病歷審核常見問題2007年5月日常大額病歷審核情況2007年1-5月份共審核大額病歷1644份審核醫(yī)療機構(gòu)72家，其中三級38家、二級34家發(fā)生拒付醫(yī)療費用403筆，占審核費用的24.5%,拒付金額為43.8萬元A類抽查基本情況對協(xié)和、北三等十二家實行“免審抽查”的A類醫(yī)療機構(gòu)進行病歷抽查15次,抽查病歷966份，抽查比例為4.38%有92份病歷發(fā)生了費用追回,追回費用總計32827.50元，追回比為1.42‰經(jīng)辦機構(gòu)審核人員參加抽審88人次一、藥品藥品使用超出醫(yī)療保險報銷范圍的幾種情況將自費藥品放在醫(yī)保內(nèi)超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥用藥超藥品說明書使用出院帶藥超量自費藥品向醫(yī)保申報“奧達”：進口白蛋白，異名未備案，342.7元/支

超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥用藥

參芪扶正注射液醫(yī)保目錄及該藥品說明書中規(guī)定，用于肺癌、胃癌，但某定點醫(yī)療機構(gòu)用于其它癌癥輔助治療多瑞吉貼劑藥品目錄規(guī)定的適應(yīng)癥為“不能口服止痛藥時”，某些醫(yī)療機構(gòu)同時給病人使用兩種止痛藥品（如美施康定），且無適應(yīng)癥描述，屬于超出藥品目錄適應(yīng)癥用藥超藥品目錄適應(yīng)癥用藥

佛迪注射液醫(yī)保適應(yīng)癥為“急救”,有的病歷中用于營養(yǎng)心肌治療西樂葆膠囊醫(yī)保適應(yīng)癥為“有嚴重胃腸道潰瘍或胃腸道出血史的慢性關(guān)節(jié)炎”，在審核中見到，無嚴重胃腸道潰瘍及出血、慢性關(guān)節(jié)炎的患者，住院期間和出院帶藥都使用西樂葆膠囊超藥品目錄適應(yīng)癥用藥

胸腺五肽：醫(yī)保規(guī)定，“惡性腫瘤及乙型肝炎患者使用，費用需由個人負擔(dān)10%；其他疾病患者使用，費用需由個人負擔(dān)50%。限二級以上醫(yī)院使用?！笨股爻幤氛f明書用藥

超說明書禁忌癥用藥超說明書適應(yīng)癥用藥改變給藥途徑或非正規(guī)方法給藥超量、超療程用藥同種藥品，不同廠家，藥品說明書不同，造成的超藥品說明書使用禁忌癥用藥核糖核酸Ⅰ說明書禁忌癥：“對任何類型結(jié)核病、糖尿病、……患者禁用?！钡械尼t(yī)院對糖尿病患者仍使用該藥丙氨酰谷氨酰胺說明書明禁忌癥:“嚴重肝功能不全者、嚴重的腎功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者禁用”某些定點醫(yī)療機構(gòu)給嚴重腎功能不全的患者使用禁忌癥用藥門冬氨酸鉀鎂說明書禁忌癥：“嚴重腎功能障礙者禁用”，某些定點醫(yī)療機構(gòu)給嚴重腎功能不全的患者使用超說明書適應(yīng)癥用藥沙利度胺片說明書適應(yīng)癥為：“皮膚病治療藥，用于控制瘤型麻風(fēng)反應(yīng)癥。”有的病歷將其用于治療“再障”，并申報費用高舒達說明書適應(yīng)癥為：“消化性潰瘍引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎無潰瘍病史及消化道潰瘍病、出血未手術(shù)等情況下使用超說明書用法用藥

抗生素改變用藥途徑慶大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱沖洗、依替米星（愛益注射液）用于霧化吸入、鈴蘭欣、美平注射劑改為腹腔注射等注射劑改為口服康來特注射液、脂肪乳注射劑改為霧化吸入。沐舒坦、糜蛋白酶注射液超說明書用法用藥丙氨酰谷氨酰胺說明書要求“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，但某些定點醫(yī)療機構(gòu)將該藥與葡萄糖合用，不能達到用藥目的，造成了藥物的浪費美施康定控釋片陰道或肛入惠爾血注射液口含漱超療程和超劑量用藥復(fù)方苦參注射液說明書規(guī)定用量為：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml,用氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次。全身用藥總量200ml為一個療程，一般可連續(xù)使用2-3個療程。”某些定點醫(yī)療機構(gòu)單次使用50ml,或連續(xù)用量超過600ml超療程和超劑量用藥丙氨酰谷氨酰胺超療程：說明書規(guī)定連續(xù)使用不能超過3周，但有的醫(yī)院連續(xù)應(yīng)用長達70多天帕米磷酸二鈉藥品說明書中規(guī)定30-60mg/次，某些定點醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)用量90mg/次超療程和超劑量用藥其他容易超劑量藥品注射用奧扎格雷鈉、血塞通注射液、參芪扶正注射液、七葉皂甙鈉等，在個別病歷中存在超療程和超劑量用藥的問題特別是抗生素容易超量、超療程使用出院超量帶藥醫(yī)療保險問題解答六規(guī)定出院帶藥原則不得超過7日、行動不便的可開兩周量一份病歷出院帶華法林超量60片（最小包裝10片）一家醫(yī)療機構(gòu)兩次出院帶藥醫(yī)囑均執(zhí)行，合并出院帶藥量最多45天，藥品近30種一家醫(yī)療機構(gòu)為腎移植術(shù)后參保人員帶抗排異治療藥品達50天量同種藥品，不同廠家，藥品說明書不同，造成的超藥品說明書使用人免疫球蛋白商品名有蓉生靜丙粉針、博欣注射液、靜脈注射用人免疫球蛋白注射液等嚴重感染用量有的說明書為200-400mg/kg連續(xù)使用3-5天,有的為2-3天同種藥品，不同廠家，藥品說明書不同，造成的超藥品說明書使用還原型谷胱甘肽商品名有阿拓莫蘭粉針、古拉定粉針、綠汀諾粉針、松泰斯粉針等說明書適應(yīng)癥為“化療患者,放療患者,各種低氧血癥,肝臟疾病,解藥物毒性”和“酒精性肝病、解藥物毒性、放射反應(yīng)及損害”兩種多收費、重復(fù)收費、不應(yīng)收費項目收費多收費醫(yī)囑記錄吸痰四千余次，一次性吸痰管收費一萬多根泰索帝注射液（多西他賽）醫(yī)囑取消仍收費病人出院后仍收取診療、床位、護理費用多收費、重復(fù)收費、不應(yīng)收費

項目收費不應(yīng)收費項目收費腎透析收取低分子肝素的費用一次性輸液裝置（斯麥賽接頭雙通道）沒有收費依據(jù)，按一次性輸液接頭收費0.9%Nacl注射液500ml患處外用,住院期間應(yīng)用上千瓶收取雙極電凝使用費的同時收取一次性付級板費用多收費、重復(fù)收費、不應(yīng)收費項目收費

手術(shù)收費(重復(fù)收費):收取卵巢癌惡性腫瘤細胞減滅術(shù)費用1108.00元，同時又收取全子宮+雙附件切除術(shù)費用920.00元頸椎病手術(shù)收經(jīng)頸前入路脊髓型頸椎病減壓+植骨術(shù)同時收脊椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)改變計費單位收費

彩色多普勒超聲血管檢查應(yīng)按系統(tǒng)收費醫(yī)療機構(gòu)按動靜脈分別收費同一次行肺靜脈及心房CTA檢查，按肺靜脈及心房收取2個胸部CTA檢查費用取螺絲釘手術(shù)，違反物價按例收費規(guī)定，按螺絲釘個數(shù)收取手術(shù)費用等改變計費單位收費術(shù)中的銀夾、鈦夾不按實際個數(shù)收費，按整包（100個）收費搶救費計量單位為“天”，醫(yī)療機構(gòu)按“次”收費，一天收費多次收費項目與醫(yī)囑名稱不一致醫(yī)囑：超聲引導(dǎo)下穿刺（按超聲檢查收費一個系統(tǒng)90元），實際按照彩色多普勒超聲引導(dǎo)下手術(shù)收費（150元/人次）醫(yī)囑：血氣分析（國產(chǎn)收費20元/份、進口試劑40元/份），實際按照血氣分析加離子分析收費（80元/份）收費項目與醫(yī)囑名稱不一致手術(shù)記錄和收費不一致肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（三級醫(yī)院749元/例）按股骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)收費（三級醫(yī)院1186元/例）右手皮下脂肪瘤切除術(shù)應(yīng)按脂肪瘤切除術(shù)（皮下）（三級醫(yī)院55-78元/例）收費，卻按腫物切除術(shù)（三級醫(yī)院452元/例）收費收費項目與醫(yī)囑名稱不一致記錄是冠狀動脈造影術(shù)（1000元/人次)，卻按冠狀動脈球囊擴張+支架植入（1500元/人次）申報費用病歷記錄實際做的是普通生化（3-7元/項）檢驗，但卻按全血干化學(xué)快速檢驗（20元/項）申報

新開展的項目未經(jīng)物價審批自行收費、掛靠收費使用評估動脈僵硬度的脈搏波速度測定系統(tǒng)檢測動脈硬化度，屬于檢查新項目，物價尚無收費依據(jù)，按肢體動脈檢查+測量（單肢）靠收申報費用冠脈搭橋手術(shù)中使用“血管采集系統(tǒng)”沒有收費依據(jù)，按電子胸腔鏡手術(shù)加收1000元收費新開展的項目未經(jīng)物價審批自行收費、掛靠收費胸腔穿刺后置管引流，該項目目前無物價收費標準。部分醫(yī)療機構(gòu)按照每天一次胸穿收費或者按照深靜脈置管術(shù)收費收費缺少檢查報告單、化驗單等依據(jù)特別是康復(fù)、理療科的治療項目，沒有相關(guān)記錄血糖、血氣分析缺少報告B超檢查、CT檢查，缺少報告單（三）診療方面的問題

審核原則:無適應(yīng)癥或與醫(yī)保限定報銷適應(yīng)癥不符重復(fù)檢查過度服務(wù)無適應(yīng)癥的不合理檢查為乙肝五項檢查結(jié)果全部陰性的患者檢查乙肝前S1抗原高壓氧治療適應(yīng)癥掌握不準確為腦出血后半年的參保人員進行高壓氧治療等過度服務(wù)

個別病歷存在明顯不合理檢查。如:一份病歷診斷為冠心病、高血壓病、腔隙性腦梗塞（陳舊性）、反流性食管炎，本次住院無腦梗塞相應(yīng)臨床癥狀，入院時僅根據(jù)既往史有腦梗塞病史，就行腦部CT檢查，屬過度服務(wù)重復(fù)檢查

診斷為心律失常-房顫，住院行射頻消融術(shù)，在術(shù)前無特殊理由常規(guī)查腹部B超2次，1次為不合理重復(fù)檢查四、醫(yī)用材料審核原則使用符合醫(yī)療常規(guī)相應(yīng)診療項目在報銷范圍內(nèi)應(yīng)用符合注冊證的使用范圍500元以上貴重醫(yī)用材料按50%個人負擔(dān)由于各種原因造成的醫(yī)用材