擬副交感神經(jīng)藥parasympathomimeticsM、N受體激動(dòng)藥乙酰膽堿M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿N受體激動(dòng)藥煙堿膽堿受體激動(dòng)藥cholinergicagonistscholinomimetics抗膽堿酯酶藥anticholinesterases易逆性新斯的明毒扁豆堿難逆性有機(jī)磷酸酯類第一頁，共54頁。乙酰膽堿膽堿能神經(jīng)釋放的遞質(zhì)作用廣泛,對(duì)M、N受體選擇性差性質(zhì)不穩(wěn)定,極易被膽堿酯酶水解臨床幾乎不用科學(xué)研究重要工具藥第二頁，共54頁。藥理作用心血管系統(tǒng)血管舒張三負(fù)M樣作用平滑肌收縮：胃腸道、泌尿道、支氣管眼睛：瞳孔括約肌和睫狀肌腺體分泌增加：淚腺呼吸道消化道、唾液腺、汗腺第三頁，共54頁。N樣作用作用于自主神經(jīng)節(jié)引起節(jié)后膽堿能和去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮作用于骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭骨骼肌收縮第四頁，共54頁。臨床應(yīng)用臨床上基本不用乙酰膽堿多用其合成的類似物，如氨甲酰膽堿、醋甲膽堿等它們性質(zhì)穩(wěn)定、作用時(shí)間長(zhǎng)胃張力缺乏癥，術(shù)后腹脹氣，尿潴留，口腔粘膜干燥癥等第五頁，共54頁。毛果蕓香堿(pilocarpine)藥理作用與機(jī)制全身用藥作用廣泛，常局部滴眼用藥縮瞳降眼壓調(diào)節(jié)痙攣第六頁，共54頁。膽堿能神經(jīng)瞳孔括約肌M去甲腎上腺素能神經(jīng)瞳孔擴(kuò)大肌α第七頁，共54頁?？s瞳時(shí)虹膜向中心拉動(dòng),根部變薄前房角間隙增大房水回流通暢降眼壓第八頁，共54頁。膽堿能神經(jīng)環(huán)狀睫狀肌懸韌帶放松晶狀體回縮變凸屈光度增加調(diào)節(jié)痙攣調(diào)節(jié)痙攣第九頁，共54頁。第十頁，共54頁。臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)青光眼開角型、閉角型虹膜炎滴眼時(shí)壓迫內(nèi)眥,防止全身吸收調(diào)節(jié)痙攣時(shí)會(huì)出現(xiàn)視力模糊過量出現(xiàn)M受體過度興奮的癥狀中毒可用東莨菪堿解救阿托品可興奮中樞,會(huì)加重中毒癥狀第十一頁，共54頁?？鼓憠A酯酶Anticholinesterases乙酰膽堿酯酶(AChE)ACh膽堿乙?；憠A酯酶乙酸AChEAChE水解第十二頁，共54頁。膽堿酯酶酯解部位陰離子部位Ach第十三頁，共54頁。易逆性抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明異氟磷活性酶解磷定解磷定與磷?；疉che復(fù)合物新斯的明與酶復(fù)合物氨甲?；z氨酸水解（緩慢）第十四頁，共54頁。膽堿酯酶抑制藥(AChEI)抗膽堿酯酶藥與AChE結(jié)合,但較牢固,使AChE活性抑制,水解Ach減慢,Ach堆積,持久擬膽堿作用易逆性

新斯的明毒扁豆堿加蘭他敏他克林難逆性:有機(jī)磷酸酯類分類第十五頁，共54頁。新斯的明neostigmine抑制AChEAch

N樣作用M樣作用骨骼肌+++平滑肌++腺體+心血管+重癥肌無力

肌松藥過量解救腹氣脹尿潴留陣發(fā)性室上速臨床應(yīng)用膽堿能危象肌震顫、肌無力加重惡心嘔吐腹痛腹瀉心動(dòng)過緩禁忌癥機(jī)械性腸或尿路梗阻,支氣管哮喘不良反應(yīng)第十六頁，共54頁。毒扁豆堿(physostigmine依色林eserine)作用、應(yīng)用≈pilocarpine快、強(qiáng)、久滴眼后調(diào)節(jié)痙攣,致頭痛滴眼時(shí)壓迫內(nèi)眥他克林(tacrine)抑制中樞AChE活性，治療阿爾茨海默病第十七頁，共54頁。難逆性膽堿酯酶抑制藥有機(jī)磷酸酯類：與AChE難逆性結(jié)合,Ach大量堆積應(yīng)用殺蟲劑敵百蟲,敵敵畏,樂果戰(zhàn)爭(zhēng)毒氣沙林,塔崩第十八頁，共54頁。中毒機(jī)制:與AChE難逆性結(jié)合磷?；疉ChEAChE失活A(yù)ch大量堆積第十九頁，共54頁?！袄匣比舨患皶r(shí)解救,磷酰化AChE可生成更穩(wěn)定的化合物此時(shí)用膽堿酯酶復(fù)活藥也不能恢復(fù)酶的活性必須等待機(jī)體新生AChE,此過程約需一個(gè)月第二十頁，共54頁。接觸途徑呼吸道,消化道,皮膚急性中毒表現(xiàn)表現(xiàn)為膽堿能功能亢進(jìn)，輕癥：M樣中癥：M、N樣重癥：外周和中樞癥狀第二十一頁，共54頁。M樣作用：眼瞳孔縮小,調(diào)節(jié)痙攣,眼痛腺體分泌極度增加胃腸道、泌尿道腹痛腹瀉失禁心血管,血壓抑制作用呼吸系統(tǒng)呼吸困難,甚肺水腫第二十二頁，共54頁。N樣作用：上述癥狀多數(shù)加重但心率加快,血壓升高并有肌束顫動(dòng),無力,甚至呼吸肌麻痹中樞：先興奮,后抑制不安,驚厥,昏迷死亡原因：呼吸衰竭、心血管功能障礙第二十三頁，共54頁。慢性中毒一般為長(zhǎng)期接觸有機(jī)磷酸酯類的人員血中膽堿酯酶活性持續(xù)下降臨床表現(xiàn)：神經(jīng)衰弱、腹脹、多汗；偶見肌束顫動(dòng)及瞳孔縮小第二十四頁，共54頁。中毒的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥生產(chǎn)、管理制度，加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)及安全知識(shí)教育等第二十五頁，共54頁。有機(jī)磷中毒救治一般處理:

清除毒物+支持療法特效治療:

阿托品,解磷定第二十六頁，共54頁。一般處理注意1.清洗皮膚忌用熱水2.洗胃灌腸宜用NS或2%NaHCO33.敵百蟲中毒忌用堿性液第二十七頁，共54頁。特效治療盡快使用解毒藥(及早,足量,反復(fù)）阿托品:阿托品化膽堿酯酶復(fù)活藥（cholinesterasereactivators）

碘解磷定（派姆，PAM）氯解磷定（PAM-Cl）第二十八頁，共54頁。膽堿酯酶復(fù)活藥——解磷定恢復(fù)被有機(jī)磷酸酯類抑制的AChE活性磷?；憠A酯酶－解磷定復(fù)合物磷酰化解磷定

AChE隨尿排出

被解救出來第二十九頁，共54頁。與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯直接結(jié)合迅速控制肌肉震顫，并緩解中樞作用不能直接對(duì)抗積聚的ACh，臨床上與阿托品聯(lián)用第三十頁，共54頁。解毒療效

N樣癥狀>中樞癥狀>>>M樣癥狀劇毒農(nóng)藥>敵敵畏,敵百蟲>>>樂果不良反應(yīng)1.暈眩,乏力,惡心,心動(dòng)過速2.過量引起有機(jī)磷中毒癥狀加重,但肌顫消失第三十一頁，共54頁。臨床所用藥物碘解磷定（PAM）水溶性較低,不穩(wěn)定，需新鮮配制僅可靜脈注射氯解磷定（PAM-Cl)水溶性好,穩(wěn)定,可im,iv不良反應(yīng)較少第三十二頁，共54頁。復(fù)習(xí)思考題毛果蕓香堿對(duì)眼有何藥理作用?為什么會(huì)出現(xiàn)這些藥理作用?新斯的明的臨床適應(yīng)證是什么？哪些病人不能應(yīng)用新斯的明？為什么？試比較毛果蕓香堿和毒扁豆堿的作用特點(diǎn)。第三十三頁，共54頁?？鼓憠A酯酶藥的臨床應(yīng)用是什么？簡(jiǎn)述它們的藥理學(xué)基礎(chǔ)。有機(jī)磷酸酯類急性中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)是什么？導(dǎo)致病人死亡的主要原因是什么？應(yīng)如何解救？為什么阿托品和碘解磷定能解救有機(jī)磷中毒？應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？第三十四頁，共54頁。第十八章膽堿受體阻斷藥（cholinoceptorblockingdrugs)與膽堿受體結(jié)合,本身無藥理活性但阻止激動(dòng)藥與受體結(jié)合M受體阻斷藥(antimuscarinics)N受體阻斷藥(antiniconics)分類N1：美加明

N2：琥珀膽堿阿托品第三十五頁，共54頁。M膽堿受體阻斷藥

muscarinic-receptorantagonists天然莨菪生物堿消旋莨菪堿(阿托品),東莨菪堿,山莨菪堿人工合成品合成擴(kuò)瞳藥后馬托品合成解痙藥溴丙胺太林第三十六頁，共54頁。抑制腺體分泌眼松弛內(nèi)臟平滑肌解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用擴(kuò)張血管興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿托品(atropine)藥理作用第三十七頁，共54頁。腺體敏感程度依次為：唾液腺>汗腺>呼吸道腺體>淚腺>胃液阿托品熱(atropinefever)汗腺分泌減少,機(jī)體散熱減少第三十八頁，共54頁。擴(kuò)瞳眼內(nèi)壓升高調(diào)節(jié)麻痹

睫狀肌松弛,退向外緣,懸韌帶拉緊,晶狀體變扁平,看近物模糊,看遠(yuǎn)物清楚第三十九頁，共54頁。松弛多種內(nèi)臟平滑肌,尤其對(duì)過度活動(dòng)和痙攣者更顯著緩解胃腸絞痛降低尿道和膀胱逼尿肌張力和收縮幅度對(duì)膽管、輸尿管和支氣管解痙作用弱第四十頁，共54頁。心率加快解除迷走神經(jīng)(膽堿能神經(jīng))對(duì)心臟的抑制作用“使用依賴”促進(jìn)房室傳導(dǎo)拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯,縮短P-R間期第四十一頁，共54頁。治療量引起局部血管擴(kuò)張,面部潮紅、溫?zé)岽髣┝恳鹑硌軘U(kuò)張,尤其是處于痙攣狀態(tài)的微血管擴(kuò)管作用與M受體無關(guān)可能是代償性散熱反應(yīng)或直接擴(kuò)血管第四十二頁，共54頁。1.全麻前給藥減少呼吸道腺體和唾液腺分泌,防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎嚴(yán)重盜汗、流涎癥臨床應(yīng)用第四十三頁，共54頁。2.眼科用藥虹膜睫狀體炎松弛,充分休息與縮瞳藥交替使用,防粘連驗(yàn)光配鏡睫狀肌充分松弛,晶狀體固定,屈光度測(cè)量準(zhǔn)確第四十四頁，共54頁。3.平滑肌痙攣性疼痛各種內(nèi)臟絞痛對(duì)胃腸絞痛，膀胱刺激癥狀效果好，但對(duì)膽絞痛、腎絞痛和輸尿管絞痛效差第四十五頁，共54頁。緩慢性心律失常心動(dòng)過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯感染性中毒性休克解除外周血管痙攣，改善微循環(huán)解救有機(jī)磷酸酯類中毒第四十六頁，共54頁。阻斷M>N1>>>N2受體腺體>平滑肌>心臟>眼部>血管>中樞第四十七頁，共54頁。不良反應(yīng)作用廣泛，副作用多小劑量口干、視力模糊、心率加快、擴(kuò)瞳、皮膚潮紅大劑量上述所有癥狀加重，中樞癥狀出現(xiàn)，甚中毒第四十八頁，共54頁。中毒:散瞳,心悸,煩躁,發(fā)熱,譫妄,小便困難,腸脹氣─幻覺,驚厥─昏迷,呼吸麻痹(最低致死量80-130mg，兒童10mg)第四十九頁，共54頁。用藥注意事項(xiàng)禁忌癥:青光眼,前列腺肥大解救口服者洗胃、導(dǎo)瀉用毒扁豆堿緩慢靜脈注射對(duì)抗物理降溫第五十頁，共54頁。東莨菪堿(scopolamine)CNS:抑制麻醉前給藥暈動(dòng)?。侯A(yù)防給藥效果好帕金森病改善其流涎、震顫和肌肉強(qiáng)中藥麻醉第五十一頁，共54頁。山莨菪堿(anisodamine654