1.膿毒癥,AKI,MODS5-

配對血漿濾過吸附

ProfP.M.Honoré,MD,PhD,FCCM-Intensivist-NephrologistProfofICUMed

&SeniorLecturer,VUBUniversity,Jette(Bxl,Bel)

3.雜合治療技術8.-結(jié)論6.-多粘菌素B吸附柱7.-AN69

oXiris（百希瑞）

4.高容量血液濾過–級聯(lián)高容量血液濾過膿毒癥的血液凈化治療，我們都有哪些選擇？2.治療目標第一頁，共32頁。

高容量血液濾過

級聯(lián)血液濾過

血漿置換配對血漿濾過吸附血液灌流

新型膜材 -高吸附性能 -高截流分子量2017，可選擇的血液凈化治療技術第二頁，共32頁。抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調(diào)導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說第三頁，共32頁。不同區(qū)間介質(zhì)主動轉(zhuǎn)運假說ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387第四頁，共32頁。HonorePMetal,BloodPurif2009;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導管介質(zhì)含量增加不僅去除介質(zhì)還可促進介質(zhì)轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)RRT促進了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運第五頁，共32頁。第六頁，共32頁。60801002040天0100507525生存率高容量組標準組90天生存率Log-rankp=0.94CourtesyofDrO.Joannes-boyau第七頁，共32頁。QensiveCareMed2015第八頁，共32頁。QensiveCareMed2015第九頁，共32頁。PlasmaphérèseTraitementstandardBensiveCareMed2002第十頁，共32頁。血漿回輸超濾血流同時吸附多種炎癥細胞因子配對血漿濾過吸附循環(huán)

（CPFA）

二苯乙烯樹脂=疏水樹脂第十一頁，共32頁。Livignietal.BMJOpen2014目的:

評估配對血漿過濾吸附治療對于膿毒癥休克患者院內(nèi)死亡率的影響標準治療vs

標準治療+CPFA5天預計收集:330名患者

，18個中心192名患者被隨機分組(自2007年1月到2010年11月)2010年11月:試驗終止第十二頁，共32頁。Livignietal.BMJOpen2014主要終點:院內(nèi)死亡率CPFA(n=91):45.1%對照組(n=93):47.3%p=0.76第十三頁，共32頁。Livignietal.BMJOpen2014當患者接受一個較高劑量的CPFA治療時，其院內(nèi)死亡率會降低

第十四頁，共32頁。第十五頁，共32頁。主要終點:28天死亡率多粘菌素B吸附柱(n=119)=27%傳統(tǒng)治療(n=113)=19%Payenetal.IntensiveCareMed2015第十六頁，共32頁。第十七頁，共32頁。多粘菌素B吸附柱對于膿毒癥休克患者無效嗎？一項關于EUPHRATES試驗的討論在2017年5月30日發(fā)布第十八頁，共32頁。膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細胞因子吸附柱第十九頁，共32頁。膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片<0.01μm<0.02μm~0.09μmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane~0.30μmRimmeléandKellumCriticalCare2011,15:205第二十頁，共32頁。高吸附能力濾器:AN69-ST肝素

**PEI=PolyEthyleneImineHonorePMetal.AnnalsofintensiveCare2011;1-24吸附肝素600UI/m2第二十一頁，共32頁。

吸附治療的原理:HMGB-1RiedemannRC.NatMed2003;9:517-第二十二頁，共32頁。高效吸附HMGB-1YumotoMetal.TherapApheresandDial2011;15:385-393第二十三頁，共32頁。分子大小的斯托克斯效應第二十四頁，共32頁。HMGB-1的清除Yumotoetal,TherapeuticApheresis2011;15:385-393(HMGB-1:分子量:26kDa)第二十五頁，共32頁。AN69ST吸附HMGB-1：無飽和效應Yumotoetal,TherapeuticApheresis2011;15:385-393第二十六頁，共32頁。內(nèi)毒素多粘菌素B吸附柱清除內(nèi)毒素原理&AN69-oXiris內(nèi)毒素自消化道遷移人體消化道內(nèi)含有25-30g小于0.001g的內(nèi)毒素就足以殺死一個人內(nèi)毒素自原發(fā)感染部位遷移OpalSM,etal.InfectDis,1999第二十七頁，共32頁。Oxiris?（百希瑞）:動物試驗數(shù)據(jù)銅綠假單胞菌感染膿毒癥休克豬模型

2×10只豬:6小時oXiris（百希瑞）血濾治療vs6小時標準膜材血濾治療-動脈導管及Swan-Ganz導管評估血流動力學-通過輸注晶體液、膠體液及腎上腺素來維持MAP和PCWP第二十八頁，共32頁。Rimmeléetal.NephrolDialTranplant2009第二十九頁，共32頁。Oxiris?（百希瑞）:動物試驗數(shù)據(jù)第三十頁，共32頁。每組10只小鼠Rimmelé,Peng,Kellum.unpublisheddataoXiris?（百希瑞）血液灌流空白對照第三十一頁，共32頁。膿毒癥=發(fā)病率高，預后差，治療昂貴2017:免疫學是膿毒癥定義的一部分膿毒癥休克患者死于免疫抑制體外血液凈化是膿毒癥治療的輔助手段？幾項有前景的技術仍需驗證多中心隨即對照研