實訓(xùn)目的

1.掌握慢性腎衰竭的定義，臨床表現(xiàn)、護理要點2.熟悉慢性腎衰竭的分期、治療要點。3.了解血液透析相關(guān)理論知識4.通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)，能夠理解患者知道自己得尿毒癥時的恐懼焦慮情緒，并給予心理安慰。第一頁，共46頁。一、知識回顧二、案例分析及討論三、知識拓展四、討論、總結(jié)五、思考題第二頁，共46頁。知識回顧

1、定義：慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）簡稱慢性腎衰，指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進行性進展引起腎小球濾過率下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和全身各系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。第三頁，共46頁。知識回顧2、分期：根據(jù)腎小球濾過功能（GFR）降低的程度，將CRF分為四期：

CRF分期肌酐清除率（CCR）血肌酐（Scr）（ml/min）(umol/L)(mg/L)腎功能代償期50-80133-1771.5-2.0腎功能失代償期25-50186-4422.1-5.0腎衰竭期10-25451-7075.1-7.9尿毒癥期＜10≥707≥8.0第四頁，共46頁。病因1.原發(fā)性：腎小球腎炎2.繼發(fā)性：糖尿病腎病高血壓腎病

多囊腎

梗阻性腎病第五頁，共46頁。臨床表現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡酸堿失衡心血管、肺癥狀水腫/脫水代謝性酸中毒高鈉/低鈉血癥高血壓心力衰竭心包炎動脈粥樣硬化血液系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)胃腸道表現(xiàn)皮膚癥狀高鉀/低鉀血癥低鈣血癥高磷、高鎂血癥尿毒癥肺炎腎性骨營養(yǎng)不良易于感染內(nèi)分泌失調(diào)臨床表現(xiàn)第六頁，共46頁。

最常見的并發(fā)癥最常見的死因常見的早期表現(xiàn)心血管病變胃腸道表現(xiàn)第七頁，共46頁。知識回顧第八頁，共46頁。皮膚瘙癢（最常見癥狀之一）皮膚干燥、脫屑“尿毒癥”面容第九頁，共46頁。輔助檢查血液檢查血紅蛋白（HB）下降，腎小球濾過率(GFR)下降，血尿素氮（BUN)增高，血肌酐（Cr）增高，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。雙腎體積縮小。尿液檢查B超檢查尿比重低，尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。第十頁，共46頁。治療要點治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰竭的因素1.飲食治療；2.必需氨基酸的應(yīng)用（開同）；3.控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力（ARB)；4.治療高脂血癥、高尿酸血癥。1.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；2.控制血壓（ACEI）；3.糾正貧血；4.控制感染。透析(血液透析/腹膜透析）腎臟移植術(shù)延緩慢性腎衰竭的發(fā)展并發(fā)癥的治療替代治療第十一頁，共46頁。姓名：潘爺爺年齡：77歲床號：54床住院號：1656823職業(yè)：退休職員入院時間：2017年3月9日

主訴：近2周因受涼“感冒”后出現(xiàn)喘累、氣促明顯，伴有咳嗽、咳痰兩天，門診以“尿毒癥”收入院案例分析及討論第十二頁，共46頁。案例分析及討論現(xiàn)病史：患者潘爺爺，已行血液凈化治療2+年，近2周因受涼“感冒”后出現(xiàn)喘累、氣促明顯，伴有咳嗽、咳痰兩天，門診以“慢性腎臟病”收入院。自訴4年前出現(xiàn)夜尿增多，查尿蛋白3+，血肌酐170mmol/L，快走后喘累明顯，測血壓170/94mmHg，間斷藥物降壓，，自服金水寶，開同延緩腎臟病進展治療。此后間斷出現(xiàn)眼瞼水腫，時輕時重，偶有下肢水腫。兩年前復(fù)查血紅蛋白77g/L,血肌酐736mmol/L,行左腕部動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后，開始每周三次規(guī)律透析。第十三頁，共46頁。治療經(jīng)過：目前遵醫(yī)囑予以莫西沙星400mgqd抗感染，施慧達2.5mgqd降壓，沐舒坦15mgbid靜推，止咳化痰，血液凈化等治療第十四頁，共46頁。體格檢查：T：36.5℃P：75次／分R：20次／分

BP：150／80mmHgW67kgH176cm發(fā)育正常，體型中等，步入病房，神志清楚，尿毒癥面容第十五頁，共46頁。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.86×109/LRBC5.08×1012/LHGB77g/LPLT311×109/L

第十六頁，共46頁。思考題1、從哪些方面評估患者病史？2、患者現(xiàn)在處于慢性腎臟病的幾期，有哪些依據(jù)？3、誘發(fā)患者患病的原因是什么？第十七頁，共46頁。護理評估病史

患病及治療經(jīng)過，誘因、癥狀特點、家族史、心理社會狀況身體評估

生命體征、精神意識狀態(tài)、皮膚黏膜

實驗室及其他檢查

血常規(guī)、尿液檢查、腎功能、血生化影像學(xué)檢查第十八頁，共46頁。護理評估

還需評估的內(nèi)容：既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，外傷手術(shù)史，無食物、藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳，有高血壓病史個人史：吸煙史3年，每天1包（20支），1年前已戒，有3年飲酒史，每天100~150ml，1年第十九頁，共46頁。護理評估

婚育史：已婚，育有一子，已退休。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及相同病患者。疼痛評分0分，自理能力評分80分?；颊咝睦砑吧鐣顩r：患者家屬支持治療，經(jīng)濟狀況好第二十頁，共46頁。2.還需完善的檢查內(nèi)容：完善大、小便常規(guī)、肝功、乙肝兩對半、胸片、B超，心電圖等相關(guān)檢查。

第二十一頁，共46頁。尿液檢查檢查時間尿蛋白定性可否見紅細(xì)胞，白細(xì)胞及細(xì)胞管型2017.3.09+++

可見2017.3.17

+++

可見第二十二頁，共46頁。血液檢查

檢查時間白細(xì)胞（10×9/L)紅細(xì)胞計數(shù)（10×12/L)血紅蛋白（g/L)2017.3.0910.255.1902017.3.1811.04.8772017.3.2510.634.9100正常值3.5--9.54.3--5.8130--175第二十三頁，共46頁。血液檢查檢查時間尿素(mmol/L)肌酐(mmol/L)尿酸(mmol/L)2017.3.0918.67704102017.3.1719.5940414第二十四頁，共46頁。醫(yī)療診斷：慢性腎臟病5期（尿毒癥）診斷依據(jù)：老年男性，已行規(guī)律血液凈化治療2+年，腎功：肌酐770g/L；尿素：18.6第二十五頁，共46頁。思考？

4.目前的護理問題有哪些？第二十六頁，共46頁。1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白攝入，消化功能紊亂，貧血等因素有關(guān)。2、活動無耐力與心臟病變，貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。3、有感染的危險與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及預(yù)防保健知識。護理診斷護理診斷第二十七頁，共46頁。護理措施一般護理病情觀察用藥護理健康指導(dǎo)1.休息與活動；2.飲食：（1）優(yōu)質(zhì)低蛋白，根據(jù)GFR調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量；（2）足夠的熱量，30kcal/kg.d；（3）鹽分與水分；（4）高鈣低磷，避免含鉀高的食物。1.監(jiān)測生命體征尤其是血壓；2.監(jiān)測出入液量、體重變化；3.監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析及腎功能變化。4.觀察有無感染征象。1.掌握藥物的用法、副反應(yīng)；2.避免使用腎毒性大的藥物如氨基糖苷類抗生素、抗真菌藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、造影劑等。1.生活指導(dǎo)；2.預(yù)防指導(dǎo)；3.病情觀察指導(dǎo)；4.用藥指導(dǎo)；5.透析指導(dǎo)；6.心理指導(dǎo)。第二十八頁，共46頁。5、如何對患者進行飲食指導(dǎo)？第二十九頁，共46頁。飲食六部曲第三十頁，共46頁?！昂谩钡鞍祝▌游锏鞍诪橹鳎┖仨毎被岫?，代謝廢物少，如：一、保證蛋白質(zhì)的“量”與“質(zhì)”量—足

攝入量：1.2g/（Kg·天），至少50%

為優(yōu)質(zhì)蛋白

計算示例：一位60公斤的腎友，每天應(yīng)攝入：總蛋白質(zhì)：60×1.2＝72克優(yōu)質(zhì)蛋白：72×50%＝36克算一下您的攝入量吧？質(zhì)—優(yōu)（提示：計算蛋白質(zhì)攝入量時應(yīng)把主食、蔬菜、水果中的蛋白質(zhì)考慮在內(nèi)）“壞”蛋白（植物蛋白為主）如：米、面、水果、豆類、蔬菜鮮奶雞蛋魚瘦肉等第三十一頁，共46頁。二、保證充足的能量供應(yīng)脂肪30%蛋白質(zhì)3%碳水化合物60%LOGOCompanyandSlogan能量來源主要推薦適量谷類，對于脂肪入量應(yīng)加以適當(dāng)限制，但提倡補充植物脂肪。建議多選擇含植物蛋白低而含熱能高的食品，如番薯、芋頭、粉絲等。第三十二頁，共46頁?？刂浦竞湍懝檀嫉臄z入長期血透常伴有脂肪代謝紊亂，應(yīng)限制脂肪和膽固醇的攝入，以防加重高脂血癥及動脈硬化。攝入量備注脂肪占每日總熱量的30%以下,以50-60g克為宜以植物脂肪為主，其中植物油為20-30ml，如豆油、玉米油、食用調(diào)和油膽固醇

每日應(yīng)<300mg以蛋清、魚肉、禽類的白肉為優(yōu)第三十三頁，共46頁。6、如何對尿毒癥患者進行飲水指導(dǎo)第三十四頁，共46頁。攝入水排出水食物700－1000ml飲水500－1200ml內(nèi)生水300ml肺呼出300ml皮膚排出500ml尿650－1600ml糞50－100ml合計1500－2500ml合計1500－2500ml水的平衡四、限制水分?jǐn)z入普通人第三十五頁，共46頁。攝入水排出水食物700－1000ml飲水500－1200ml內(nèi)生水300ml肺呼出300ml皮膚排出500ml糞50－100ml失去平衡透析患者第三十六頁，共46頁。

如何衡量體內(nèi)水液平衡？透析間期體重增長：不超過總體重3%-5%示例：

一位體重60公斤的腎友，透析間期的體重增長不宜超過60×5%=3公斤。測量體重第三十七頁，共46頁。水份攝入小技巧每天三測，心里有數(shù)固定茶杯，平均分配食物水分，分清多少清淡少鹽，減少口渴冰塊糖果，緩解口渴適當(dāng)運動，增加出汗小技巧第三十八頁，