尿路感染概述第1頁(yè)/共33頁(yè)尿路感染

(Urinarytractinfection)第2頁(yè)/共33頁(yè)性別：女性>男性（8-10:1）好發(fā)年齡：育齡，老年，嬰幼兒分類：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性復(fù)雜性,非復(fù)雜性細(xì)菌性,真菌性(極少見)上尿路下尿路第3頁(yè)/共33頁(yè)

致病菌種類細(xì)菌腸道細(xì)菌(G-)最常見

大腸桿菌(80-90%)

變形桿菌克雷伯桿菌銅綠假單胞菌(侵襲性操作)

糞鏈球菌葡萄球菌厭氧菌(復(fù)雜性尿路感染)

真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)第4頁(yè)/共33頁(yè)

上行性感染(ascendinginfection):

最常見,占95%，大腸桿菌為主血行性感染:金黃色葡萄球菌多見淋巴管感染直接感染

感染途徑第5頁(yè)/共33頁(yè)

正常防御功能

(1)尿液的沖洗作用

(2)高濃度尿素及酸性環(huán)境

(3)黏膜分泌IgA(4)前列腺液

(5)感染發(fā)生后，白細(xì)胞進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中第6頁(yè)/共33頁(yè)

易感因素(1)尿流不暢,尿路梗阻或功能缺陷

(復(fù)雜性尿感)(2)尿路畸形(3)器械操作(4)臨近的感染病灶:前列腺炎(5)免疫功能下降(6)遺傳因素:防御功能缺陷第7頁(yè)/共33頁(yè)病理表現(xiàn)(膀胱炎)

急性:

黏膜血管擴(kuò)張充血,上皮細(xì)胞腫脹,

黏膜下充血,水腫,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)重者----點(diǎn)狀或片狀出血,黏膜潰瘍第8頁(yè)/共33頁(yè)病理表現(xiàn)(腎盂腎炎)急性期:腎盂腎盞黏膜腫脹,充血,表面膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腎小管腔內(nèi)膿性分泌物,間質(zhì)白細(xì)胞浸潤(rùn),小膿腫形成慢性期:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化,間質(zhì)纖維組織增多，小球周圍纖維化

晚期—

慢性腎功能不全第9頁(yè)/共33頁(yè)急性腎盂腎炎第10頁(yè)/共33頁(yè)急性腎盂腎炎第11頁(yè)/共33頁(yè)臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎:

全身感染癥狀:急,高熱,寒戰(zhàn),酸痛

局部表現(xiàn):尿路刺激癥,腰痛腰酸腎區(qū)叩擊痛兒童可不明顯尿液改變:血尿,膿尿病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉(zhuǎn)持續(xù)不緩解—

考慮易感因素,

細(xì)菌毒力,

耐藥菌株第12頁(yè)/共33頁(yè)臨床表現(xiàn)急性膀胱炎：局部癥狀：尿路刺激癥一般無全身癥狀白細(xì)胞尿可有血尿多為大腸桿菌

第13頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī):WBC(白細(xì)胞尿:≥5個(gè)/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿)

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白

小管功能損害:比重和滲透壓第14頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查尿細(xì)菌檢查:(1)革蘭氏涂片檢查:可確定桿菌或球菌,G+或G-

細(xì)菌>1個(gè)/HP定量常≥105/ml(2)尿細(xì)菌培養(yǎng):計(jì)數(shù)+藥敏確定是否真性菌尿診斷標(biāo)準(zhǔn):≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:＞103/ml(+)*排除假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果

第15頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)用抗生素前或停用5天之后足夠的膀胱內(nèi)停留時(shí)間(6-8小時(shí)),晨尿嚴(yán)格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時(shí)送檢培養(yǎng)或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng)尿培養(yǎng)細(xì)菌定量的標(biāo)本留取:單純細(xì)菌定性檢查陽(yáng)性結(jié)果不可靠,應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或膀胱穿刺尿檢查第16頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：

1.血常規(guī)：WBC，ESR，CRP2.腎功能：小管：濃縮功能，酸化功能

小球：GFR，Ccr3.化學(xué)性檢查:亞硝酸鹽還原試驗(yàn)（診斷尿路感染的敏感性70%以上，特異性90%以上，可作為尿感的過篩試驗(yàn)）第17頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素(2)腎盂腎盞形狀和腎外形(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT，MRU第18頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查:IVP指證：女性：反復(fù)發(fā)作

疑為復(fù)雜性尿感考慮腎盂腎炎妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感

少見細(xì)菌

急性期經(jīng)7-10天治療無效

男性：無論首次發(fā)作后復(fù)發(fā)注意：急性期不宜行IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行第19頁(yè)/共33頁(yè)診斷病史,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查定性診斷---真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培養(yǎng)(+)(2)清潔中段尿定量≥105/ml定位診斷:上尿路,下尿路第20頁(yè)/共33頁(yè)鑒別診斷

尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細(xì)菌培養(yǎng)(-)(1)感染性:衣原體和支原體,性病

(2)非感染性:焦慮癥腎結(jié)核:膀胱刺激征明顯,持久尿沉渣找到抗酸桿菌

尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌(+)

一般抗生素?zé)o效

IVP:腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損輸尿管串珠狀改變第21頁(yè)/共33頁(yè)鑒別診斷慢性腎盂腎炎癥狀輕,有時(shí)為無癥狀菌尿.

半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有尿路刺激癥.

多有尿路功能性或器質(zhì)性梗阻

診斷要點(diǎn):病程超過半年,同時(shí)伴:(1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功能持續(xù)損害第22頁(yè)/共33頁(yè)治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇原則:能較快地獲得高峰血濃度主要由腎臟排泄在腎組織中有較高的濃度常用：半合成青霉素(阿莫西林)，磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類，頭孢類第23頁(yè)/共33頁(yè)治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇：經(jīng)驗(yàn)用藥：上行感染:磺胺類,

喹諾酮類,

氨基糖甙類血行感染:氨基糖甙類,

頭孢類半合成青霉素妊娠：呋喃妥因頭孢菌素半合成青霉素?fù)?jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥第24頁(yè)/共33頁(yè)治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則輕：門診口服藥物治療，療程10-14天。重：需住院治療，靜脈給藥。（治療有效，熱退3-5天改為口服抗生素。如治療72h癥狀無好轉(zhuǎn)，應(yīng)根據(jù)藥敏更換抗生素，療程不少于2周。）經(jīng)上述治療仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)警惕并發(fā)腎盂積膿，腎盂膿腫等。第25頁(yè)/共33頁(yè)治療

抗菌藥物的療效評(píng)估見效:療程完成后,細(xì)菌尿(-)治愈:療程完成后,尿細(xì)菌(-),療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿細(xì)菌(-)。治療失敗:療程完成后尿細(xì)菌仍(+),或治療后尿細(xì)菌（-）但隨訪期內(nèi)尿細(xì)菌(+),且為同一種菌株。第26頁(yè)/共33頁(yè)復(fù)發(fā):治療后癥狀消失，尿細(xì)菌（-）后在6周內(nèi)再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌種與上次相同。重新感染:治療后癥狀消失，尿細(xì)菌（-），但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌種與上次不同。第27頁(yè)/共33頁(yè)并發(fā)癥腎周膿腫好發(fā)于糖尿病,尿路梗阻者劇烈腰痛,向健側(cè)彎腰時(shí)加劇,

腎區(qū)叩痛超聲、X線、CT等有助于診斷全身抗生素,局部切開引流腎乳頭壞死

原有癥狀加重,高熱,劇烈腰痛,血尿壞死物