welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience病例介紹患者陳××，男，64歲，入院前2年出現(xiàn)頭痛，主要為額部疼痛，未予以重視，于入院前1月，出現(xiàn)雙眼視物模糊，復(fù)視，給予藥物治療（具體藥物及計(jì)量不詳）后癥狀改善不明顯，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT提示鞍區(qū)占位，為求進(jìn)一步治療遂來我院，門診以“垂體腫瘤”收住我科。病程中患者大小便如常，睡眠飲食可，體重?zé)o明顯增減。第一頁，共53頁。目錄解剖要點(diǎn)病因與病理診斷及鑒別診斷治療護(hù)理分類及臨床表現(xiàn)第二頁，共53頁。一、解剖要點(diǎn)垂體又稱腦垂體hypophysis，位于顱中窩蝶骨體上的垂體窩內(nèi)，不成對。其前下方為蝶竇，兩側(cè)為海綿竇，上面被硬腦膜形成環(huán)形的鞍膈所覆蓋，鞍膈中央有漏斗孔穿過，借漏斗（垂體柄）部與下丘腦相連。垂體呈橫橢圓形，淡紅色，前后徑約為1.0cm，橫徑1.0～1.5cm，高約0.6cm。成年人垂體的重量為0.4～0.8g，女性略大于男性，婦女在妊娠時(shí)可高達(dá)1.5g，經(jīng)產(chǎn)婦可達(dá)1.5g，新生兒垂體的重量約為0.1g。垂體是人體內(nèi)分泌的總司令部，控制人體內(nèi)分泌功能，是促進(jìn)生長和物質(zhì)代謝的重要內(nèi)分泌腺?？煞置诙喾N激素，并且影響其他許多內(nèi)分泌腺（甲狀腺、腎上腺、性腺等）的活動(dòng)。第三頁，共53頁。第四頁，共53頁。垂體具有復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉）。腺垂體由外胚層的拉克氏囊（Rathke氏）囊分化而來，神經(jīng)垂體來自前腦底部的神經(jīng)外胚層。垂體藉垂體柄與三腦室底和側(cè)壁的下丘腦有密切的聯(lián)系,是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的司令部。第五頁，共53頁。第六頁，共53頁。神經(jīng)垂體腺垂體垂體神經(jīng)垂體神經(jīng)垂體無分泌功能，貯存有下丘腦分泌的抗利尿激素（ADH），內(nèi)含加壓素和催產(chǎn)素。腺垂體占腦垂體的75%。腺細(xì)胞排列成索或團(tuán)，網(wǎng)眼內(nèi)有血竇。第七頁，共53頁。

表第八頁，共53頁。二、病因與病理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience垂體腺瘤

是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。為常見良性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬，占顱內(nèi)腫瘤的10%居第3位。好發(fā)年齡為青壯年。90％為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌。多數(shù)為單個(gè)，呈球形或卵圓形，表面光滑有完整包膜。第九頁，共53頁。由異常生理調(diào)節(jié)引起。癌基因的激活或抑癌基因的喪失。下丘腦激素的異常調(diào)節(jié)、生長因子及其受體的激活等。病因第十頁，共53頁。病理嗜酸性、嗜堿性、嫌色性及混合性細(xì)胞腺瘤①PRL腺瘤和GH腺瘤；②ACTH腺瘤；③TSH腺瘤；④促性腺激素腺瘤；⑤內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤；⑥無內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤；⑦惡性垂體腺瘤。格林染色超微結(jié)構(gòu)第十一頁，共53頁。大體病理改變垂體腺瘤通常實(shí)性，質(zhì)軟，無包膜依據(jù)血管豐富的程度，顏色從灰色到紅色瘤組織可有出血、壞死、囊性變及纖維化約1/5的催乳素腺瘤中有砂粒樣鈣化灶

第十二頁，共53頁。三、分類及臨床表現(xiàn)目前為細(xì)胞分泌功能分類法——泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生長激素腺瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。既往按腫瘤細(xì)胞染色特性——嫌色性、嗜酸性、嗜堿性

按腫瘤直徑分——<1cm，限于鞍內(nèi)生長稱微腺瘤，確診靠CT或MRI及血清激素水平測定，腫瘤直徑>1cm，突破鞍膈為大腺瘤，>3cm為巨腺瘤。按生長方式分為侵襲性垂體腺瘤和非侵襲性垂體腺瘤分類第十三頁，共53頁。臨床表現(xiàn)（1）內(nèi)分泌功能障礙

PRL型：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、泌乳、不育三聯(lián)征。男性表現(xiàn)為性功能減退，乳房發(fā)育，泌乳陽痿。

GH型：青春期前表現(xiàn)為巨人癥和肢端肥大癥，成人為面容改變、肢端肥大癥。絕大多數(shù)女性患者表現(xiàn)有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)。約80%患者胰島素耐受性增加，30%患有糖尿病。第十四頁，共53頁。ACTH型：庫欣氏綜合癥的表現(xiàn)，如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，月經(jīng)紊亂，陽痿；電解質(zhì)紊亂，低血鉀；糖尿病，75%-85%的病人有高血壓。85%的病人出現(xiàn)精神癥狀。表現(xiàn)情感障礙、認(rèn)知障礙植物神經(jīng)功能障礙。TSH型：很罕見，表現(xiàn)為甲亢癥狀：饑餓、多食、多汗、畏寒、情緒煩躁等。促性腺激素細(xì)胞瘤：很罕見，表現(xiàn)為性功能障礙?；旌闲停合嗷旌系呐R床特點(diǎn)。第十五頁，共53頁。（2）頭痛早期2/3患者有頭痛、程度輕、間歇性發(fā)作。（3）視力視野障礙

視力減退、視野缺損其他神經(jīng)癥狀和體征腫瘤向后壓迫垂體柄和下丘腦，表現(xiàn)為尿崩癥，下丘腦功能障礙；累及第三腦室、室間孔，導(dǎo)水管可引起顱內(nèi)壓增高癥狀，至額葉可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙等。第十六頁，共53頁。四、診斷及鑒別診斷病史入院前2年出現(xiàn)頭痛，主要為額部疼痛，未予以重視，于入院前1月，出現(xiàn)雙眼視物模糊，復(fù)視輔助檢查激素測定影像學(xué)檢查（CT、MRI）素腺瘤垂體泌乳診斷第十七頁，共53頁。鑒別診斷1.腫瘤：

(1)顱咽管瘤：多發(fā)生在兒童及年輕人，發(fā)病緩慢，除視力和視野障礙外，還有發(fā)育停滯，性器官不發(fā)育，肥胖和尿崩等垂體功能減低和丘腦下部受累的表現(xiàn)，體積大的腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)病例腫瘤有囊變，鈣化。腫瘤多主題位于鞍上，垂體組織在鞍內(nèi)底部。

(2)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：多發(fā)生在中年人，，病情進(jìn)展緩慢，初發(fā)癥狀為進(jìn)行性視力減退伴有不規(guī)則的視野缺，頭痛，內(nèi)分泌癥狀不明顯。影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤形態(tài)規(guī)則，增強(qiáng)效果明顯，腫瘤位于鞍上，垂體組織在鞍內(nèi)底。

(3)拉克氏囊腫：發(fā)病年齡年輕，多無明顯臨床表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂和視力減退。影像學(xué)可見，體積小的囊腫位于垂體前后葉之間，類似＂三明治＂餡餅．大型囊腫垂體組織被推擠到囊腫的下、前、上方。該病最易誤診為垂體瘤第十八頁，共53頁。(4)生殖細(xì)胞瘤：又稱異位松果體瘤，多發(fā)生在兒童，病情發(fā)展快，多飲多尿，性早熟，消瘦。臨床癥狀明顯。影像學(xué)表現(xiàn)病變多位于鞍上，增強(qiáng)效果明顯。

(5)視交叉膠質(zhì)瘤：多發(fā)生在兒童及年輕人，以頭痛，視力減退為主要表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)病變多位于鞍上，病變邊界不清，為混雜信號，增強(qiáng)效果不明顯。

(6)上皮樣囊腫：青年人多見，發(fā)病緩慢，視力障礙，影像學(xué)表現(xiàn)為低信號病變。

第十九頁，共53頁。

2.炎癥：

(1)垂體膿腫：反復(fù)發(fā)熱，頭痛，視力減退明顯，同時(shí)可伴有其它顱神經(jīng)受損，一般病情發(fā)展迅速。影像學(xué)表現(xiàn)病變體積一般不大，與臨床癥狀不相符。蝶鞍周遍軟組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)化明顯。

(2)嗜酸性肉芽腫：癥狀近似垂體膿腫，而且發(fā)展更快，除頭痛，視力減退外，經(jīng)常發(fā)生多組顱神經(jīng)受損，多伴有垂體功能低下．病變累及范圍廣泛，例如鞍內(nèi)，蝶竇內(nèi)，鞍上，前中后顱等部位．影像學(xué)表現(xiàn)病變周遍硬膜強(qiáng)化明顯。

(3)淋巴細(xì)胞性垂體炎：尿崩為主要臨床表現(xiàn)。部分伴有垂體功能低下。影像學(xué)表現(xiàn)垂體柄明顯增粗。垂體組織不同程度地增大。

(4)霉菌性炎癥：癥狀近似垂體膿腫，多有長期使用激素和抗生素史。部分病例其它顱神經(jīng)受損。

(5)結(jié)核性腦膜炎：青年或兒童，頭痛，發(fā)熱，有腦膜炎史，

影像學(xué)顯示有粘連性腦積水。第二十頁，共53頁。3.增生：

(1)生理性：青春發(fā)育期生長激素細(xì)胞分泌活躍，孩子有暫時(shí)的嘴唇變厚，手腳比例大;運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)量大出現(xiàn)皮質(zhì)激素和其它荷爾蒙激素分泌旺盛，出現(xiàn)毛發(fā)多，皮膚粗糟等。懷孕及哺乳期的婦女，PRL分泌增多增生，出現(xiàn)血清PRL增高，孕婦有泌乳和暫時(shí)閉經(jīng)。該時(shí)期MRI檢查可見垂體膨大，少數(shù)體積增大2-3倍，常被誤診為垂體瘤進(jìn)行各種治療．

(2)藥物性：以治療精神性疾病的鎮(zhèn)靜安眠藥物最為明顯。部分中成藥例如六位地黃丸也可以造成垂體組織增生，血清ＰＲＬ明顯增高．

(3)代償性：甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下反饋造成垂體增生．特別是甲狀腺功能低下所引起的垂體增生，當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺素后，垂體增生現(xiàn)象很快消失．

(4)病理性：原因不明的因素造成垂體組織的增生，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤。第二十一頁，共53頁。

4.其他：

(1)鞍內(nèi)動(dòng)脈瘤：多見于中老年人，頭痛，突發(fā)起病，很少出現(xiàn)視力障礙。血管造影可證實(shí)病變性質(zhì)。

(2)蛛網(wǎng)膜囊腫：中年人，頭痛，少數(shù)有視力減退，病情發(fā)展緩慢，影像學(xué)顯示鞍內(nèi)低密度。

(3)原發(fā)性空泡蝶鞍：中年，發(fā)病慢，緩慢發(fā)展，頭痛，視力減退，管狀視野缺損。晚期出現(xiàn)鞍底骨質(zhì)破壞，并有腦脊液漏。影像學(xué)顯示蝶鞍輕度擴(kuò)大，鞍內(nèi)為低密度腦脊液影。

(4)球后視神經(jīng)炎：主要表現(xiàn)為視力障礙，進(jìn)展快。第二十二頁，共53頁。五、治療手術(shù)治療：經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)藥物治療：溴隱亭放射治療、伽馬刀治療、免疫治療第二十三頁，共53頁。六、護(hù)理--術(shù)前、術(shù)后231診斷評估評價(jià)計(jì)劃措施45第二十四頁，共53頁。（一）、術(shù)前護(hù)理-評估健康史：飲食史、既往史、婚育史、家族史、個(gè)人史等。高血壓身體狀況：病情、相關(guān)輔助檢查結(jié)果：對手術(shù)的適應(yīng)情況。

病情穩(wěn)定、對手術(shù)耐受心理-社會狀況：認(rèn)知程度、心理反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)和社會支持狀況。

認(rèn)知欠缺、有焦慮恐懼心理、經(jīng)濟(jì)和社會支持良好第二十五頁，共53頁。診斷第二十六頁，共53頁。第二十七頁，共53頁。第二十八頁，共53頁。第二十九頁，共53頁。第三十頁，共53頁。第三十一頁，共53頁。術(shù)前準(zhǔn)備（1）、術(shù)前3日氯麻液以及復(fù)方薄荷油滴鼻。術(shù)前3日口服強(qiáng)的松5毫克TID。（2）、術(shù)前一日剪鼻毛，并清潔鼻腔，以預(yù)防感染。觀察患者有無口鼻疾患，如牙齦炎、鼻腔癤腫等。如有感染存在，須改期手術(shù)。另外還要行右股內(nèi)側(cè)備皮，已備手術(shù)中取皮下脂肪填塞蝶鞍。（3）、指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸，床上大小便第三十二頁，共53頁。（二）、術(shù)后護(hù)理-評估術(shù)中情況：手術(shù)方式和麻醉類型，手術(shù)過程是否順利，術(shù)中出血、輸血、補(bǔ)液量以及留置的引流管情況等經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)、全麻、手術(shù)順利、留置尿管及鼻飼管身體狀況：生命體征、切口狀況、引流管、肢體功能、體液平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后不適及并發(fā)癥等生命體征平穩(wěn)、引流管通暢、營養(yǎng)狀態(tài)良好心理-社會狀況：有無心理變化及變化原因因切口疼痛、擔(dān)心預(yù)后、術(shù)后病人有焦慮情緒。第三十三頁，共53頁。診斷第三十四頁，共53頁。第三十五頁，共53頁。第三十六頁，共53頁。第三十七頁，共53頁。第三十八頁，共53頁。第三十九頁，共53頁。第四十頁，共53頁。其他睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)后體位有關(guān)護(hù)理措施：保持安靜，溫濕度適宜，氣氛溫馨 ②聽輕音樂，轉(zhuǎn)移注意力③對家屬健康指導(dǎo)，予心理支持④必要時(shí)使用藥物⑤拔出紗條后有鼻塞，在鼻腔內(nèi)滴入呋喃西林液，使鼻腔保持濕潤第四十一頁，共53頁。潛在并發(fā)癥：垂體危象垂體瘤壓迫正常腺垂體，引起腺垂體功能低下;與應(yīng)激有關(guān)。

護(hù)理措施:

1予以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。

2指導(dǎo)患者建立良好的生活制度，保持身心健康。

3囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。

4囑病人避免受涼、過度勞累與激動(dòng)。

5若并發(fā)垂體危象，即作如下處理：臨床表現(xiàn)：精神失常、譫妄、高熱、低溫、惡心、嘔吐、低血糖癥、昏厥、昏迷等。第四十二頁，共53頁。垂體瘤危象處理：遵醫(yī)囑靜脈滴注50%葡萄糖40-60ml及糖鹽水，以搶救低血糖及失水等。低溫者可將病人放入24-35℃溫水中，逐漸加熱水溫至38-39℃，當(dāng)病人體溫回升至35℃以上則擦干保暖。高熱者根據(jù)具體情況選擇降溫方法。禁用或慎用嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪等及各種降糖藥，以防誘發(fā)昏迷。第四十三頁，共53頁。臨床表現(xiàn)：口渴、多飲、多尿，尿量>4000ml/d，尿比重<1.005，尿糖陽性；神志淡漠，精神差或意識障礙加重，皮膚黏膜干燥、彈性差；低鈉血癥、低氯血癥，護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察并記錄每小時(shí)尿量，測定尿比重2、嚴(yán)密觀察用藥效果及用藥的反應(yīng)3、嚴(yán)格記錄24h出入量，量出而入，滿足病人對水的需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正病人的脫水狀態(tài)潛在并發(fā)癥：尿崩癥蝶鞍區(qū)附近病變或損傷造成視上核到神經(jīng)垂體的纖維素?fù)p傷；手術(shù)創(chuàng)傷第四十四頁，共53頁。潛在并發(fā)癥：腦脊液鼻漏術(shù)中鼻中隔破損所致臨床表現(xiàn)：腦脊液鼻漏；低顱壓所致頭痛。護(hù)理措施：⑴絕對臥床休息，去枕平臥。

⑵禁用棉球、紗條填塞鼻腔，以防感染。

⑶禁用用力擤鼻涕，以免加重腦脊液鼻漏。

⑷給予抗生素治療，防止顱內(nèi)感染。第四十五頁，共53頁。潛在并發(fā)癥：低鉀、低血鈉等水電解質(zhì)紊亂

臨床表現(xiàn)：病人可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，表情淡漠，全身無力。護(hù)理措施：（1）每日進(jìn)行血生化檢查，根據(jù)電解質(zhì)變化及時(shí)補(bǔ)充。（2）讓病人進(jìn)食含鉀、鈉較高的橙子、獼猴桃、咸菜等食物。第四十六頁，共53頁。潛在并發(fā)癥：便秘

與臥床有關(guān)

護(hù)理措施：①囑病員多進(jìn)粗纖維飲食

②順時(shí)針按摩腹部，關(guān)元、

氣海、神闕穴位的按摩

③必要時(shí)使用通便藥第四十七頁，共53頁。潛在并發(fā)癥：感染，體溫失調(diào)護(hù)理措施：①抗炎治療②口腔護(hù)理，會陰護(hù)理③保持鼻腔清潔④嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時(shí)間，每日四次測量