神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病卒中癲癇帕金森阿爾茨海默病多發(fā)性硬化原發(fā)性頭疼第一頁，共69頁。抑郁與焦慮抑郁焦慮定義各種原因引起的顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境或情感障礙一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒核心癥狀

大部分時間不開心、悶悶不樂甚至痛苦過分焦慮，焦躁，緊張不安興趣及愉快感減退或喪失過分擔(dān)心，總是感覺心神不安，擔(dān)驚受怕，并且無法控制生活枯燥無意義，度日如年，活在世上沒什么意義，生不如死恐懼或害怕，對某些場合和境遇表現(xiàn)出特別的緊張，害怕和敏感。非核心癥狀

體重減輕，入睡困難，易醒多夢，食欲減退，閉經(jīng)心悸，胸悶，氣急焦慮癥狀，緊張不安，運(yùn)動性激越擔(dān)心自己會失控，發(fā)瘋或失態(tài)猶豫不決，自我貶低

第二頁，共69頁。第三頁，共69頁。第四頁，共69頁。第五頁，共69頁。卒中后伴抑郁焦慮（PSCAD）發(fā)病率：20%-72%第六頁，共69頁。發(fā)病機(jī)制卒中病變部位和性質(zhì)：1，解剖易感性（前額葉皮質(zhì)、扣帶回皮質(zhì)、杏仁核、海馬）2，神經(jīng)細(xì)胞凋亡3，內(nèi)分泌與HPA心里因素：急性期（10.4%）：心理壓力，悲觀、失望情緒；恢復(fù)期（16.8%）：恢復(fù)不佳，孤獨(dú)、消極、自卑情緒神經(jīng)功能缺損：情感障礙程度=神經(jīng)功能缺損=正相關(guān).第七頁，共69頁。特點(diǎn)左側(cè)皮層：抑郁伴焦慮：右側(cè)：單純焦慮程度：焦慮>抑郁癥狀：軀體化、易激惹

抑郁情緒晨輕幕重>晨重幕者第八頁，共69頁。危害1.增加患者認(rèn)知功能損害2.妨礙日常活動及康復(fù)鍛煉3.導(dǎo)致高血壓、糖尿病的發(fā)生4.降低卒中后二級預(yù)防的依從性5.增加致死率3-4倍（10年）第九頁，共69頁。第十頁，共69頁。第十一頁，共69頁。其他疾病伴抑郁焦慮障礙癲癇伴發(fā)抑郁焦慮障礙50%-55%認(rèn)知障礙伴抑郁焦慮障礙30%-75%帕金森伴抑郁焦慮障礙7%-76%MS伴發(fā)抑郁焦慮障礙19%-54%第十二頁，共69頁。抑郁焦慮診斷臨床癥狀：

軀體癥狀VS情感癥狀量表：SASSDSHMASHMDS匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)蒙特利爾認(rèn)知評估(MOCA)第十三頁，共69頁。化療VS話療治療第十四頁，共69頁。治療的基本原則藥物治療綜合干預(yù)會診或轉(zhuǎn)診注意藥物的相互作用第十五頁，共69頁。神經(jīng)內(nèi)科抑郁/焦慮的治療目標(biāo)緩解癥狀，達(dá)到臨床治愈（Remission）提高生命質(zhì)量回復(fù)社會功能預(yù)防復(fù)發(fā)第十六頁，共69頁。第十七頁，共69頁。第十八頁，共69頁。藥物治療原則急性期鞏固期維持治療PSCAD第十九頁，共69頁。常用抗抑郁/焦慮藥物一、苯二氮卓類二、TCAs、SSRI、SNRI、NaSSA三、其他類:拉莫三嗪、美金剛、普萘洛爾195019601970198019902000非選擇性MAOITCASSRISNRINaSSA第二十頁，共69頁?？挂钟羲巻伟费趸敢种苿罕揭译氯h(huán)類：多塞平+黛力新選擇性5-HT再攝取抑制劑：氟西汀+舍曲林5-HT與NE再攝取抑制劑：文拉法辛NE與多巴胺再攝取抑制劑：丁胺苯丙酮NE能與特異性5-HT抗抑郁藥：米氮平5-HT受體拮抗和5-HT再攝取抑制劑：曲唑酮褪黑素受體激動劑與5-HT2c受體拮抗劑：阿戈美拉汀第二十一頁，共69頁。三環(huán)類抗抑郁藥多塞平阿米替林丙米嗪美利曲辛第二十二頁，共69頁。第二十三頁，共69頁。多塞平/多慮平藥理：5-HT、NA，M1H1H2α1用量：25mg2-3次/d-250mg/dPK：F=13%-45%t1/28-12h禁忌：心臟疾病、癲癇、青光眼、尿儲留、甲亢、肝損、譫妄、粒細(xì)胞減少。慎用：MAOI、前列腺肥大、SSRIs第二十四頁，共69頁。黛力新成分：氟哌噻噸0.5mg+美利曲辛10mg藥理作用：氟哌噻噸：D1、D2美利曲辛：5-HT、NA特點(diǎn)：協(xié)同作用，興奮特性。用法：早中各一片，維持早晨1片起效>2W禁忌：MAOI類藥物、青光眼、循環(huán)衰竭、血液惡質(zhì)、心肌梗死恢復(fù)早期、震顫第二十五頁，共69頁。黛力新相互作用：Dr激動劑（藥效降低）鋰制劑（椎體外系+腦損害）曲馬多（癲癇發(fā)作、呼吸抑制）MAO（高血壓危象）不良反應(yīng)：第二十六頁，共69頁。SSRIs氟西汀舍曲林西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明第二十七頁，共69頁。SSRI的藥理學(xué)基礎(chǔ)第二十八頁，共69頁。相互作用一：1A2：β-Block、咖啡因、TCA、茶堿、依諾沙星、美西律、利多卡因2C9：卡馬西平2C19：氯吡格雷、苯巴比妥、丙咪嗪、PPI2D6：

美托洛爾、華法林、特比萘芬3A4：華法林、氟康唑二：5-HT綜合征：①M(fèi)AOI：利奈唑胺、異煙肼、鋰鹽、色氨酸、噴他佐辛、右美沙芬、司來吉蘭、嗎氯貝胺②5-HT激動劑：曲馬多，曲坦類，丁螺環(huán)酮第二十九頁，共69頁。相互作用心臟：2D6：地高辛、心律平、普羅帕酮3A4：西沙比利、特非那定致死性心律失常抗凝藥：3A4：華法林引起出血降壓藥：硝苯地平、美托洛爾嚴(yán)重心率減慢，血壓下降第三十頁，共69頁。相互作用舍曲林+阿普唑侖？3A4帕羅西汀+地西泮？阿托伐他?。?A4）+？美托洛爾+？華法林+？氟伏沙明/舍曲林+茶堿1A2第三十一頁，共69頁。氟西汀藥理作用：5-HT、興奮5-HT2用法用量：抑郁：20mgQD起效4W，暴食癥：60mgQD強(qiáng)迫癥：20-60mgQDPK：達(dá)峰6-8h，肝去甲氟西汀。t1/22-3d/t1/27-15d2D6>2C9>3A480%經(jīng)腎排泄第三十二頁，共69頁。特點(diǎn)動力缺乏的抑郁障礙,5-HT2，抑制食欲抗焦慮弱，起效較慢、半衰期長、相互作用多、停藥反應(yīng)少初期---焦慮、失眠甚至激越。低血糖反應(yīng)：震頗、惡心、出汗和焦慮等不良反應(yīng)易誤診為低血糖反應(yīng)。建議規(guī)則監(jiān)測血糖。第三十三頁，共69頁。帕羅西汀藥理作用：5-HT，NA、D微弱作用用法用量：抑郁/焦慮：20mgQD起效時間4W，廣場恐懼癥：40mgQD強(qiáng)迫癥：40mgQD老年患者調(diào)整劑量有M受體阻斷，導(dǎo)致眩暈、多汗、停藥反應(yīng)、性功能障礙的發(fā)生率高PK：達(dá)峰5.2h，肝代謝，95%，t1/221h36%經(jīng)糞排泄。抑制CYP2D6：美托洛爾----嚴(yán)重低血壓。慎用于：青光眼、癲癇、華法林、雙向情感障礙第三十四頁，共69頁。特點(diǎn)適用于伴顯著焦慮的抑郁癥或焦慮抑郁的混合狀態(tài)抗M受體：口干、便秘、頭昏、心率增快、眼花、尿沸留和疲乏。其他有記憶受損、意識模糊、注意問題和性功能失調(diào)。NE作用：消極觀念或行為，體重顯著增加>6停藥反應(yīng)多第三十五頁，共69頁。舍曲林藥理作用：5-HT、D受體用法用量：抑郁：50mg-200mgQD強(qiáng)迫癥：50mg-200mgQD加量-停藥>1周PK：達(dá)峰6-8h，98%，t1/222-36h/t1/262-104h，50%經(jīng)腎排泄。不良反應(yīng)：激越，腹瀉，震顫，失眠的發(fā)生率高相互作用：2D6>2C9：華法林、甲氧氯普胺慎用于：青光眼（閉角型）、癲癇、嚴(yán)重心功能不全、血小板聚集功能受損、血容量不足或使用利尿劑第三十六頁，共69頁。特點(diǎn)NE/DA:改善認(rèn)知功能，腹瀉多，初期激越兒童和老年、伴有心腦血管病者。推薦糖尿病，偶見血糖紊亂。第三十七頁，共69頁。西酞普蘭藥理作用：5-HT用法用量：抑郁：20mg-60mgQD調(diào)整時間窗>2w起效時間2-3WPK：達(dá)峰2-4h

t1/235h15%經(jīng)腎排泄。2C1>2D6>3A4：華法林、甲氧氯普胺、氟哌利多---嚴(yán)重心臟毒性慎用于：青光眼（閉角型）、癲癇、嚴(yán)重心功能不全、血小板聚集功能受損、血容量不足或使用利尿劑禁用：匹多莫德第三十八頁，共69頁。特點(diǎn)“純”SSRIH1：困倦、鎮(zhèn)靜、體重增加、性功能障礙、注意與記憶受損CYP弱：相互作用少見治療軀體疾病伴發(fā)抑郁、焦慮、強(qiáng)迫第三十九頁，共69頁。艾司西酞普蘭藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取用法用量：抑郁：10mg-20mgQD>2w起效1-2W>6MPK：達(dá)峰2-4h，肝三種t1/235h15%經(jīng)腎排泄。抑制CYP2C19>2D6>3A4：華法林、甲氧氯普胺、氟哌利多---嚴(yán)重心臟毒性慎用于：青光眼（閉角型）、癲癇、嚴(yán)重心功能不全、血小板聚集功能受損、血容量不足或使用利尿劑禁用：匹多莫德第四十頁，共69頁。特點(diǎn)抗抑郁與抗焦慮:作用最強(qiáng)、選擇性最高、作用迅速嚴(yán)重病癥療效好可治療驚恐障礙和其他焦慮障礙。嗜睡反應(yīng)可改為晚上服用第四十一頁，共69頁。5-HT及NE再攝取抑制劑文拉法辛度洛西汀第四十二頁，共69頁。第四十三頁，共69頁。文拉法辛

藥理作用：5-HT、NE，D用法用量：75mg-250mgQD>2w

起效2-4WPK：達(dá)峰5.5h，肝o-去甲基文拉法辛

活性低。t1/23-7h/t1/211-13h經(jīng)腎排泄。不良反應(yīng)：>200mg引起高血壓、再障、血小板抑制CYP2D6>3A4>2C19：美托洛爾血壓心率。慎用于：血小板聚集功能受損（ASP…）第四十四頁，共69頁。特點(diǎn)其作用和劑量有關(guān)（75-D150-A）輕度DA作用>150mgBP抗抑郁、抗焦慮、止疼痛起效比SSRI快、療效顯著第四十五頁，共69頁。NaSSA米氮平：增加NE和5-HT傳遞、阻滯5-HT2、5-HT3受體、拮抗腎上腺素神經(jīng)原突觸α2受體適應(yīng)癥：抑郁伴焦慮、激越或失眠的患者用法用量：15-45mgqn起效時間：1-2W禁忌：MAOI不良反應(yīng)：體重增加，糖代謝紊亂，過度鎮(zhèn)靜第四十六頁，共69頁。特點(diǎn)有抗抑郁、抗焦慮及安眠作用治療初期有困倦、食欲增加、體重增加糖尿病患者謹(jǐn)慎使用第四十七頁，共69頁。抗焦慮藥物巴比妥類：苯巴比妥單胺氧化酶抑制藥：苯乙肼苯二氮卓類：氯硝西泮、勞拉西泮SSRI：氟西汀+西酞普蘭β-Block：普萘洛爾阿扎哌隆類：丁螺環(huán)酮第四十八頁，共69頁。苯二氮卓類短效：咪達(dá)唑侖、三唑侖中效：艾司唑侖、阿普唑侖長效：地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮第四十九頁，共69頁。苯二氮卓類藥物的作用機(jī)制苯二氮卓類

GABAa受體非特異性作用于α1、α2、α3或α5亞基氯離子通道開放細(xì)胞膜超極化氯離子流入細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元興奮性下降苯二氮卓在GABAa受體上具有與巴比妥類不同的作用靶點(diǎn)與巴比妥增加氯離子通道開放時間不同，苯二氮卓通過增加氯離子通道開放頻率使大量氯離子進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮開放頻率增加楊世杰.藥理學(xué).第二版.2010:115.苯二氮卓類作用于GABAa受體第五十頁，共69頁。苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)苯二氮卓類藥物對GABAa受體非特異性的作用機(jī)制導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)苯二氮卓類GABAa受體α1亞基

氯離子通道開放

鎮(zhèn)靜催眠1α3亞基α2亞基α5亞基

抗焦慮、肌松1認(rèn)知和記憶功能損害1抗焦慮21.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.2.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.3.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofSubstanceAbuseTreatment.1994;179-190.4.

LongoLP,etal.AmFamPhysician.2000;61:2121–2128.此外，苯二氮卓類停藥可引起反跳性失眠和撤藥反應(yīng)3，并有導(dǎo)致濫用的傾向第五十一頁，共69頁。苯二氮卓類藥名半衰期（小時）適應(yīng)證常用劑量（mg/d）地西泮（diazepam）20～70抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代5～30氟西泮（flurazepam）30～100催眠15～30硝西泮（nitrazepam）18～36催眠、抗癲癇5～15氯硝西泮（clonazepam）18～50抗癲癇、抗躁狂、催眠1～8阿普唑侖（alprazolam）12～15抗焦慮、抗抑郁、催眠0.4～4艾司唑侖（estazolam）10～24抗焦慮、催眠、抗癲癇1～12勞拉西泮（lorazepam）10～20抗焦慮、抗躁狂、催眠1～6奧沙西泮（oxazepam）6～24抗焦慮、催眠30～90三唑侖（triazolam）1.5～5.5抗焦慮、催眠0.125～0.5咪達(dá)唑侖（midazolam）2～5快速催眠、誘導(dǎo)麻醉15～30第五十二頁，共69頁。地西泮藥理作用：抑制γ-氨基丁酸（GABA）PK：達(dá)峰0.5-2h，4-10日達(dá)穩(wěn)態(tài)，t1/220-70h/30-100h3A4鎮(zhèn)靜：2.5-5mg，tid抗焦慮2.5-10mg2-4次/d禁忌：青光眼、重癥肌無力、第五十三頁，共69頁。氯硝西泮用量：0.5-2mgQN療程<6mPK：達(dá)峰2h，作用持續(xù)6-8h，t1/226-49h氯硝西泮+TCA---降低第五十四頁，共69頁。勞拉西泮可用于焦慮伴抑郁，但不推薦用于原發(fā)型抑郁PK：達(dá)峰1-6h，達(dá)穩(wěn)2-4d，t1/210-18h抗焦慮：1-2mg2-3次/d禁忌：青光眼、重癥肌無力，睡眠呼吸暫停綜合征慎用：嚴(yán)重抑郁，低蛋白血癥，癲癇第五十五頁，共69頁。艾司唑侖用量：2mg1-3次/dPK:達(dá)峰1-2h，t1/22h。禁忌：青光眼、重癥肌無力，睡眠呼吸暫停綜合征相互作用：+普萘洛爾第五十六頁，共69頁。阿普唑侖用量：抗焦慮：0.4mgtid4mg/d間隔3-4d鎮(zhèn)靜催眠：0.4-0.8mgqnPK：達(dá)峰1-2h達(dá)穩(wěn)2-3dt1/212-15h3A4禁忌：青光眼、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重呼吸功能不全、睡眠呼吸綜合征慎用：癲癇、重癥肌無力、低蛋白血癥、肝腎功能不全第五十七頁，共69頁。丁螺環(huán)酮5-HT1A

受體的部分激動劑。無鎮(zhèn)靜作用、催眠和肌肉松弛作用對恐怖性焦慮和強(qiáng)制性障礙無效，無抗驚厥作用，無耐受性、成癮性對GAD<BZD，輕度GAD有效，對BZD無效者60%-80%有效起效時間2-4W用量：5mg-30mg2-3次/d>1W禁忌：青光眼、重癥肌無力、白細(xì)胞減少第五十八頁，共69頁。β-Blocker普萘洛爾:非選擇性β受體阻滯劑適應(yīng)癥：室上性、室性心率失常、高血壓、心絞痛、甲亢、甲狀腺危象。用法：10mgtid（40-320mg頓服）PK：2D61-1.5h達(dá)峰T1/22-3h聯(lián)合應(yīng)用：+SSRIs，輔助作用，調(diào)整劑量機(jī)理：降低β受體超敏性和降低軀體焦慮癥狀第五十九頁，共69頁。藥物的選用第六十頁，共69頁?？挂钟羲幬锏倪x用氟西汀：5-HT2受體激動，食欲下降導(dǎo)致頭疼、焦慮、EPS的發(fā)生率最高，鎮(zhèn)靜，停藥反應(yīng)，性功能障礙的發(fā)生率低帕羅西?。簩@恐有效，但有M受體阻斷導(dǎo)致眩暈、多汗、停藥反應(yīng)性功能障礙的發(fā)生率高舍曲林：有多巴釋放作用，引起激越導(dǎo)致腹瀉，震顫，失眠的發(fā)生率最高西酞普蘭：導(dǎo)致惡心，眩暈，失眠頭疼眩暈的發(fā)生率低，其他副作用也較少文拉法辛：高血壓、再生障礙性貧血米氮平：鎮(zhèn)靜、嗜睡、體重增加、血糖紊亂第六十一頁，共69頁。抗抑郁藥物的選用PSD/PSA:綜合疾病與用藥情況起始劑量：小劑量起始，調(diào)整時間>1W2D6：氟西汀=帕羅西汀>舍曲林>西酞普蘭>氟伏沙明（1A2、2C19）慢性疼痛伴抑郁焦慮：SNRI第六十二頁，共69頁。SSRISNRINaSSASARI選擇性5-HT1A激動劑氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭艾司西酞普蘭文拉法辛度洛西汀米氮平曲唑酮丁螺環(huán)酮坦度螺酮規(guī)格mg202050502010756030505-1010劑量mg20-4020-4050-100100-200201075-22560-12015-4550-10015-6020-60蛋白結(jié)合%95959577808027908589-9595達(dá)峰h4-83-86-82-81-62-55.56212.50.8-1.4半衰期h24-7220251535304-128-1720-4025-91-21.2-2.42D6++++++++++++++++-1A2++++++++---+3A4++++++--+-+2C19+++++++++----2B6++++++++++-+--不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、腹瀉；少數(shù)口干、多汗、坐立不安、激越、睡眠障礙、ED惡心、嘔吐、便秘、多汗、心率血壓升高、ED激越口干、鎮(zhèn)靜、食欲體重增加、血糖紊亂口干、鎮(zhèn)靜、頭疼、體位性低血壓、ED頭暈、頭疼、惡心、嗜睡、食欲下降、疲乏第六十三頁，共69頁。氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭艾司西酞普蘭文拉法辛度洛西汀米氮平曲唑酮丁螺環(huán)酮坦度螺酮黛力新鎮(zhèn)靜-+-++++++++----抗頭疼------++-----EPS------------+抗M樣-+-+--+++++++Dr作用+-+---++-----食欲血糖-+-