骨科手術的麻醉第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

手術體位心肺功能年齡手術部位病人情況仰臥位側(cè)臥位俯臥位手術出血脊柱手術骨盆手術骶尾部手術股骨上段手術肩部手術合并癥血氣胸貧血脊柱外傷坐位骨科手術的麻醉特點第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日麻醉前病情評估特點

第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)：高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等。創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日心臟風險評估

美國心臟病學會（ACC）制定的《非心臟手術圍手術期心血管評估及治療指南》該指南的術前評估分為三部分:①患者術前心血管危險程度分級②手術危險程度分級③患者運動耐量評估評分第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日術前心血管危險程度分級第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日手術危險程度分級第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日患者運動耐量評估評分第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)：類風濕性關節(jié)炎、頸椎結核，常導致頸椎強直和活動受限，氣管插管困難截癱病人長期臥床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日手術后的肺部并發(fā)癥是術后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴重肺部并發(fā)癥的危險因素包括：上腹部手術和胸部手術、手術時間長＞3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾』蚵詺夤苎祝?、吸煙、術前營養(yǎng)不良胸片或CT檢查，必要時行肺功能或血氣檢查吸煙者手術前應戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術前進行治療第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日骨科手術的特殊問題第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日骨水泥反應綜合征骨水泥反應綜合征是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時將兩者混合成團狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用。混合過程產(chǎn)熱高達80~90度單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作用第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日骨水泥單體毒性問題可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細胞、單核細胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴張，低血壓和心動過速，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫和出血混合物應成分攪拌第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關系骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達肺循環(huán)，可造成肺栓塞采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日術中骨水泥反應綜合征的處理

預防性使用升壓藥，補充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管反應第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日止血帶止血帶下行四肢手術，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應用不當時可以發(fā)生止血帶損傷。受累結構主要為肌肉及神經(jīng)現(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應具有一定的寬度。控制壓力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應用1h、下肢應用1.5h后應放松10min，以免組織缺血時間過長。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日可能發(fā)生的并發(fā)癥止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：①壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷②壓力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血浸潤；③止血帶時間過長一過性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴張性物質(zhì)，止血帶放松后，患肢的毛細血管床呈反應性擴張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生血壓下降。預防:在放松止血帶之前，適當加速輸血補液的速度，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日注意事項止血帶的部位：上肢應置于上臂上1/3處，下肢應置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷氣囊止血帶充氣之前，應抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血必須徹底，否者靜脈淤血達不到止血目的。禁忌用驅(qū)血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣。心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應慎重，因靜脈回流突然增加可導致心衰第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日

深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位

下肢深靜脈，常見于骨科大手術后，可分為下肢近端和遠端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日肺動脈栓塞（(pulmonarythromboembolism,PTE）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術期的重要死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemlolism，VTE)：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機制上相互關聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日DVT的發(fā)生率深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國外的調(diào)查顯示，大手術后深靜脈血栓發(fā)生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手術21%~51%，骨科尤其是髖關節(jié)和骨科下肢手術8%~54%。在國外對手術病人，特別是大手術以及高危病人防止圍術期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預防措施。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日長期以來認為東方人種術期并不容易形成DTV，深靜脈血栓形成并不是術期的重要合并癥。北京大學第一醫(yī)院（2003年）：233例大手術病人，術后檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，。39例使用低分子肝素預防深靜脈血栓形成的病人（主要為骨科大手術病人），發(fā)生率仍為43.59%

第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日04年北京大學人民醫(yī)院骨科觀察了95例人工髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術后。平均年齡60歲，術前和術后7～10天采用彩色多普勒檢查，結果顯示術后45例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率萬47.4%，其中無癥狀者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使術后DTV形成的風險增加從上述不同的醫(yī)院，不同的研究者，使用不同的檢測方法對我國大手術病人術后DTV調(diào)查結果來看，大手術后DTV的發(fā)生率都極為近似，接近45%左右，所幸的是近端深靜脈血栓形成不到2.5%第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素靜脈血栓的形成不同于動脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年法國病生理學家Virchow明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日1、血管損傷：手術操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應和大腿止血帶等都有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害。血管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應，在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2，使血小板進一步聚集，血管收縮，促進血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時由于應激作用，血中兒酚胺增加，血小板反應性增高。

2、高凝狀態(tài)：手術創(chuàng)傷血管破損出血后，機體將動員一切凝血機制以阻止機體失血。全麻手術因應激反應強，激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術期間血小板受到許多刺激而發(fā)生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性，大手術后1~10天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高，可增至術前的2~4倍，這些增加的血小板體積增大，黏附性和積聚性增高。某些病人本身的病生理改變就有可能在術期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日3、靜脈血流減慢：術前活動減少、麻醉及術中靜止不動；術后制動和長期臥床等都使靜脈血流明顯減慢。術期低血壓、血黏度增高都導致下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢后，將改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分，特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內(nèi)皮異常，就非常容易形成血栓。

4、靜脈血栓形成的危險因素年齡大于40歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術容易出現(xiàn)術期深靜脈血栓。第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日深靜脈血栓形成的病理生理下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、遠端深靜脈和近端深靜脈。淺靜脈血栓多為良性；遠端深靜脈血栓與近端比較，血栓體積較小，多無癥狀，常可完全自溶，但向近端延伸可致命近端深靜脈血栓形成多有癥狀。深靜脈血栓形成后血栓破碎、脫落可引起急性肺栓塞。另外，由于血栓機化引起靜脈瓣膜功能不全或靜脈持續(xù)梗阻，其結果是形成血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome)，近端深靜脈血栓占半數(shù)以上，遠端深靜脈血栓占三分之一。癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日深靜脈血栓形成的預防深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結合。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日基本預防手術操作精巧、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日物理（機械）方法讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動下肢時，應該抬高下肢，對下肢進行定期的被動活動間歇充氣壓力泵：夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日分級加壓彈性長襪:是使用特定材料特殊編制成的彈力襪，具有獨特的最適合人體血流動力學的壓力模式，能有效加速下肢血液流動達138%。能對靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈內(nèi)徑。是目前世界上應用最廣泛的預防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品。能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少50%，還能防止靜脈曲張。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日藥物方法低量肝素:與抗凝血酶結合后，使抗凝血酶的活性增強，使激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X和凝血酶失活，從而阻斷凝血級聯(lián)反應。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,還能夠增加組織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速血栓溶解。預防術期深靜脈血栓形成通常是給予低量肝素皮下注射。低分子肝素:系從普通肝素經(jīng)各種化學或酶學方法解聚制備得到，只須一天皮下注射一次華法林華法林結構上類似維生素K，能夠拮抗維生素K的作用對抗凝藥物的反應，個體間差異較大，如果用量不夠，仍會有相當比例的病人術后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用量過大，會引起術后出血的副作用。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日深靜脈血栓形成與肺栓塞肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端、遠端形成的深靜脈血栓，盆腔形成的血栓，腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來源于下肢深靜脈，有癥狀的近端深靜脈血栓形成病人，如行肺灌注掃描，50%~80%可以發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)缺損。肺栓塞可表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和猝死型。手術后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診。急性期治療以溶栓為主，同時肝素抗凝。早期積極進行取栓或碎栓術，亦能取得較好的效果。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日深靜脈血栓與麻醉研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低DVT的發(fā)生可能機制：1、交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴張，下肢動靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滯性，紅細胞變形增加。3、對纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。4、全麻的顯著應激和兒茶酚胺增加，促進血小板聚積，加速血液凝固第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日幾種主要骨科手術的麻醉第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日全髖關節(jié)置換術手術創(chuàng)面大，失血多，老年患者多，術中輸液量和速度不易掌握，有條件應使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

多取側(cè)臥位，對潛在肺功能障礙者易產(chǎn)生體位性通氣/血流失調(diào)引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管。應放置腋墊及股部的固定架，以減輕對血管和神經(jīng)的壓迫置入骨粘合劑前收縮壓大于90mmhg,以免出現(xiàn)骨水泥反應第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日研究表明，全髖關節(jié)置換術選擇椎管內(nèi)麻醉，較全身麻醉能減少術中失血，原因可能是術中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)癥硬膜外麻醉可用于術后鎮(zhèn)痛，減少術后出血第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日全膝置換術膝關節(jié)炎通常為雙側(cè)，可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術期的管理更為復雜，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加。應注意以下幾點：術中加強血流動力學監(jiān)測，術后進行24~48小時的密切監(jiān)護。術中采用止血帶失血量較少，