承包工傷賠償訴狀（通用3篇）承包工傷賠償訴狀（通用3篇）

承包工傷賠償訴狀篇1

原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日誕生，身份證號：__________，住長沙市望城區(qū)_____地。

被告：_________________湖南某某石業(yè)環(huán)保科技有限公司

法定代表人：_________________鐘某某;

負責人：_________________鐘某某

住宅地：_________________某地

原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區(qū)勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20__)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟事項：_________________

一、懇求判決被告向原告支付經(jīng)濟補償金16800元;

二、懇求判決被告向原告支付醫(yī)療費9187元、伙食補助費390元、護理費5040元、鑒定費712元、交通費861元，合計16250元;

三、懇求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫(yī)療補助金38400元、一次性傷殘就業(yè)補助金38400元，合計120000元;

四、懇求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;

五、懇求判令由被告擔當本案的全部訴訟費用。

事實與理由：_________________

裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。

1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫(yī)療費以及部分伙食補助費，而并非被告向原告支付的護理費，雨花區(qū)勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費并以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。

2、原告出院后因被告拒不支付醫(yī)療費，原告只得回鄉(xiāng)下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛(wèi)生室開具了證明，后復查花費258.8元，但雨花區(qū)勞動仲裁委對這兩部分醫(yī)療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫(yī)療費，明顯屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫(yī)療費共計9187元。

3、原告供應了交通費票據(jù)，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區(qū)勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。

4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區(qū)勞動仲裁委員會僅根據(jù)20__年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數(shù)額計算錯誤，嚴峻偏低。

綜上所述，長沙市雨花區(qū)勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,懇求貴院依法支持原告的全部訴訟懇求!

此致

長沙市雨花區(qū)人民法院

具狀人：_________________

年月日

承包工傷賠償訴狀篇2

甲方：____________

乙方：____________

乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現(xiàn)傷情基本痊愈，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成如下全都協(xié)議：

一、____年____月____日約____時許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經(jīng)送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)。現(xiàn)雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，全都確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、養(yǎng)分費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等法律、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣________元整(￥____________元)。

二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本領故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。

三、本協(xié)議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉包人主見任何權利。

四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。

五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。

六、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位河南澳博律師*務所存檔一份。

甲方：________________

乙方：________________

乙方保證人：____________

見證單位：____________

見證律師：____________

執(zhí)業(yè)證號：____________

聯(lián)系電話：____________

承包工傷賠償訴狀篇3

工傷賠償協(xié)議書范本（一）

甲方：×有限公司（用工企業(yè)名稱）法定代表人：托付代理人：

乙方：，系受害人之（寫明與受害人的關系）。

現(xiàn)乙方受受害人供給的全體親屬托付（特殊授權）處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工，因工作緣由于×年××月××日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。于×年××月××日生，供給親屬狀況：

父親：姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

母親：姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

妻子：姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

子女：姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

子女：姓名年齡誕生日期職業(yè)家庭住址

為妥當處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在公平協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×元；

二、甲方一次性賠償乙方供給親屬補助金×元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金×元；

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方×元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×元；

四、付款方式和付款時間；

五、乙方負責賠償款項在供給親屬間依法合理安排，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：（蓋?。┩懈洞砣耍阂曳剑?/p>

×年××月××日

工傷賠償協(xié)議書范本（二）

甲方：

性別：誕生年月：年月日身份證碼：

家庭住址：電話：

乙方：石家莊公司

住宅地：

法人代表：

鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清晰的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，公平協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方全都確認，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用）共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他懇求，雙方從今無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：。

三、甲、乙雙方全都同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方拖延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方根據(jù)銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

工傷賠償協(xié)議書范本（三）

甲方：

乙方：

以下簡稱甲方、乙方

雙