婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌 1一、子宮頸癌1.分期規(guī)則1.1.臨床診斷分期宮頸癌的分期依據(jù)是臨床檢查，因此，每個(gè)患者均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查，要求經(jīng)兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（其中至少一名為副高級(jí)以上職稱）檢查后確定分期，存在明顯爭(zhēng)議時(shí)可請(qǐng)第三名醫(yī)師（副高以上職稱）確定。必要時(shí)在全身麻醉下檢查。臨床檢查確定的分期不得因以后的發(fā)現(xiàn)而更改。對(duì)某一病例分期有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)采用相對(duì)早期分期診斷。觸診、視診、以及肺部檢查對(duì)于每個(gè)病人的診斷分期都是必須的。懷疑有浸潤(rùn)前病變的患者可行陰道鏡、宮頸管診刮術(shù)等檢查。臨床上出現(xiàn)癥狀或體征， 懷疑膀胱或直腸病灶者，鏡或直腸鏡檢查活檢，并有組織學(xué)證實(shí)。IB1期或以上建議行盆腹腔 CT或MRI檢查。

(ECC)須經(jīng)膀胱可選擇的檢查包括：動(dòng)脈造影、靜脈造影、剖腹探查術(shù)、超聲探查、PET/CT等，這些檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)果解釋尚不能肯定，故不能作為改變期別的根據(jù)，但具有制定治療計(jì)劃價(jià)值。對(duì)掃描檢查懷疑的淋巴結(jié)行細(xì)針穿刺，能幫助制定治療計(jì)劃。婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌21.1.2.1994年FIGO臨床分期（見(jiàn)表1）表1.子宮頸癌：FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)（1994）0期原位癌，宮頸上皮內(nèi)瘤3(CIN3)Ⅰ期腫瘤僅局限于宮頸（不考慮腫瘤向?qū)m體侵犯）ⅠA僅能由顯微鏡診斷為浸潤(rùn)癌，任何大體所見(jiàn)病灶，甚至表淺浸潤(rùn)都屬于ⅠB。浸潤(rùn)限制于可測(cè)定的間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)范圍：最大垂直深度5.0mm，最大水平寬度≤7mm.0。垂直浸潤(rùn)深度應(yīng)從表皮或腺體的基底層不超過(guò)5.0mm，脈管（靜脈或淋巴管）累及不改變分期。測(cè)定的間質(zhì)深度≤3.0mm，寬度≤7.0mm。ⅠA1測(cè)定的間質(zhì)深度>3.0mm而≤5.0mm，寬度≤7.0mm。ⅠA2臨床可見(jiàn)腫瘤限于子宮頸，或臨床前腫瘤大小超出ⅠA范圍。ⅠB臨床可見(jiàn)腫瘤最大徑≤4.0cm。B1臨床可見(jiàn)腫瘤最大徑>4.0cm。B2Ⅱ期宮頸癌侵犯超出子宮，但未累及骨盆壁或陰道下1/3。ⅡA無(wú)明顯宮旁侵犯ⅡB 明顯宮旁侵犯Ⅲ期 腫瘤已侵犯盆壁，直腸檢查發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤與盆壁之間無(wú)間隙；或者，腫瘤已累及陰道下 1/3。所有的腎積水或無(wú)功能腎均包括在內(nèi)，除非這些腎異常有已知的其他原因可解釋。ⅢA 腫瘤累及陰道下 1/3，但未侵犯盆壁。ⅢB 盆壁累及，或腎積水，或無(wú)功能腎。Ⅵ期 腫瘤擴(kuò)散的范圍已超出真骨盆，或經(jīng)活檢證實(shí)膀胱或直腸粘膜受侵。這些粘膜泡狀水腫不屬于Ⅵ。ⅥA 腫瘤累及臨近器官。ⅥB 腫瘤轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處臟器。婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌31.1.3.術(shù)后病理分期手術(shù)——病理檢查切除的標(biāo)本結(jié)果，是最確切診斷腫瘤侵犯范圍。這些結(jié)果不能改變臨床分期，但可將這些結(jié)果記錄在疾病的病理分期法則中，TNM分期正是符合情況。首次診斷時(shí)確定分期，而且不能更改，即使在復(fù)發(fā)時(shí)也是如此。只有在臨床分期的準(zhǔn)則嚴(yán)格執(zhí)行時(shí)，才有可能比較各個(gè)臨床單位和不同治療方式的結(jié)果。1.1.4.手術(shù)病理分期(見(jiàn)表2)表2.子宮頸癌：FIGO與UICC分期FIGO分期UICCTNM0TisN0M0IA1T1a1N0M0IA2T1a2N0M0IB1T1b1N0M0IB2T1b2N0M0IIAT2aN0M0IIBT2bN0M0IIIAT3bN0M0IIIBT1N1M0T2N1M0T3aN1M0T3b任何NM0IVAT4任何NM0IVB任何T任何NM1UICC：國(guó)際抗癌聯(lián)盟婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌41.2.宮頸癌治療1.2.1.CIN3（原位癌）LEEP電刀宮頸錐切當(dāng)宮頸管內(nèi)累及時(shí)，選擇患者采用LEEP或電刀錐切，保留子宮，以免放療和/或更廣泛手術(shù)。其中，年輕或未生育者首選LEEP。全子宮切除：已過(guò)生育年齡患者或無(wú)生育要求愿望、錐切內(nèi)切緣存在瘤變患者。1.2.2.微浸（microinvasion）癌:IA1和IA2期IA1和IA2期診斷僅能根據(jù)切緣陰性的錐切、或?qū)m頸切除、或子宮切除標(biāo)本作出。如果錐切活檢切緣為CIN3或浸潤(rùn)癌，且ECC陽(yáng)性的年輕患者應(yīng)行第二次錐切，年齡較大者可行改良根治子宮切除術(shù)：切除 1/2主、骶韌帶和 2cm陰道。在最終治療前，應(yīng)行陰道鏡檢查，以排除陰道上皮內(nèi)瘤變VAIN）。婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌

5切緣陰性ECC陰性IA1期無(wú)LVSI延伸野放療DDP周療

涂片異常但鉗取活檢陰性鉗取活檢示“微小浸潤(rùn)癌”盆腔、延伸野放療 +DDP周療宮頸錐切活檢微小浸潤(rùn) ≤5mm切緣陽(yáng)性ECC陽(yáng)性IA2期有LVSI的IA1期有生育要求：根治性宮頸切除+PL宮頸錐切+PL無(wú)生育要求：改良 RH+PL

再次錐切錐切不便者改良 RH+PL圖1.微小浸潤(rùn)癌治療規(guī)范圖（ECC:宮頸管診刮術(shù)；LVSI：脈管侵犯；RH：根治子宮切除；PL：盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)）婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌1.2.2.1.IA1期

6經(jīng)腹筋膜外全子宮切除，如果存在陰道穹隆 VAIN，應(yīng)切除陰道穹窿。如有生育要求，錐切術(shù)后隨訪觀察即可，術(shù)后 4個(gè)月，10個(gè)月巴氏涂片，如前兩次正常，則每年細(xì)胞學(xué)涂片一次。如有脈管浸潤(rùn)，則同 IA2期處理。手術(shù)禁忌癥者，采用 HDR腔內(nèi)放療，A點(diǎn)劑量50Gy(5球5腔)1.2.2.2.IA2

期推薦治療是改良的根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。如有生育要求，則根治性宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)切除。如錐切切緣陽(yáng)性和/或ECC示不典型腺上皮，則重復(fù)錐切，或改良根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除。不能手術(shù)者，則予全量放療（同 IB1期）。1.2.2.3.隨訪：術(shù)后4月、10月涂片兩次正常后，每年一次涂片1.2.3.浸潤(rùn)癌1.2.3.1.初步檢查：見(jiàn)有病灶的患者，應(yīng)行活檢以確定診斷。初步檢查包括臨床檢查和陰道鏡檢查陰道，以排除陰道VAIN。如有相關(guān)的臨床癥狀，則予以相應(yīng)得檢查，如膀胱鏡和直腸鏡檢查。胸片和腎臟檢查（超聲、或須檢查。盆腹腔淋巴結(jié)狀態(tài)可經(jīng) CT

或

IVP、或MRI或

CT、或 MRI）是必PET檢查。婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌 71.2.3.2.IB1，IIA（<4cm）期早期宮頸癌（IB1，IIA（<4cm））有較好的預(yù)后，可行手術(shù)或放療。治療方式的選擇， 取決于現(xiàn)有的設(shè)備、 參與的腫瘤醫(yī)生、患者年齡和一般健康狀況。盡可能多學(xué)科會(huì)診，并告知患者每種治療的毒副作用和效果。1.2.3.2.1.手術(shù)根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)活檢或切除。小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位，并作標(biāo)記。根治性宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)切除1.2.3.2.2.放療盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B點(diǎn)）劑量為45~50Gy/4~5周。腔內(nèi)后裝，5Gy/次，A點(diǎn)劑量為50Gy（5球5腔）。1.2.3.2.3.術(shù)后輔助治療所有具備下列復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素者均提交婦科治療室，統(tǒng)一安排進(jìn)入CC0602隨機(jī)臨床試驗(yàn)，根據(jù)危險(xiǎn)因素的大小予以不同輔助治療。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤(rùn)切緣陽(yáng)性（宮旁）腫瘤較大(>4cm)脈管侵犯婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌86)宮頸肌層浸潤(rùn)≥1/21.2.3.2.3.1全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）：骨盆中平面劑量45~50Gy，同步靜脈化療(順鉑30mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤(rùn)切緣陽(yáng)性（宮旁）1.2.3.2.3.2.全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）或標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射（具有下列三項(xiàng)中 2項(xiàng)或以上者）:骨盆中平面劑量 45Gy。腫瘤較大 (>4cm)脈管侵犯宮頸肌層浸潤(rùn)≥ 1/21.2.3.2.4.標(biāo)準(zhǔn)野與小野界定（表 3）：表3.盆腔標(biāo)準(zhǔn)野和小野照射的界面標(biāo)準(zhǔn)野 小野前后野上4-5腰椎間1-2骶骨間下閉孔下緣閉孔中間兩側(cè)骨盆側(cè)緣旁開(kāi)2cm骨盆脊側(cè)緣側(cè)野前恥骨聯(lián)合前緣恥骨結(jié)節(jié)后1cm后坐骨結(jié)節(jié)骶骨前平面婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌 91.2.3.2.3.延伸野照射：髂總或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 2個(gè)或以上盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上界L1上緣，可用適形野照射，劑量 45-50Gy。1.2.3.2.3.4.陰道放療：陰道切緣陽(yáng)性者，補(bǔ)充陰道粘膜下 0.5cm處45Gy腔內(nèi)放療(7.5Gy/次，共6次)1.2.3.3.IB2~IIA(>4cm)期均要求均進(jìn)入 CC0601臨床試驗(yàn)，隨機(jī)入下列 4組：直接手術(shù)組；先介入化療，再手術(shù)組；先靜脈化療，再手術(shù)組；先腔內(nèi)放療，再手術(shù)組。1.2.3.3.1.主要治療選擇：同步放化療根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，通常術(shù)后輔以個(gè)體化放療新輔助化療（腔內(nèi)放療），根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；通常術(shù)后輔以個(gè)體化放療1.2.3.3.2.同步放化療：盆腔前后4野照射（標(biāo)準(zhǔn)野中央擋鉛４cm），180~200cGy/次，骨盆中平面（B點(diǎn)）劑量為45~50Gy/4~5周腔內(nèi)后裝，5Gy/次，A點(diǎn)劑量為50Gy（5球5腔）同步化療(順鉑30mg/M2/W)婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌1.2.3.3.3.首選手術(shù)和術(shù)后可予輔以個(gè)體化放療：1.2.3.3.3.1.術(shù)后輔助治療1.2.3.3.3.1.1.全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射，中骨盆劑量

1045Gy，同步化療(順鉑30mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤(rùn)切緣陽(yáng)性（宮旁）1.2.3.3.3.1.2.全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)中任何一項(xiàng)） 或標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射（具有下列三項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者）:骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大（>4cm）脈管侵犯宮頸肌層浸潤(rùn)≥ 1/21.2.3.3.4.新輔助化療（放療）后行根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，鉑類為主的新輔助化療后手術(shù)治療效果比放療效果好，但未見(jiàn)與放化療效果的比較新輔助放療：術(shù)前腔內(nèi)放療2球1腔，A點(diǎn)劑量15Gy新輔助化療方案：靜脈或動(dòng)脈介入化療 :順鉑為主方案婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌 11IB期IIA期根治性子宮切除盆腔淋巴結(jié)切除增大腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢或切除淋巴結(jié)陰性 淋巴結(jié)陰性無(wú)危險(xiǎn)因素 但有下列危險(xiǎn)因素：深肌層浸潤(rùn)脈管浸潤(rùn)腫瘤>4cm

1個(gè)盆腔LN陽(yáng)性 盆腔陽(yáng)性LN≥２切緣陽(yáng)性 腹主動(dòng)脈胖 LN宮旁侵犯 陽(yáng)性髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移盆腔外放療+DDP延伸野放療盆腔外放療DDP周療觀察隨訪周療圖2.IB-IIA期宮頸癌治療規(guī)范 （LN：淋巴結(jié)； DDP：順鉑）婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌121.2.4.晚期宮頸癌：IIB,III和IVA期1.2.4.1.首選治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為內(nèi)外放療和同步化療首選盆腔除臟術(shù)僅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特別是如果出現(xiàn)膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺患者。1.2.4.2.放射劑量和技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)治療為外照射加腔內(nèi)近距離照射， 同時(shí)鉑類為主方案的同步放化療?？傊委焺┝浚篈點(diǎn)劑量75-80Gy；B點(diǎn)劑量55~60Gy。全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野照射，骨盆中平面劑量達(dá)到 25Gy/3Ws, 改盆腔4野照射，中平面劑量20~25Gy，后裝A點(diǎn)劑量35Gy(4球3腔)。也可采用適形或調(diào)強(qiáng)適形放療。髂總或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)陽(yáng)性(影像學(xué)或活檢證實(shí))，予以延伸野照射。順鉑30mg/M2/W婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌 13盆腹腔淋巴結(jié) >1.5cm附件腫塊胸部CT胸部陰性切除附件腫塊腹膜外切除腫大淋巴盆腔、延伸野放療 +DDP周療

IIB-IVA 期盆腔、腹腔 CT盆腔、腹腔陰性盆腔放療+DDP周療±延伸野放療胸部陽(yáng)性姑息性盆腔放療圖3.晚期宮頸癌的治療規(guī)范圖 （DDP：順鉑）婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌141.2.5.IVB期和復(fù)發(fā)宮頸癌復(fù)發(fā)可能位于盆腔或遠(yuǎn)處，多數(shù)發(fā)生于診斷后的2年內(nèi)，預(yù)后差，中位生存時(shí)間為7個(gè)月；減輕痛苦、緩解癥狀極為重要；1.2.5.1.首次治療后復(fù)發(fā)處理：治療方式取決于患者狀態(tài)、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位和范圍、以及以前治療方式。1.2.5.1.1.

根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)可采用放療。同步放化療可改善效果。在未累及盆壁、特別出現(xiàn)瘺者，可行盆腔除臟術(shù)。1.2.5.1.2.根治性放療后局部復(fù)發(fā)視復(fù)發(fā)時(shí)間、部位、范圍而定，首選手術(shù)，或放化療1.2.5.1.3.IVB期和轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)宮頸癌的全身化療順鉑是最有效的單藥，最佳用法是每 3周50-100mg/m2靜脈。順鉑和紫杉醇：總反應(yīng)率達(dá) 46.3%，中位無(wú)進(jìn)展間隔 5.4個(gè)月。順鉑和拓?fù)潴w康： 總反應(yīng)率為 28%，中位生存時(shí)間 10個(gè)月。順鉑、異環(huán)磷酰胺和紫杉醇： 總反應(yīng)率為 46%中位生存時(shí)間為18.6月。推薦方案：DDP+5Fu；DDP+IFO；DDP+paclitaxol1.3.單純子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌（除 1A1期）：1.3.1．存在復(fù)發(fā)高危因素者（如深肌層浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性，脈管侵犯），可選擇盆腔放療；1.3.2．不存在上述復(fù)發(fā)高危因素者，且胸片和盆、腹腔 CT無(wú)婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌15轉(zhuǎn)移證據(jù)者，可選擇根治性宮旁切除，上陰道切除和盆腔淋巴結(jié)切除。1.4．宮頸上皮內(nèi)瘤（ CIN）變處理：1.4.1CIN1的處理由于大部分的 CIN 1不治療也能自然消退 ,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況如陰道鏡檢查情況和隨診條件,選擇觀察隨診或不同方法的治療。1.4.1.1觀察隨診若陰道鏡檢查滿意 ,可僅僅隨訪觀察 .隨訪方法：在3~6個(gè)月后重復(fù)一次細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)兩次陰性可進(jìn)入常規(guī)篩查，即每年復(fù)查一次；行HPV檢查，HPV-DNA陽(yáng)性者行陰道鏡檢；或直接行陰道鏡檢查。1.4.1.2物理治療必須是陰道鏡檢查滿意、有宮頸活檢組織病理學(xué)診斷之后，方考慮實(shí)施物理治療。治療前頸管內(nèi)搔刮術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)隱匿型宮頸浸潤(rùn)癌。方法：激光、電灼、冷凍、微波等。要求：月經(jīng)干凈后 3~7天，無(wú)急性陰道炎。1.4.1.3切除治療用于陰道鏡檢查不滿意的患者,或CIN經(jīng)過(guò)治療后復(fù)發(fā)的患者。方法：LEEP、錐切;要求：月經(jīng)干凈后 3~7天，無(wú)急性陰道炎。1.4.2CIN2-3的處理一般認(rèn)為，對(duì) CIN2/3 ，破壞療法或者切除療法都能夠治婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌16愈這些病變。為了獲得滿意的療效，治療必須去除整個(gè)移行帶區(qū)域，而不只是針對(duì)陰道鏡下明確的病變部位。由于切除療法能提供標(biāo)本病理檢查，有可能降低漏診宮頸微小浸潤(rùn)癌或隱匿浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)活檢證實(shí)的CIN2/3采用切除療法，尤其是病變范圍較廣的病變。1.4.2.1切除療法LEEP電刀宮頸錐切當(dāng)宮頸管內(nèi)累及時(shí)，選擇患者采用LEEP或電刀錐切，保留子宮，以免放療和/或更廣泛手術(shù)。其中，年輕或未生育者首選LEEP。全子宮切除：已過(guò)生育年齡患者或無(wú)生育要求愿望、錐切內(nèi)切緣存在瘤變患者、或無(wú)隨診條件。1.4.2.2 CIN切除治療后切緣陽(yáng)性的處理根據(jù)病人的具體情況和隨診條件，可選擇以下的處理：密切隨診：可行細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查及宮頸管搔刮等，每4~6個(gè)月一次；再次行宮頸病變?cè)\斷性切除；全子宮切除術(shù)。1.4.2.3 CIN治療后的隨診隨診間隔：治療后4~6周第一次復(fù)查，2年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查一次，2年以后每年復(fù)查一次，至少堅(jiān)持 10年。隨診內(nèi)容：行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和 HPV-DNA 檢測(cè)，必要時(shí)陰道鏡檢查或活檢；詢問(wèn)月經(jīng)情況；必要時(shí)行 B超檢查及用子宮控針探查宮頸管，若有宮腔積液征， 或?qū)m頸管狹窄，可用小號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管。婦科腫瘤診療指南——子宮頸癌 171.5．附錄：上海市子宮頸癌術(shù)前新輔助治療多中心隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn)及宮頸癌術(shù)后輔助治療 III期臨床試驗(yàn)（CC0601，CC0602）1.5.1.1.題目：IB2、IIA期子宮頸癌根治術(shù)前多種新輔助治療III期隨機(jī)研究（CC0601）1.5.1.2.概況：試驗(yàn)類年齡資助方項(xiàng)目編號(hào)期別狀態(tài)型上海市醫(yī)學(xué)發(fā)展基金重正在18歲或上海市衛(wèi)生點(diǎn)課題III治2005ZD003；進(jìn)行以上局療復(fù)旦大學(xué)腫中瘤醫(yī)院CC06011.5.1.3.目的：局部晚期(Ib2、IIa期)宮頸癌,特別是腫瘤直徑 >4cm,預(yù)后較差，本研究采用前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)證明：局部晚期患者要不要術(shù)前新輔助治療；哪種新輔助治療方法經(jīng)濟(jì)有效。1.5.1.4.入組條件：組織學(xué)確定于宮頸，包括鱗癌、腺癌和腺鱗癌；FIGO分期IB2、IIA期（腫瘤直徑>4cm）；年齡：18—75歲；未進(jìn)行化療、