循環(huán)系統(tǒng)疾病合理用藥詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有89頁\編輯于星期六（優(yōu)選）循環(huán)系統(tǒng)疾病合理用藥現(xiàn)在是2頁\一共有89頁\編輯于星期六

近年來,隨著人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。現(xiàn)在是3頁\一共有89頁\編輯于星期六

衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示，我國每年因藥物不良反應(yīng)死亡20余萬人，其中因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到9萬人。而同期，歐盟因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)為1萬。現(xiàn)在是4頁\一共有89頁\編輯于星期六降血壓藥物治療現(xiàn)在是5頁\一共有89頁\編輯于星期六目前全國高血壓病人數(shù)已超過2億。根據(jù)2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查，我國高血壓控制率僅為6%。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的治療方案?？垢哐獕核幬锊缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下原因之一。 現(xiàn)在是6頁\一共有89頁\編輯于星期六常見不合理應(yīng)用范疇1.降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng)3.不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥

4.對(duì)利尿劑及β阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足5.忽視血壓變化的其他參數(shù)

6.降壓達(dá)標(biāo)方式考慮不周7.忽視其他危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是7頁\一共有89頁\編輯于星期六五大類抗高血壓藥物：

鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑

充分了解各類藥物的適應(yīng)癥和相對(duì)優(yōu)勢（相對(duì)個(gè)體化治療）降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠

現(xiàn)在是8頁\一共有89頁\編輯于星期六充分考慮治療對(duì)象的個(gè)體情況老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性腎病痛風(fēng)妊娠兒童現(xiàn)在是9頁\一共有89頁\編輯于星期六常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭現(xiàn)在是10頁\一共有89頁\編輯于星期六特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用5種降壓藥物均能發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥可能效果更好些。高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病＜130/80mmHg；首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，中華心血管病雜志2011;39:579-616現(xiàn)在是11頁\一共有89頁\編輯于星期六常用的各種降壓藥現(xiàn)在是12頁\一共有89頁\編輯于星期六兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑現(xiàn)在是13頁\一共有89頁\編輯于星期六患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動(dòng)后感氣急。分析：1）2009ACC/AHA《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰。除非有禁忌癥，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑。2）CCB對(duì)心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。案例1現(xiàn)在是14頁\一共有89頁\編輯于星期六患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。長期服用倍他樂克25mgbid+氫氯噻嗪25mgbid，血壓150-170/80-90mmHg波動(dòng)。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長期大劑量的β阻滯劑與利尿劑合用對(duì)糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。而且β阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。2、CCB+ACEI是適合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟，研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑（如：氫氯噻嗪）。案例2現(xiàn)在是15頁\一共有89頁\編輯于星期六中國高血壓指南2010：聯(lián)合降壓方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑中華心血管病雜志2011;39:579-616.明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D現(xiàn)在是16頁\一共有89頁\編輯于星期六

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，這樣配伍療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。

如兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用。使用復(fù)方制劑的同時(shí)，不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

避免同類降壓藥物聯(lián)合

現(xiàn)在是17頁\一共有89頁\編輯于星期六患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。分析：復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時(shí)，再加用利尿劑，則會(huì)加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。診治經(jīng)過：排除繼高。停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mgpo.qd，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀3.8mmol/l。

病例3現(xiàn)在是18頁\一共有89頁\編輯于星期六噻嗪類利尿劑：血脂代謝：對(duì)血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用第一年中會(huì)升高5%～7%；血糖代謝：噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3%～4%。ACCOMPLISH研究也對(duì)利尿劑提出了尖銳的挑戰(zhàn)。對(duì)利尿劑及β阻滯劑認(rèn)識(shí)不足（1）

現(xiàn)在是19頁\一共有89頁\編輯于星期六低劑量利尿劑的作用和安全性

DHCT劑量血鉀下降低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率）

25mg/d0.2-0.7mmol/L

12.5mg/d0.3mmol/L5%FranseLVJHypertens,2000,18:1149不良反應(yīng)呈劑量依賴性抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同，12.5mg/天HCTZ即可使50%高血壓患者血壓下降現(xiàn)在是20頁\一共有89頁\編輯于星期六患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2-糖尿病6年，尿蛋白（-），否認(rèn)痛風(fēng)史。既往服用多聯(lián)降壓藥血壓控制欠佳，目前服用藥物：貝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平緩釋片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可樂定75ug，po.，tid，血壓仍在160-170/70-80mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。分析：1、ONTARGET研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI／ARB聯(lián)合治療，該患者沒有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。2、糖尿病患者兩聯(lián)用藥血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌癥，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，需加用小劑量的利尿劑。診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（鈉催離）后，血壓穩(wěn)定在140-145/65-70mmHg。案例4現(xiàn)在是21頁\一共有89頁\編輯于星期六β受體阻滯劑：2006年6月英國高血壓學(xué)會(huì)（BHS）發(fā)布《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了"β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物"，并將β阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑對(duì)利尿劑及β阻滯劑認(rèn)識(shí)不足（2）現(xiàn)在是22頁\一共有89頁\編輯于星期六快速性心律失常（竇性心動(dòng)過速、房顫）冠心?。ㄐ慕g痛、心梗后）慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高，如伴焦慮、緊張交感神經(jīng)活性增高：圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，如甲亢。應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯的β受體阻滯劑。

β阻滯劑適應(yīng)人群

對(duì)合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的地位2009年-阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)現(xiàn)在是23頁\一共有89頁\編輯于星期六注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高、或兼有α受體阻斷作用的β阻滯劑。后者不同于傳統(tǒng)非選擇性β阻滯劑，對(duì)糖、脂代謝、以及外周血管影響相對(duì)較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。β阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦β阻滯劑作為初始治療選擇。中國專家共識(shí)與推薦

2009年-阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)現(xiàn)在是24頁\一共有89頁\編輯于星期六患者男性，47歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，長期服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午測血壓均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測示24小時(shí)平均血壓144/96mmHg，夜間平均血壓139/94mmHg，晝夜節(jié)律消失，血壓波動(dòng)大，上午8點(diǎn)至11點(diǎn)血壓在115-135/70-85mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。分析：1、動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一即能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，該患者服用的均為中短效藥物，每次至診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常，但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。2、使用這些中短效降壓藥物每日至少服藥2-3次，血壓可相對(duì)控制平穩(wěn)。對(duì)于該患者，應(yīng)盡可能選用長效藥物。

案例5現(xiàn)在是25頁\一共有89頁\編輯于星期六平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式（降壓速度切勿超之過急）除非高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇的顯著升高導(dǎo)致了靶器官損害的發(fā)生），需快速降壓到安全水平。 觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時(shí)間

對(duì)降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識(shí)不足誤區(qū)：降壓達(dá)標(biāo)越快越好？降壓達(dá)標(biāo)越低越好？現(xiàn)在是26頁\一共有89頁\編輯于星期六患者男性，76歲，因胸痛2小時(shí)來醫(yī)院急診就診。追問病史，患者長期未曾測量血壓，2天前，偶測血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測血壓110/60mmHg，之后于摒大便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。分析：這樣的案例并不罕見，強(qiáng)烈警示我們降壓不能操之過急，尤其是對(duì)于老年高血壓患者，過快降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2-3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。病例6現(xiàn)在是27頁\一共有89頁\編輯于星期六高質(zhì)量降壓降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的血壓（中心動(dòng)脈壓vs肱動(dòng)脈血壓）降低24小時(shí)血壓（晨峰血壓、血壓變異）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個(gè)體化原則）多重危險(xiǎn)因素干預(yù)（降脂、降糖、戒煙）如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？？現(xiàn)在是28頁\一共有89頁\編輯于星期六病例7

患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd，二甲雙胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血壓、血糖均控制達(dá)標(biāo)。分析：該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級(jí)預(yù)防，還應(yīng)當(dāng)加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗(yàn)單顯示血脂均在實(shí)驗(yàn)室正常值范圍內(nèi)，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1mmol/l以下。ShanghaiInstituteofHypertensionShanghaiInstituteofHypertension現(xiàn)在是29頁\一共有89頁\編輯于星期六高血壓治療的合理用藥小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。(在達(dá)到140/90mmHg以下后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等）中華心血管病雜志2011;39:579-616降壓藥物應(yīng)用的基本原則現(xiàn)在是30頁\一共有89頁\編輯于星期六選擇降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。

C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B

A+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療中華心血管病雜志2011;39:579-616現(xiàn)在是31頁\一共有89頁\編輯于星期六嚴(yán)格掌握各類降壓藥物特性，配伍原則，適應(yīng)癥與禁忌癥。全面了解高血壓患者的血壓變化規(guī)律、合并癥及并發(fā)癥，綜合風(fēng)險(xiǎn)分析。優(yōu)化地制定個(gè)體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥?？偨Y(jié)現(xiàn)在是32頁\一共有89頁\編輯于星期六

冠心病心絞痛的藥物治療現(xiàn)在是33頁\一共有89頁\編輯于星期六現(xiàn)在是34頁\一共有89頁\編輯于星期六是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病一、定義現(xiàn)在是35頁\一共有89頁\編輯于星期六動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374現(xiàn)在是36頁\一共有89頁\編輯于星期六37增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積現(xiàn)在是37頁\一共有89頁\編輯于星期六38二、主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女=2:1血脂異常（最危險(xiǎn)）“三高一低”(2倍)現(xiàn)在是38頁\一共有89頁\編輯于星期六次要危險(xiǎn)因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格（A）新近研究的危險(xiǎn)因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗現(xiàn)在是39頁\一共有89頁\編輯于星期六三、冠心病的分型舊：1、無癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心臟病中的心力衰竭5、心律失?，F(xiàn)在是40頁\一共有89頁\編輯于星期六心絞痛(穩(wěn)定性）

（anginapectoris)一、定義：

心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的、以胸痛為表現(xiàn)的臨床綜合征?，F(xiàn)在是41頁\一共有89頁\編輯于星期六

引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不穩(wěn)定3.心肌需血量增高4.心臟排血阻力增高5.冠脈近端壓降低6.冠脈遠(yuǎn)端壓增高7.冠脈壁內(nèi)段流程延長8.血容量過多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動(dòng)/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水現(xiàn)在是42頁\一共有89頁\編輯于星期六診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影三、診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是43頁\一共有89頁\編輯于星期六

可用來治療心絞痛的藥（1）1、硝酸酯類——硝酸甘油、消心痛、魯南欣康……

可緩解心絞痛，但不能降低死亡率2、鈣拮抗劑——合心爽、異搏定……

可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險(xiǎn)

（變異性心絞痛，首選鈣離子拮抗劑）3、?-阻滯劑——倍他樂克、阿替洛爾……

降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率4、血小板抑制劑——阿斯匹林、氯吡格雷

適用于所有無禁忌癥的冠心病患者四、治療現(xiàn)在是44頁\一共有89頁\編輯于星期六可用來治療心絞痛的藥（2）5、抗凝劑——肝素、華法令

適用于其他治療無效的頑固心絞痛6、中成藥——速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸……（替換使用）7、降脂藥——他丁類、貝特類

可顯著減少不良缺血事件8、轉(zhuǎn)化酶抑制劑——卡托普里、洛丁新……

可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者9、鎮(zhèn)靜、解焦慮劑——安定、芬那露現(xiàn)在是45頁\一共有89頁\編輯于星期六這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機(jī)理、適應(yīng)證和副反應(yīng)卻不相同，并非可以任意使用的。應(yīng)該根據(jù)具體病情，合理選藥。要想使用得當(dāng)，可參考以下規(guī)律：現(xiàn)在是46頁\一共有89頁\編輯于星期六特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理1、高血壓——降壓藥2、心動(dòng)過速——β阻滯劑、異搏定3、心動(dòng)偏快——合心爽4、心動(dòng)偏慢——消心痛、魯南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滯劑、異搏定6、心功能減退——強(qiáng)心、利尿、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脫水——補(bǔ)水現(xiàn)在是47頁\一共有89頁\編輯于星期六1、硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點(diǎn)為很容易發(fā)生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長效制劑并無更多優(yōu)越性，有的專家認(rèn)為更易產(chǎn)生耐藥。有時(shí)僅用硝酸酯類數(shù)日，耐藥即已發(fā)生，好在停藥10多小時(shí)即能恢復(fù)其藥效。可見，一般每日幾次長期服用并不合適。心絞痛用藥注意現(xiàn)在是48頁\一共有89頁\編輯于星期六2、偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用。3、面臨體力勞累或情緒激動(dòng)的情況，擔(dān)心發(fā)病，可在事先服一次藥。4、容易在上班時(shí)發(fā)病的，可在早晨和中午服藥。5、在頻發(fā)心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續(xù)710天即應(yīng)試行停藥。6、如果停藥即發(fā)心絞痛，應(yīng)交替使用其他抗心絞痛的藥物?，F(xiàn)在是49頁\一共有89頁\編輯于星期六7、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩(wěn)定，適于較長期使用。但少數(shù)長期服用大劑量β受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發(fā)心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當(dāng)。8、老年人使用異搏定，應(yīng)注意心率減慢的程度。個(gè)別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征現(xiàn)在是50頁\一共有89頁\編輯于星期六通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認(rèn)為是冠心病，而且不細(xì)問病史，不查體，想當(dāng)然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法。現(xiàn)在是51頁\一共有89頁\編輯于星期六

休息——首要措施！

硝酸酯類藥物：舌下含化

硝酸甘油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量一、心絞痛發(fā)作期治療

----目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療現(xiàn)在是52頁\一共有89頁\編輯于星期六藥物治療－－舌下含化

A.硝酸甘油片１－２

分起效，持續(xù)約３０分Ｂ.硝酸異山梨醇酯２－５分，２－３小時(shí)C.亞硝酸異戊酯１０－１５秒，數(shù)分鐘消失Ｄ.鎮(zhèn)靜劑－酌情用Ｅ.鈣拮抗劑－變異性治療現(xiàn)在是53頁\一共有89頁\編輯于星期六注意硝酸甘油約９２％患者有效其中７６％在３分鐘內(nèi)見效延遲見效或完全無效－－見于１非冠心?。矅?yán)重冠心?。乘幬锸В此幬镂慈芙猬F(xiàn)在是54頁\一共有89頁\編輯于星期六二、緩解期治療1、一般治療：

控制高血壓調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病戒煙適當(dāng)增加體力活動(dòng)，避免過度勞累、情緒激動(dòng)，預(yù)防心肌梗死現(xiàn)在是55頁\一共有89頁\編輯于星期六（1）、硝酸酯類機(jī)理：擴(kuò)張冠脈。擴(kuò)張周圍血管，特別是靜脈，減少回流及縮小心臟。同時(shí)降低血壓，從而降低心肌耗氧量。2、抗心絞痛藥物：現(xiàn)在是56頁\一共有89頁\編輯于星期六機(jī)理：降低心率及心肌收縮力，而減低心肌耗氧量。因可誘發(fā)冠脈痙攣，僅適用于勞累型心絞痛。劑型及用法：

普奈洛爾（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滯劑現(xiàn)在是57頁\一共有89頁\編輯于星期六心臟β1受體選擇性阻滯劑：美托洛爾（Betaloc,倍它樂克）：

25、50mg/片，25-50mg，bid.。

阿替洛爾（Atenolol,氨酰心安）：

25mg/片，12.5-25mg，qd.?？ňS地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心動(dòng)過緩、誘發(fā)或加重心衰、支氣管痙攣、血壓下降?，F(xiàn)在是58頁\一共有89頁\編輯于星期六主要用于冠脈痙攣所致心絞痛——變異型機(jī)理：抑制Ca++進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮—收縮耦聯(lián)中Ca++的利用。作用：擴(kuò)張冠脈、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張周圍血管（動(dòng)脈）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)。（3）鈣拮抗劑現(xiàn)在是59頁\一共有89頁\編輯于星期六劑型及用法：地爾硫卓（Diltiazem,合心爽、合貝爽、恬爾心）：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射劑

硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)：

5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平(Amlodipine，阿羅地平，絡(luò)活喜)：

2.5、5mg/片，

5～10mg1次／d。副作用：抑制房室傳導(dǎo)、誘發(fā)及加重心衰。現(xiàn)在是60頁\一共有89頁\編輯于星期六介入治療：符合適應(yīng)癥

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）

冠脈內(nèi)支架植入術(shù)外科治療：左冠狀動(dòng)脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想…適應(yīng)證者及時(shí)做冠脈搭橋術(shù)現(xiàn)在是61頁\一共有89頁\編輯于星期六62down

Up冠心病的治療新技術(shù)搭橋擴(kuò)張支架移植現(xiàn)在是62頁\一共有89頁\編輯于星期六心力衰竭的藥物治療現(xiàn)在是63頁\一共有89頁\編輯于星期六地高辛劑量和血濃度主張低劑量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血濃度0.125mg/d時(shí)血濃度0.8ng/ml和標(biāo)準(zhǔn)劑量0.25mg/d時(shí)血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動(dòng)力學(xué)和維持心功能效果房顫患者需要相對(duì)較大的劑量，與β阻滯劑聯(lián)合有助于控制心室率現(xiàn)在是64頁\一共有89頁\編輯于星期六收縮性心力衰竭治療流程（2009ESC）癥狀性HF+LVEF降低利尿劑＋ACEI(或ARB)調(diào)整劑量至臨床穩(wěn)定β阻滯劑是癥狀和體征持續(xù)存在?醛固酮拮抗劑或ARBQRS>120ms是癥狀持續(xù)存在否LVEF<35%是否是否考慮CRT考慮地高辛、LVAD考慮ICD無進(jìn)一步治療、心臟移植否現(xiàn)在是65頁\一共有89頁\編輯于星期六β阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心功能相對(duì)穩(wěn)定，無明顯液體潴留利尿劑±地高辛，在開始應(yīng)用ACEI后使用極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長期維持如采用酒石酸美托洛爾治療需每日給藥3次（q8h）現(xiàn)在是66頁\一共有89頁\編輯于星期六治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律 體重現(xiàn)在是67頁\一共有89頁\編輯于星期六雙周劑量遞增給藥方案2周2周2周2周3.125mgbid1.25mgqd11.9mgq12h6.25mgbid2.5mgqd23.8mgq12h12.5mgbid5mgqd47.5mgq12h25mgbid10mgqd95mgq12h卡維地洛：體重超過85kg，增量到50mgq12h白：卡維地洛；黃：比索洛爾；紅：琥珀酸美托洛爾現(xiàn)在是68頁\一共有89頁\編輯于星期六心率與用藥的關(guān)系靜息心率＞60bpm，應(yīng)該考慮使用β阻滯劑治療后心率下降是藥物發(fā)揮作用的標(biāo)志，靜息心率應(yīng)控制在50－70bpm當(dāng)靜息心率降至50bpm以下、24小時(shí)心搏總數(shù)＜7萬次時(shí)，可以酌情減量病竇患者，置入永久心臟起搏后使用β阻滯劑現(xiàn)在是69頁\一共有89頁\編輯于星期六β阻滯劑使用失敗的常見原因患者病情沒有得到充分穩(wěn)定，起始劑量過大增量速度過快治療期間病情變化時(shí)，沒有及時(shí)調(diào)整其他用藥利尿劑、ACEI、硝酸酯等現(xiàn)在是70頁\一共有89頁\編輯于星期六阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月現(xiàn)在是71頁\一共有89頁\編輯于星期六調(diào)脂藥物治療現(xiàn)在是72頁\一共有89頁\編輯于星期六長期、積極降脂給帶來更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療組76359；安慰組71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少百分比（%）越多；降脂治療持續(xù)越久，臨床獲益越多心臟事件減少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)現(xiàn)在是73頁\一共有89頁\編輯于星期六脂核外膜外膜脂核他汀類穩(wěn)定斑塊他汀類治療后現(xiàn)在是74頁\一共有89頁\編輯于星期六ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏愿巍⒛I功能不全、尤其是DM腎?。┖喜?yīng)用多種藥物嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期合并應(yīng)用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊）、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、西柚汁、抗真菌藥。肌病病史或家族史現(xiàn)在是75頁\一共有89頁\編輯于星期六2008年北京不良反應(yīng)監(jiān)測中心辛伐他汀致橫紋肌溶解8例（CK>正常上限10倍）7例高齡（77、71、85、80、78、74、84歲）、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無一例報(bào)告、20mg/d治療無一例告別、其他他汀類治療無一例報(bào)告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg現(xiàn)在是76頁\一共有89頁\編輯于星期六他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險(xiǎn)，建議：避免用于存在肌病高危因素的患者

為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服貝特，晚間服他汀教育患者認(rèn)識(shí)肌病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK>正常上限5倍應(yīng)停藥肝酶升高超過正常上限3倍應(yīng)停藥現(xiàn)在是77頁\一共有89頁\編輯于星期六抗血小板與抗凝治療藥物現(xiàn)在是78頁\一共有89頁\編輯于星期六阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月

現(xiàn)在是79頁\一共有89頁\編輯于星期六胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見的不良反應(yīng)AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林325mg/d現(xiàn)在是80頁\一共有89頁\編輯于星期六阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為01