宮內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損。15經(jīng)陰道超聲檢查對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率較經(jīng)腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診、漏診率，但目前還是診斷子宮內(nèi)膜息肉的首要方法。第十五頁，共43頁。16子宮內(nèi)膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷）子宮內(nèi)膜息肉的治療觀察隨診手術(shù)治療復(fù)發(fā)預(yù)防主要內(nèi)容第十六頁，共43頁。觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%-10.0%)無生育需求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術(shù)后用COC預(yù)防近期復(fù)發(fā)對近期無生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(11):801-806.子宮內(nèi)膜息肉的治療第十七頁，共43頁。Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內(nèi)膜息肉的無癥狀者定期進(jìn)行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(shù)(宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù))，59例免于手術(shù)處理3不過要注意：研究對象入組時(shí)均為無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者18呂瑩,吳效科.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2016(22).樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)年會.2006.Perez-MedinaT,etal.JAmAssocGynecolLaparasc,1999,6:71-74一部分息肉為功能性息肉，可隨體內(nèi)性激素的變化發(fā)生周期性改變，有可能隨月經(jīng)血脫落1，2子宮內(nèi)膜息肉的治療－期待療法第十八頁，共43頁。樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)年會.2006.子宮內(nèi)膜息肉的治療主要采用手術(shù)方法以往多采取非直視下盲刮宮腔，誤診及漏診率較高有學(xué)者認(rèn)為，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也只能刮到宮腔的70%-80%，難于準(zhǔn)確定位而完全刮凈體積過大或過小的息肉更易漏刮。Bakour等報(bào)道，刮宮可使50-85%的子宮內(nèi)膜息肉漏診宮腔鏡才是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜息肉的治療－刮宮術(shù)19第十九頁，共43頁。近年來TCRP術(shù)大大提高了子宮內(nèi)膜息肉的成功治療率。已成為目前治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法1接受單純宮腔鏡下刮宮術(shù)的患者，復(fù)發(fā)率高于TCRP術(shù)?？赡苁乔罢邔ο⑷饣撞考爸車鷥?nèi)膜清除不徹底，使原本增殖活性較高的部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉2有研究者報(bào)道對有生育需求的患者，可單純行TCRP術(shù)，切除息肉的同時(shí)切除息肉旁淺層內(nèi)膜，內(nèi)膜層重新修復(fù)后更有利于受精卵著床，保留了患者的生育能力3孔偉,范玉蘭.中國醫(yī)藥指南,2013(33):176-177.樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)年會.2006.丁巖,等.中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(4):258-260.子宮內(nèi)膜息肉的治療－TCRP術(shù)20第二十頁，共43頁。研究納入220例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)術(shù)式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術(shù)組(n=112)；比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112(%)108(%)手術(shù)時(shí)間(min)46.3±10.931.6±10.6*術(shù)中出血量(ml)63.5±23.139.6±16.2*手術(shù)一次性成功101(90.2)108(100.0)月經(jīng)改善92(82.1)103(95.4)*術(shù)后并發(fā)癥10(8.9)0#復(fù)發(fā)15(13.4)2(1.9)#注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05，#P<0.01王曉虹.臨床合理用藥雜志,2014(22):107-108.TCRP治療子宮內(nèi)膜息肉療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)第二十一頁，共43頁。22難題第二十二頁，共43頁。子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)23第二十三頁，共43頁。24于淑穎.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然漢文版),2014(2):217-218.閆彩平，等.海南醫(yī)學(xué).2011.22(10):75-77不同的手術(shù)方式復(fù)發(fā)率不同，刮宮術(shù)后息肉殘留率和復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%1息肉多發(fā)、他莫昔芬治療史與高復(fù)發(fā)率有關(guān)，當(dāng)息肉臨近內(nèi)膜有異常增生或子宮內(nèi)膜增殖時(shí)復(fù)發(fā)率增加2術(shù)后藥物預(yù)防可降低復(fù)發(fā)率2子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)預(yù)防第二十四頁，共43頁。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防25中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(11):801-806.COC對近期可能有生育需求的患者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮用COC減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)COC可通過抑制HPO軸，抑制子宮內(nèi)膜的增殖，從而預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)對于近期無生育需求者，息肉摘除后可考慮LNG-IUS以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)LNG-IUS可從疾病的源頭上多途徑預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，長期疾病管理LNG-IUS第二十五頁，共43頁。薛暉,金力.中國婦幼保健,2009,24(19):2746-2747.陰道流血時(shí)間(天)P<0.05研究共納入89例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口服COC3個(gè)周期，對照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術(shù)后陰道流血情況TCRP術(shù)后口服COC減少出血26第二十六頁，共43頁。王威,王曉曄.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-251.研究共納入116例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為3組34例術(shù)后1個(gè)月開始口服COC12個(gè)月(COC組)，39例術(shù)后1個(gè)月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(shù)(對照組)術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較3組的復(fù)發(fā)率以及月經(jīng)量及血紅蛋白情況TCRP術(shù)后口服COC或放置LNG-IUS減少息肉復(fù)發(fā)273組間P=0.0133組間P=0.000***與對照組相比P<0.05息肉復(fù)發(fā)率(%)血紅蛋白水平(g/L)少量月經(jīng)者的比例(%)第二十七頁，共43頁。28子宮內(nèi)膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機(jī)理2孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率局部釋放孕激素，對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用下調(diào)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達(dá)細(xì)胞因子及其受體失調(diào)炎癥激素環(huán)境紊亂細(xì)胞增殖調(diào)亡失衡等下調(diào)細(xì)胞增殖因子Ki-67、增高細(xì)胞凋亡因子bcl-2等的表達(dá)焦雪,等.中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(6):469-471.蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(3):200-202.LNG-IUS預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的作用機(jī)理第二十八頁，共43頁。劉衛(wèi)平,等.中國醫(yī)藥指南,2014(1):53-54.1年復(fù)發(fā)率(%)P<0.05研究共納入48例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后隨機(jī)分為2組觀察組術(shù)后立即放置LNG-IUS(24例)，對照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年，觀察2組的復(fù)發(fā)情況TCRP術(shù)后放置LNG-IUS減少復(fù)發(fā)29第二十九頁，共43頁。30ER染色積分：A:3分，B:0分治療前治療1年后PR染色積分：A:2分，B:0分蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(3):200-202.研究共納入21例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內(nèi)膜組織，對內(nèi)膜組織ER、PR、Ki-67與bcl-2、bax進(jìn)行免疫組化半定量分析TCRP術(shù)后放置LNG-IUS減少子宮內(nèi)膜息肉周圍組織中ER、PR的表達(dá)第三十頁，共43頁。31蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(3):200-202.息肉周邊內(nèi)膜組織LNG-IUS治療后內(nèi)膜組織免疫組化染色積分P均<0.05局部ER的異常高表達(dá)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常增生形成息肉，息肉中PR、ER的表達(dá)明顯高于周圍正常內(nèi)膜組織LNG-IUS治療1年后，子宮內(nèi)膜組織中ER、PR的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯降低Ki-67為細(xì)胞增殖因子，bcl-2和bax為細(xì)胞凋亡因子；LNG-IUS可能通過抑制ER的表達(dá)，導(dǎo)致Ki-67表達(dá)水平降低，同時(shí)誘導(dǎo)bcl-2/bax的表達(dá)水平升高，從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡LNG-IUS治療1年后，Ki-67的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯降低；bcl-2和bax的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內(nèi)膜組織明顯增高TCRP術(shù)后放置LNG-IUS對子宮內(nèi)膜的影響第三十一頁，共43頁。32ArnesM,etal.AnticancerRes.2014May;34(5):2319-24.LNG-IUS可治療子宮內(nèi)膜增生性息肉研究共納入59例子宮內(nèi)膜息肉患者，采用3種不同的方式進(jìn)行治療，18例放置LNG-IUS，21例口服醋酸甲羥孕酮(MPA)6個(gè)月，21例只觀察隨訪，比較3種方法治療子宮內(nèi)膜息肉的情況研究結(jié)果有力指出，LNG-IUS或可有效治療子宮內(nèi)膜增生性息肉，這一作用優(yōu)于口服孕酮或觀察隨訪子宮內(nèi)膜增生性息肉消失的患者比例第三十二頁，共43頁。鄭慶紅,等，中國婦幼保健.2012.27(2):236-23833發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉(%)P=0.02隨診103例圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后因乳腺癌服用他莫昔芬的婦女，隨機(jī)分為2組，55例在服用他莫昔芬前放置LNG-IUS，48例作為對照組。治療前及他莫昔芬治療12個(gè)月后，檢查子宮內(nèi)膜厚度及病理LNG-IUS預(yù)防他莫昔芬所致子宮內(nèi)膜息肉第三十三頁，共43頁。結(jié)果LNG-IUS組對照組P診斷不清（取樣太少）4(5.7％)4(5.5％)>0.05萎縮28(40％)46(64％)<0.05增殖/分泌4(5.6％)4(6％)>0.05蛻膜樣變30(43％)－<0.05子宮內(nèi)膜息肉4(5.7％)14(19％)<0.05內(nèi)膜增生（非不典型子宮內(nèi)膜增生)－4(5.5%)<0.05KesimMD,etal.Climacteric.2008Jun;11(3):252-7.對照研究，共納入142例正在接受他莫昔芬治療的女性，70例置入LNG-IUS，72例為對照組，隨訪3年LNG-IUS顯著降低他莫昔芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉風(fēng)險(xiǎn)34第三十四頁，共43頁。其他需要注意的事項(xiàng)：

35絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉也是引起絕經(jīng)期異常子宮出血和子宮內(nèi)膜厚的常見原因之一。絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉的組織學(xué)改變與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜不同，前者較少隨卵巢功能的衰退表現(xiàn)萎縮，息肉大部分仍表現(xiàn)為不同程度的增生，因此，對絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)選擇手術(shù)治療(宮腔鏡電切)。乳腺癌內(nèi)膜息肉

乳腺癌術(shù)后為預(yù)防復(fù)發(fā)，很多患者服用三苯氧胺(也叫他莫昔芬，TMX)，長期服藥可使子宮內(nèi)膜癌的罹患風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。有研究顯示，乳癌術(shù)后長期(2.5年以上)服用TM