基本情況姓名：吳成昌性別：男床號：16年齡：70歲診斷：多灶性腔隙性腦梗塞第一頁，共28頁。簡要病史患者吳成昌，主訴頭暈3個月?，F(xiàn)病史：患者3個月前開始出現(xiàn)頭暈不適。無視物旋轉及視物模糊，無肢體活動不靈。癥狀逐漸加重，為求進一步診治，門診擬“椎基底動脈供血不足”收住入院。病程中無飲水嗆咳，無意識障礙，無惡心嘔吐。近期睡眠飲食尚可，大小便正常，無明顯消瘦，癲癇病史40年，現(xiàn)服用苯妥英鈉控制病情。查體T36.5`CP80次/分R20次/分BP130/80mmHg吸煙20支/天.第二頁，共28頁。簡要病史

雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。瞳孔等大等圓，直徑3CM，對光反射靈敏。神志清楚，病理征陰性，四肢肌張力正常。輔檢：超聲檢查前列腺增大。第三頁，共28頁。簡要病史主要化驗結果：2012.3.19血常規(guī)：白細胞總數(shù)5.93*10~9/L，紅細胞總數(shù)3.5*10~12/L，血紅蛋白131g/L，血小板176*10~9/L第四頁，共28頁。簡要病史主要化驗結果2012.3.19凝血象：凝血酶原時間CA700011.70秒2012.3.19生化：鉀4.18mmol/L，鈉139.0mmol/L,氯104.2mmol/L，肌酐76.6umol/L，尿酸289.umol/L，直接膽紅素1.13umol/L總膽紅素4.91umol/L，總蛋白66g/L，球蛋白27.4g/L第五頁，共28頁。簡要病史特殊檢查及重要會診：2012.3.19心電圖：竇性心律2012.3.19頭顱CT平掃：1.多造型腔隙性腦梗塞，2.老年性腦改變2012.3.19頭顱磁共振：多造型腔隙性腦梗塞第六頁，共28頁。疾病回顧

定義：腦梗塞是由各種栓子（血液中異常的固體、液體、氣體）沿著血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)的相應供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。第七頁，共28頁。疾病回顧

病因：腦梗塞的栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明三大類。

心源性：為最常見的原因。風心病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動的病人易發(fā)生腦梗塞。細菌性心內膜炎心瓣膜上得炎性贅生物易脫落，心肌梗死或心肌病時心內膜病變時形成的附壁脫落，均可成為栓子。第八頁，共28頁。疾病回顧

非心源性：主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺動脈血栓脫落也是重要原因，感染性膿栓、寄生蟲栓子、氣體栓子、異物栓子等均可引起腦梗塞

來源不明：有些腦梗塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進設備、設備進行仔細檢查仍未能找到栓子的來源第九頁，共28頁。疾病回顧臨床表現(xiàn)通常發(fā)病無明顯誘因，起病急驟是主要特征，在數(shù)秒或很短時間內癥狀發(fā)展至高峰。個別病人可在數(shù)天內呈階梯式進行惡化。任何年齡都可以發(fā)病。常見的臨床癥狀有局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙常比較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。第十頁，共28頁。疾病回顧實驗室檢查血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能影像學檢查:（1）CT檢查最常用，發(fā)病24小時后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。

（2）MRI檢查可以早期顯示梗死的大小、部、位，甚至可以顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。第十一頁，共28頁。疾病回顧診斷要點

突起偏癱，一過性意識障礙可伴有抽搐或有其他部位的栓塞，有心臟病史者不難診斷。若無心臟病史，臨床表現(xiàn)像腦梗塞者，應注意查找非心源性栓子的來源。第十二頁，共28頁。疾病回顧治療要點：包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病兩個方面治療。

腦部病變所致腦梗塞的治療（1）早期溶栓治療，常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、重組織型纖溶酶原激活劑。（2）調整血壓（3）防治腦水腫（4）抗凝治療（5）血管擴張劑（6）高壓氧治療（7）外科治療（8）血管內支架介入治療第十三頁，共28頁。疾病回顧原發(fā)病的治療主要在于消除栓子的來源，防止腦梗塞的復發(fā)。如心臟病的手術治療，細菌性心內膜炎的抗生素治療，脂肪栓的擴容治療，對于氣體栓塞可采取頭低、左側臥位等。第十四頁，共28頁。護理評估

病史（1）起病情況：詢問起病的時間、方式，有無明顯的前驅癥狀和伴發(fā)癥狀（2）病因和危險因素：了解病人的年齡、性別，有無頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥及TIA病史。（3）生活方式與飲食習慣：注意是否飲食營養(yǎng)攝入不合理和缺乏體育鍛煉，是否長期攝入高鹽高脂肪飲食，有無煙酒嗜好（4）心理社會狀況：病人的心理反應，家庭經(jīng)濟狀況，家人的關心程度。第十五頁，共28頁。護理評估

身體評估（1）生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫有無異常（2）意識與精神狀態(tài)（3）頭部檢查：觀察瞳孔大小及對光反射是否正常，有無眼球運動受限、眼球震顫、口角歪斜、飲水嗆咳、吞咽困難、失語。椎基底動脈系統(tǒng)動脈硬化腦梗塞可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、吞咽困難等（4）四肢檢查：注意有無肢體活動障礙感覺喪失、步態(tài)不穩(wěn)異常不自主運動，四肢肌力肌張力狀態(tài)。大腦前動脈梗死可引起對側下肢癱瘓，頸動脈系統(tǒng)動脈硬化性腦梗塞主要表現(xiàn)為病變對側肢體癱瘓或感覺障礙第十六頁，共28頁。護理評估實驗室檢查（1）血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能有無異常（2）影像學檢查：頭部CT和MRI有無異常改變第十七頁，共28頁。護理評估

墜床風險評估55分，予床頭警示告知采取加床欄，保持地面干燥，適宜光照等措施；日常生活能力評估95分，予協(xié)助完成日常生活。營養(yǎng)狀況良好。第十八頁，共28頁?；颊?月19日入院，存在以下護理診斷1.軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關2.吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關3.語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關4.焦慮與腦部病變至偏癱、失語、缺少社會支持有關5.有失用綜合征的危險與意識障礙，偏癱至長期臥床有關6.潛在并發(fā)癥癲癇發(fā)作、偏癱、失語、腦水腫第十九頁，共28頁。護理措施肢體活動障礙護理目標：病人能適應臥床生活，能采取有效的方式表達自己的需要和情感，生活得到滿足情緒穩(wěn)定。措施：（1）生活護理、安全護理、康復護理（2）用藥護理：嚴格把握劑量，密切觀察意識、血壓變化、有無皮膚腫脹發(fā)紅及肢體疼痛、功能障礙，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生評價：能按計劃進行肢體功能訓練，適應臥床生活，未發(fā)生并發(fā)癥第二十頁，共28頁。護理措施吞咽障礙護理目標：能配合進行語言和肢體功能訓練，維持正常的營養(yǎng)，語言、活動、吞咽能力逐步恢復措施（1）評估吞咽障礙程度（2）飲食護理：鼓勵病人進食。進食高蛋白高維生素的軟食、流質或半流質，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，進食后保持坐位30-60分鐘，防止食物反流；實在不能進食者遵醫(yī)囑予鼻飼。（3）防止窒息：進食前注意休息，進食時不要說話，床旁備吸引裝置，若病人嗆咳誤吸或嘔吐，立即取頭側位，及時清理口腔分泌物嘔吐物，保持呼吸道通暢。評價：吞咽功能逐步恢復，患者營養(yǎng)豐富，生活需要得到滿足，舒適感增強第二十一頁，共28頁。護理措施語言溝通障礙護理目標：病人能自己描述病情，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡、各種感染措施（1）心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，關心、理解、尊重病人（2）溝通方法指導：可借助卡片、筆、本子、表情、圖片手勢等簡單有效的方式（3）語言康復訓練:肌群運動訓練、發(fā)音訓練、復述訓練、命名訓練、刺激法訓練評價：患者已能正確描述自己的病情，能按計劃進行語言訓練，可以進行簡單的溝通第二十二頁，共28頁。護理措施焦慮護理目標：病人不再心情煩躁焦慮措施心理護理：及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，進行針對性的心理治療，消除病人思想負擔，穩(wěn)定情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心評價：患者情緒穩(wěn)定，心情不再煩躁，對戰(zhàn)勝疾病信心增強第二十三頁，共28頁。護理措施有失用綜合征的危險護理目標：肢體癱瘓沒有繼續(xù)發(fā)展，能夠進行日常生活功能訓練措施（1）早期康復干預：重視患側刺激，保持良好肢體位置，體位變換，床上運動訓練（2）恢復期康復訓練：坐位訓練、站立訓練、步行訓練、日常生活訓練（3）綜合康復治療：指導病人合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療促進康復評價：患者能按計劃進行肢體功能訓練，日常生活能力有所增強，肢體癱瘓沒有繼續(xù)發(fā)展第二十四頁，共28頁。健康指導疾病知識和康復指導指導病人及家屬了解基本病因、主要危險因素、危害，早期癥狀，就診時機，自我護理方法。鼓勵病人樹立信心，堅持鍛煉。合理飲食指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，多食蔬菜水果谷類豆類，戒煙酒。第二十五頁，共28頁。健康指導日常生活指導（1）改變不良生活方式，適度運動，合理休息，多參加有益社交活動（2）注