右側(cè)腹股溝斜疝男，69歲右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊2周查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊約4cm大小，

未進(jìn)入陰囊，平臥可還納有糖尿病病史第一頁，共56頁。2016年4月12日上午9點(diǎn)入院4月13日下午3點(diǎn)，醫(yī)生辦公室第二頁，共56頁。2016年4月12日

14:00手術(shù)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)2016年4月13日（術(shù)后第一天）停止輸液，無特別治療活動自如、正常進(jìn)食出院第三頁，共56頁。第四頁，共56頁。當(dāng)然是真的！第五頁，共56頁?？焖倏祻?fù)外科與日間手術(shù)

ERAS/Fast-trackSurgery

&DaySurgery南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院尹衛(wèi)民第六頁，共56頁。傳統(tǒng)外科的模式術(shù)前晚10點(diǎn)開始禁食禁水術(shù)后臥床術(shù)后禁食補(bǔ)液5-7天出院第七頁，共56頁。為什么要這么長時間才能出院？第八頁，共56頁。手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的器官功能障礙術(shù)后低體溫——可導(dǎo)致死亡液體過剩、低容量術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后腸梗阻導(dǎo)致病人不能恢復(fù)的因素

術(shù)后意識障礙、睡眠障礙術(shù)后制動半饑餓狀態(tài)術(shù)后疲勞（早起/晚期）傳統(tǒng)觀念（引流管、飲食等）第九頁，共56頁。有沒有什么辦法讓病人能早點(diǎn)康復(fù)呢？第十頁，共56頁。丹麥HenrikKehlet在2000年左右提出HenrikKehlet,HvidvreUniversityHospital,Denmark60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全平均住院時間2d57例在2天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，無術(shù)后腸麻痹者術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h，出院時離床活動時間＞10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%結(jié)論：快速康復(fù)外科治療是安全有效的AmericanCollegeofSurgeryClinlicalCongress，Oct10-15，1999快速康復(fù)外科第十一頁，共56頁。在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果必須是一個多學(xué)科協(xié)作的過程不僅包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復(fù)治療師及護(hù)理師，也包括病人及家屬的積極參與什么叫“快速康復(fù)外科”？第十二頁，共56頁。主要目的不是FAST不是早期出院也不是為了省錢而是EarlyRecovery減少創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能早期出院提高周轉(zhuǎn)產(chǎn)生結(jié)果第十三頁，共56頁。快速康復(fù)外科的基礎(chǔ)現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)秀的協(xié)作團(tuán)隊藥物器械技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中麻醉術(shù)后護(hù)理第十四頁，共56頁?？焖倏祻?fù)外科的重要環(huán)節(jié)術(shù)前教育：醫(yī)護(hù)、病人及家屬更好的麻醉、外科技術(shù)，以減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及其他不適反應(yīng)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)第十五頁，共56頁。

術(shù)前1.術(shù)前病人宣教；2.不常規(guī)腸道準(zhǔn)備；3.不常規(guī)放置各種引流管；4.不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥；5.縮短術(shù)前禁食時間；術(shù)中

1.優(yōu)化麻醉方案；2.術(shù)中保溫；3.減少術(shù)中應(yīng)激；4.減少術(shù)中輸血、控制輸液；5.合理使用引流管；術(shù)后

1.早期恢復(fù)飲食及下床活動；2.術(shù)后鎮(zhèn)痛；3.控制術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹；4.液體治療；5.術(shù)后護(hù)理；6.出院計劃及標(biāo)準(zhǔn)第十六頁，共56頁。術(shù)前教育及告知，打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼，緩解病人的緊張情緒詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時間術(shù)前2h口服進(jìn)食碳水化合物不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備出院時間可能提前…對促進(jìn)康復(fù)的各種建議鼓勵早期進(jìn)食及下床以上均須向病人及家屬介紹并取得配合1.病人及家屬的教育快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第十七頁，共56頁。術(shù)前要做什么？用什么麻醉？手術(shù)怎么做？誰做？要用多少時間？術(shù)后會不會疼痛？能不能吃東西？吃什么東西？能不能上廁所？可能遇到的問題，如疼痛、發(fā)熱、出血……什么時候能出院？出院回家后遇到緊急情況該怎么辦？第十八頁，共56頁。2.不常規(guī)腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備對病人沒有益處不能降低術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生可引起不良反應(yīng)?？墒共∪诵g(shù)前處于脫水狀態(tài)，增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第十九頁，共56頁。

擇期左半結(jié)腸不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備是安全的，可減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Randomizedclinicaltrialofmechanicalbowelpreparationversusnopreparationbeforeelectiveleft-sidedcolorectalsurgery.BucherP,GervazP,SoraviaC,etal.BrJSurg.2005Apr;92(4):409-14.第二十頁，共56頁。3.縮短術(shù)前禁食時間術(shù)前長時間禁食可加重術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高將禁食時間縮短至術(shù)前2小時，不再整夜禁食術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長術(shù)后住院時間的獨(dú)立預(yù)測因子快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第二十一頁，共56頁。4.優(yōu)化麻醉方案首選局麻。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛有利于保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)；減少術(shù)后腸麻痹；減少應(yīng)激，保護(hù)免疫功能研究表明，使用硬膜外麻醉與全麻相比，下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%使用起效快、作用時間短的麻醉藥（地氟烷、七氟醚等）以及短效的阿片類藥（瑞芬太尼等），保證病人能在術(shù)后快速清醒，有利于術(shù)后早期活動快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第二十二頁，共56頁。

麻醉方式對肺功能的影響胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響：1.影響膈肌運(yùn)動，降低胸壁順應(yīng)性，疼痛抑制呼吸2.降低至少20%，術(shù)后24-48h達(dá)極限，1周左右恢復(fù)3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力、提高胸壁順應(yīng)性，減輕疼痛，保證膈肌正常運(yùn)動硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%拔管時間提前，ICU及住院時間縮短，費(fèi)用降低第二十三頁，共56頁。

麻醉方式對免疫功能的影響術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)激、吸入麻醉劑、全身使用阿片類止痛藥有關(guān)：1.手術(shù)應(yīng)激抑制T細(xì)胞、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞功能2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能TEAA能減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降第二十四頁，共56頁。5.保溫低溫的危害兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加應(yīng)激反應(yīng)增加影響凝血，出血增加心率失常、心律失常體溫下降1-3℃，切口感染增加2-3倍分解代謝增加快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第二十五頁，共56頁。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫具有減少術(shù)中出血、減少術(shù)后感染、降低心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的作用低體溫在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用第二十六頁，共56頁。怎么保溫？靜脈輸液暴露沖洗液手術(shù)時間病人的轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境溫度我們能做什么？快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)保溫措施第二十七頁，共56頁。6.合理使用各種引流管選擇性使用各類導(dǎo)管應(yīng)不需要常規(guī)使用胃腸減壓管在膽囊切除、結(jié)腸切除、甲狀腺切除、胰腺切除、子宮切除及關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，常規(guī)使用引流管沒有好處，可能僅對乳腺切除術(shù)后控制積血有益結(jié)腸切除24h后，不建議再使用導(dǎo)尿管，除非是直腸低位前切除快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第二十八頁，共56頁。不常規(guī)放置各種導(dǎo)管導(dǎo)尿管：妨礙活動、尿路感染，如確需要＜24h氣管插管：時間延長增加ICU和醫(yī)院住院日，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生，爭取盡早拔除胃腸減壓管：影響活動、引起肺部并發(fā)癥加重心理負(fù)擔(dān)、增加并發(fā)癥發(fā)生、導(dǎo)致行動不便、有意外脫落的危險第二十九頁，共56頁。7.減少術(shù)中應(yīng)激措施：局麻、微創(chuàng)、藥物（如皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑或促合成藥物）、止血圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑可能成為快速康復(fù)治療中的一個重要的組成部分，特別是老年病人，可以減少交感神經(jīng)興奮、減輕心血管負(fù)擔(dān)，從而減少心臟并發(fā)癥區(qū)域神經(jīng)阻滯（局麻）可減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失微創(chuàng)技術(shù)可以減輕疼痛及炎癥反應(yīng)快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第三十頁，共56頁。8.減少輸血，控制液體輸入傳統(tǒng)方案可能導(dǎo)致圍手術(shù)期體重增加3-6kg減少輸液量，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短術(shù)后住院時間使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥，而不是大量輸液快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第三十一頁，共56頁。9.液體治療在維持生命體征正常的情況下，減少液體輸入保證有效循環(huán)血量，保障供氧防止組織水腫（選擇適當(dāng)?shù)闹苿⒗騽┘骖櫵釅A、水電解質(zhì)平衡快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第三十二頁，共56頁。10.早期恢復(fù)飲食及下床活動術(shù)后早期康復(fù)的重點(diǎn)：盡快的恢復(fù)正常飲食早期下床活動長期臥床將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤血及血栓形成快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第三十三頁，共56頁。

早期恢復(fù)經(jīng)口飲食，可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥、縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝。通過有效地處理術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹，可以更容易地進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

第三十四頁，共56頁。疼痛惡心、嘔吐導(dǎo)管影響病人早期恢復(fù)飲食及下床活動的因素第三十五頁，共56頁。是早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-72h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)方法：持續(xù)硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID類藥物等多種方法阿片類藥物在行動相關(guān)性疼痛療效甚小，且副作用大，而不用阿片類藥物術(shù)后惡心嘔吐副作用均下降11.充分止痛快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第三十六頁，共56頁。阿片類替代藥物NSAID/COX-2抑制劑撲熱息痛局麻劑氯胺酮α-2受體拮抗劑右美沙芬加巴噴丁糖皮質(zhì)激素第三十七頁，共56頁。12.控制惡心嘔吐及腸麻痹使用5-羥色胺受體拮抗劑（司瓊類）、達(dá)哌啶醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無效持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施，它除了能提供很好的止痛效果外，還可以幫助控制腸麻痹在止痛方案中去除或減少阿片類藥物的使用，有利于減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能的一個廣泛而有效的方法快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第三十八頁，共56頁。13.護(hù)理術(shù)前，患者會產(chǎn)生焦慮和對手術(shù)的恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)，耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教術(shù)前器官的功能鍛煉，如吹氣球、爬樓梯等術(shù)后早期康復(fù)的心理護(hù)理，在于鼓勵病人盡早恢復(fù)飲食及下床活動制定護(hù)理計劃表，確定每天的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)第三十九頁，共56頁。日間手術(shù)第四十頁，共56頁。什么叫“日間手術(shù)”？概念日間手術(shù)是指通過優(yōu)化醫(yī)院的服務(wù)流程和管理模式，使過去需要住院幾天的手術(shù)或其他治療的患者，縮短到1天內(nèi)就出院的醫(yī)療服務(wù)模式。應(yīng)用各種已經(jīng)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的安全、有效的方法，采用快速康復(fù)外科的手段，減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。第四十一頁，共56頁。日間手術(shù)現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)秀的協(xié)作團(tuán)隊優(yōu)化的管理模式把快速康復(fù)外科的理念延伸到入院前、出院后第四十二頁，共56頁。有什么意義？日間手術(shù)作為一種先進(jìn)的管理模式，

提高醫(yī)療質(zhì)量提升醫(yī)療服務(wù)效率有效縮短病人的平均住院日節(jié)約醫(yī)療成本……第四十三頁，共56頁。國際上的現(xiàn)狀1970年，美國出現(xiàn)了第一個獨(dú)立的日間手術(shù)中心，很多國家開始推廣2003年，國際日間手術(shù)學(xué)會(IAAS)成立目前，國外日間手術(shù)已超過1000種，幾乎涵蓋所有相關(guān)科室

1908年Nicoll第四十四頁，共56頁。國內(nèi)的現(xiàn)狀1991年，香港2006年，上海申康醫(yī)院規(guī)模開展2013年成立中國日間手術(shù)聯(lián)盟

成都華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院、武漢兒童醫(yī)院、301醫(yī)院……并加入國際日間手術(shù)聯(lián)盟第四十