局部振動病的診斷第1頁/共30頁職業(yè)性手臂振動病的診斷第2頁/共30頁（一）振動的主觀感受人體的皮膚和深部組織分布著各種感受器，亦稱機(jī)械感受器。當(dāng)振動作用與人體，振動感受器形成的電位足夠大時，可以產(chǎn)生動作電位，通過神經(jīng)通路傳導(dǎo)至中樞，從而產(chǎn)生振動覺。振動→人體（皮膚、深部組織）感受器（帕基尼小體、觸覺小體）→產(chǎn)生動作電位→神經(jīng)傳導(dǎo)通路→中樞→振動覺感受器產(chǎn)生動作電位→人體振動→機(jī)械效應(yīng)、生理效應(yīng)、心理效應(yīng)第3頁/共30頁人體主觀感受，取決于振動頻率、強(qiáng)度。但同樣的振動作用于不同人體，感受和反應(yīng)可以不同。振動頻率:指單位時間內(nèi)物體振動的次數(shù)。單位為赫茲(HZ),每秒鐘完成一次全振動為1赫茲。位移:指振動體離開平衡位置的瞬時距離。單位為毫米(mm),而振動物體離開平衡位置的最大距離稱振幅。

速度:指振動體單位時間內(nèi)位移變化的量,即位移對時間的變化率.單位為(m/s)。加速度:指振動體單位時間內(nèi)速度變化的量,即速度對時間的變化率.單位為(m/s2)。第4頁/共30頁位移、速度、加速度均是代表振動強(qiáng)度的物理量,這三個振動物理量中,又以加速度反映振動強(qiáng)度對人體作用的關(guān)系最密切,因此加速度是目前評價振動強(qiáng)度大小最常用的物理量。振動對人體有兩個方面的作用：(1)適宜的振動有益與身心健康，具有增強(qiáng)肌肉活動能力，解除疲勞，減輕疼痛，促進(jìn)代謝，改善組織營養(yǎng)，加速傷口恢復(fù)等功效。(2)在生產(chǎn)條件下接觸的振動強(qiáng)度大、時間長，對機(jī)體可以產(chǎn)生不良影響，甚至引起疾病。第5頁/共30頁振動作用人體的部位分類全身振動和局部振動（手臂振動或手傳振動）。局部振動對人體的影響也是全身性的。第6頁/共30頁長期接觸較強(qiáng)的局部振動可以引起1.外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變。表現(xiàn)為條件反射抑制，潛伏時間延長，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，肢端感覺障礙，如感覺遲鈍、痛覺減退等。2.外周循環(huán)功能改變，外周血管發(fā)生痙攣。表現(xiàn)為皮膚溫度降低，冷水負(fù)荷試驗皮溫恢復(fù)時間延長。3.植物神經(jīng)功能紊亂。表現(xiàn)為組織營養(yǎng)障礙，手掌多汗等。4.振幅大，沖擊力強(qiáng)的振動，可引起骨、關(guān)節(jié)的損害。主要改變在上肢，出現(xiàn)手、腕肘肩關(guān)節(jié)的脫鈣，局限性骨質(zhì)增生，骨關(guān)節(jié)病，骨刺形成，囊樣變等。第7頁/共30頁《職業(yè)性手臂振動病診斷標(biāo)準(zhǔn)》1.定義 手臂振動病的定義：長期從事手傳振動作業(yè)而引起的手部末梢循環(huán)障礙和（或）手臂神經(jīng)功能障礙為主的疾病，并能引起手臂骨、關(guān)節(jié)-肌肉系統(tǒng)的損傷。其典型的表現(xiàn)是振動性白指（VWF）。第8頁/共30頁內(nèi)涵（1）所謂“長期從事手傳振動作業(yè)”一般指密切接觸手傳振動、連續(xù)作業(yè)工齡1年以上。依據(jù)：根據(jù)以往大量流行病學(xué)調(diào)查，大多數(shù)VWF最短潛伏期的資料提出。手傳振動作業(yè)：指使用振動性工具的作業(yè)，包括在振動設(shè)備上加工工件時手部接觸振動的作業(yè)。根據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)生手臂振動病的工種主要是——鑿巖工、風(fēng)鏟工、造型工、搗固工、油鋸工、鉚工、砂輪工、電鋸工、抻拔工、鍛工等。第9頁/共30頁（2）關(guān)于臨床表現(xiàn)：手傳振動病是慢性進(jìn)行性疾??；手傳振動的職業(yè)危害涉及神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)-肌肉系統(tǒng)。周圍循環(huán)障礙主要表現(xiàn)——VWF；神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)——以手部感覺和功能異常為特征的振動性神經(jīng)?。╒N）手臂骨、關(guān)節(jié)-肌肉障礙主要表現(xiàn)——營養(yǎng)不良、退行性變。手麻、手痛、指端感覺障礙出現(xiàn)的最早。第10頁/共30頁損傷的界定與臨床分型和診斷分級有關(guān)。修訂后的標(biāo)準(zhǔn)在強(qiáng)調(diào)VWF的同時，還指出VWF與VN可以互相伴發(fā)，也可以獨立存在。其臨床意義：打破了VWF的局限性，有利于早期發(fā)現(xiàn)。第11頁/共30頁3.診斷原則診斷原則中規(guī)定，具有長期從事手傳振動作業(yè)的職業(yè)史，出現(xiàn)手臂振動病的主要癥狀和體征，結(jié)合末梢循環(huán)周圍神經(jīng)功能檢查，參考作業(yè)環(huán)境的勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，綜合分析，并排除其他病因所致類似疾病，方可診斷。注意：勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料（包括振動參數(shù)測量）是非常重要的。如不具備測試條件，可參考已有的、工具和作業(yè)狀態(tài)相近的振動參數(shù)報告，但要在診斷過程中說明。第12頁/共30頁診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)觀察對象具有長期從事手傳振動作業(yè)的職業(yè)史,出現(xiàn)手麻/手脹/手痛/手掌多漢/手臂無力和手指關(guān)節(jié)疼癥狀,并具有下列表現(xiàn)之一者:a)手部冷水復(fù)溫試驗復(fù)溫時間延長或復(fù)溫率降低b)指端振動覺和手指痛覺減退第13頁/共30頁(1)輕度手臂震動病具有下列表現(xiàn)之一者:a)白指發(fā)作累及手指的指尖部位,未超出遠(yuǎn)端指節(jié)的范圍,遇冷時偶爾發(fā)作;b)手部痛覺/振動覺明顯減退或手指關(guān)節(jié)腫脹/變形,經(jīng)神經(jīng)-肌電圖檢查出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度或遠(yuǎn)端潛伏時延長。第14頁/共30頁(2)中度手臂振動病,具有下列表現(xiàn)之一者:a)白指發(fā)作累及手指的遠(yuǎn)端指節(jié)和中間指節(jié)(偶見近端指節(jié)),常在冬季發(fā)作;b)手部肌肉輕度萎縮,神經(jīng)-肌電圖檢查出現(xiàn)神經(jīng)源損害。第15頁/共30頁(3)重度手臂振動病,具有下列表現(xiàn)之一者:a)白指發(fā)作累及多數(shù)手指的所有指節(jié),甚至累及全手,經(jīng)常發(fā)作,嚴(yán)重者可出現(xiàn)指斷壞疽;b)手部肌肉明顯萎縮或出現(xiàn)“鷹爪樣”手部畸形,嚴(yán)重影響手部功能。第16頁/共30頁標(biāo)準(zhǔn)中還規(guī)定,振動性白指發(fā)作累及范圍,應(yīng)以單側(cè)手分別判斷。多數(shù)手指系指三個及三個以上手指.白指的診斷分級,如左右手不一致,應(yīng)以較重側(cè)的診斷分級為準(zhǔn),但應(yīng)分別描述。如L中(2)/R輕(1),意為左手中度(累及2個手指);右手輕度(累及1個手指)。第17頁/共30頁診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的幾項特殊檢查皮膚溫度測定與冷水復(fù)溫實驗振動覺痛覺閾值測定神經(jīng)肌電圖檢查第18頁/共30頁診斷時應(yīng)注意（1）如已確認(rèn)白指存在，上述檢查均可省去；（2）未發(fā)現(xiàn)白指，而有指端感覺障礙、手指腫脹、變形或肉萎縮時，神經(jīng)肌電圖檢查是必檢項目，以確定是否存在神經(jīng)源損傷。（3）冷水實驗的目的是檢查皮膚溫度復(fù)溫情況（復(fù)溫時間或復(fù)溫率），間接反應(yīng)末梢循環(huán)功能，而不是誘發(fā)白指，改進(jìn)后的試驗水溫10℃，對誘發(fā)白指沒有實際意義。（4）診斷分級中的白指問題，雙手分別描述；并以重側(cè)為準(zhǔn)。第19頁/共30頁VWF的識別和確認(rèn)是診斷振動病的關(guān)鍵，也是診斷的臨床主要依據(jù)。其判定依據(jù)應(yīng)以專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢查所見為主；或主訴白指，同時又有同工作場所有關(guān)人員相符的旁證，也可以作為重要參考。VWF發(fā)作特點：具有一過性和時相性；常見部位：食指、中指、無名指的遠(yuǎn)端指節(jié)（基本不累及拇指），重者累及近端指節(jié)，以至全手指變白。第20頁/共30頁發(fā)作持續(xù)時間：與白指的范圍有關(guān)，一般持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分種（5~10分鐘，最長30分鐘）。發(fā)作的頻率：決定于白指的嚴(yán)重程度和環(huán)境溫度，輕者僅在寒冷季節(jié)偶爾發(fā)作，重者四季均可頻繁發(fā)作。白指的恢復(fù)：蒼白—發(fā)紺—潮紅伴麻脹感逐步恢復(fù)常色。局部跟全身保暖有助于終止白指發(fā)作。第21頁/共30頁白指以外的分級（手部肌肉萎縮）難以量化，一般根據(jù)經(jīng)驗比較確定。如既有白指又有診斷分級中的其他表現(xiàn)，則以較重側(cè)確定診斷分級，但不進(jìn)行累加。第22頁/共30頁第23頁/共30頁第24頁/共30頁第25頁/共30頁鑒別診斷在臨床上,引起雷諾氏現(xiàn)象的原因很多,特別是原發(fā)性雷諾氏病，比較常見。雷諾氏病或稱肢端動脈痙攣病,是血管神經(jīng)紊亂所引起肢端小動脈痙攣性疾病,其原因尚未完全明確。陣法性、對稱性肢端(主要是手指)發(fā)白與紫紺為其臨床特點,常為情緒激動或寒冷誘發(fā)。第26頁/共30頁原發(fā)性雷諾病與振動性白指的鑒別

項目原發(fā)性雷諾氏病振動性白指病因不明長期接觸手傳振動誘因情緒變化局部和全身受冷性別男：女＝1：10男多于女年齡年輕多見年齡大（工齡長）者多見發(fā)病季節(jié)早期僅在冬季發(fā)作，以后全年發(fā)作同左發(fā)病部位雙手對稱或由一側(cè)發(fā)展到雙側(cè)一般雙手不對稱自覺癥狀手涼、手麻、感覺遲鈍手痛較輕手麻、手疼明顯夜間更甚手指營養(yǎng)障礙嚴(yán)重病例可見手指潰瘍極少見，近年未見報道冷水試驗皮膚溫度恢復(fù)遲緩?fù)蟛±硇用}無器質(zhì)性病變血管內(nèi)膜增厚，官腔狹窄動態(tài)經(jīng)3年以上觀察未見引起雷諾現(xiàn)象的其他疾患除振動作業(yè)史外，無其他原因第27頁/共30頁處理原則目前尚無特效療法.特別是振動性白指,一旦發(fā)病,治療恢復(fù)相當(dāng)困難,也比較緩慢。少數(shù)病例即使脫離振動作業(yè)后,任能繼續(xù)發(fā)展。如已確定為觀察對象或手臂振動病患者,應(yīng)按以下原則進(jìn)行處理和治療。第28頁/共30頁1.觀察對象一般不需要調(diào)離振動作業(yè),也不需要治療,但應(yīng)每年復(fù)查一次,密切觀察病情變化.輕度患者調(diào)離接觸手傳振動的作業(yè),進(jìn)行適當(dāng)治療,并根據(jù)情況安排其他工作。中度和重度手臂手臂振動病必須調(diào)離振動作業(yè),積極進(jìn)行治療