3－5天27－29天住院記錄姓名：xxx職業(yè)：農(nóng)性別：女地點(diǎn)：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲病史表達(dá)者：患者自己及家屬民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚住院時(shí)間：2011-12-2812：10籍貫：貴州xx記錄時(shí)間:2011-12-2814:03發(fā)病節(jié)氣：小寒主訴：屢次頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天?，F(xiàn)病史：患者于住院前6年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為連續(xù)性頭昏，以中下正午明顯，感疲倦，無(wú)暈厥、昏倒等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來(lái)患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測(cè)量血壓180mmHg，診療為高血壓病，恩賜開(kāi)具降壓藥口服詳盡藥物患者表達(dá)不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于住院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡谑淇h人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診療為：“腦擁塞”，并住院治療（詳盡治療情況不詳）。此后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診療為：腦擁塞。以上3年來(lái)呈屢次發(fā)生。于住院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈連續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見(jiàn)明顯發(fā)射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門(mén)診測(cè)量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級(jí)極高危組”收入我科。住院癥見(jiàn)：頭昏，忽略物旋轉(zhuǎn)，有時(shí)有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。既往史：患腦擁塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳生病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食品過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于原籍未到外處久居，無(wú)近期疫區(qū)波及史，素來(lái)生活規(guī)律，無(wú)煙酒不良愛(ài)好，無(wú)其他特別不良愛(ài)好?；橐鍪罚哼m齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族內(nèi)近似疾病及遺傳病病史。望聞切診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣味如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體格檢查T(mén)：℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染及蒼白，無(wú)皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋奉迎未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)包塊及壓痛，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對(duì)光反射矯捷，耳廓無(wú)畸形外耳道無(wú)分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無(wú)缺齒殘根，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，肋縫隙無(wú)增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起無(wú)異常搏動(dòng)，心尖顛簸于第5肋縫隙左鎖骨中線內(nèi)約處，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，搬動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門(mén)及外生殖器未查，脊柱無(wú)后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。專(zhuān)科檢查左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。協(xié)助

檢查心電圖示：“

1.

竇性心律，

HR：64次/分

2.心電軸+150

”，隨機(jī)血糖：

L。住院診療：2.

中醫(yī)診療：西醫(yī)診療：

1.眩暈--痰濁上蒙。1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。腦擁塞后遺癥期。主治醫(yī)師：首次病程記錄2011-12-2813：24，女性，72歲，仡佬族，已婚，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“屢次頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10住院。病例特點(diǎn)：患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦擁塞3年，于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診療為：“腦擁塞”。以“屢次頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時(shí)感頭昏為連續(xù)性頭昏，以中下正午明顯。有時(shí)感頭頂部脹痛。近來(lái)受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無(wú)發(fā)射性嘔吐。無(wú)暈厥，昏倒，無(wú)耳鳴，忽略物旋轉(zhuǎn)等癥狀。住院癥見(jiàn)：頭昏，忽略物旋轉(zhuǎn)，有時(shí)有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。查體：T：℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清楚，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。專(zhuān)科檢查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無(wú)鼻塞、鼻腔內(nèi)無(wú)分泌物流出，鼻中隔無(wú)偏移，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔查：心電圖示：“1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150”，隨機(jī)血糖：L。擬診談?wù)摚?、中醫(yī)辨病辯證依照：老年女性患者，素來(lái)嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，傷害脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見(jiàn)頭昏，忽略物旋轉(zhuǎn)，有時(shí)有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。依照以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病范圍，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系親近。2、中醫(yī)鑒別診療：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，昏倒不醒，伴有口舌傾斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以傾斜不遂為特點(diǎn)。本病痰濁隔斷，郁久化火，痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。3、西醫(yī)診療依照：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180mmHg,中止服用卡托普利片等降壓藥。以“屢次頭昏、頭脹”為主要癥狀，住院時(shí)查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦擁塞后遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病?；寄X擁塞3年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診療為：“腦擁塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確4、西醫(yī)鑒別診療：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無(wú)以上基礎(chǔ)疾病，故可以消除。5、初步診療：中醫(yī)診療：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診療：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。2.腦擁塞后遺癥期。診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理老例Ⅱ級(jí)護(hù)理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。予硝酸甘油擴(kuò)大小動(dòng)脈減少心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸消融血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改進(jìn)循環(huán)等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，詳盡藥物組成以下：半夏15g白術(shù)15g天麻10g陳皮15g砂仁10g石菖蒲15g竹茹10g茯苓15g黃芩10g柴胡15g黨參20g麥冬20g大棗10g水煎服，每日一劑進(jìn)一步完滿三大老例血生化檢查，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生查房。醫(yī)生簽字：出院記錄姓名：xxx

性別：女

年齡：72歲

婚姻：已婚

職業(yè)：農(nóng)民族：仡佬族

地點(diǎn)：xx

縣

xx

鎮(zhèn)琵琶溝村

6組。住院時(shí)間：2011-12-2812：10出院時(shí)間：2012-01-1209：00住院天數(shù)：13天住院時(shí)情況：患者因：“屢次頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”住院。住院時(shí)查體：P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清楚，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。住院診療：中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級(jí)（極高危組）。腦擁塞后遺癥期。診療經(jīng)過(guò)：住院后行：心電圖示：“1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150”，隨機(jī)血糖：L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血老例、二便老例均未見(jiàn)異常。住院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸消融血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改進(jìn)循環(huán)等對(duì)癥支持治療。出院時(shí)情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，