臨床教學改革與教學技巧第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床教師應該思考的“問題”醫(yī)學到底是個什么樣的學科？醫(yī)學教育有哪些特征？現(xiàn)代“好醫(yī)生”的標準是什么？臨床教師的職責是什么？

能傳授學生什么？如何傳授？第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三“醫(yī)學”是個什么樣的學科？“救死扶傷，實行革命的人道主義”（毛澤東倡導）“醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)”（《希氏內(nèi)科學》強調(diào)）醫(yī)學本質(zhì)上是人道的?！八幸詼p輕患者病痛為目的的醫(yī)療措施本質(zhì)上都是人道主義的。而人道醫(yī)學超越通常意義上的治療措施，從人道主義角度促進、提供、教育、支持、傳遞作為人權的健康，遵守希波克拉底誓言、WHO原則、聯(lián)合國憲章、世界人權宣言、紅十字公約以及其他約定和實踐，促進最人道的和最大可能的健康照顧，沒有任何歧視和物質(zhì)利益的考慮?！保╓HO前高管嘎恩（S.W.AGunn）領銜，33位國際醫(yī)學界知名學者聯(lián)合推出的《人道醫(yī)學——理念與實踐》）在研究自然的所有科學之中，醫(yī)學是唯一的一種不能僅僅考慮技術本身的學科。醫(yī)學是一種不確定的科學和什么都可能的藝術第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學教育有哪些特征？醫(yī)學教育是終身制教育三段式學習——學校教育、畢業(yè)后教育、終身繼續(xù)教育實踐性強——需要早臨床、多臨床、反復臨床(百聞不如一見，百見不如一干)醫(yī)療是個“師帶徒”的行業(yè)，最適合“導師制”醫(yī)生的成長是全方位的，包括：知識與技能的增長、情感的成熟、社會判定與道德操守的提高

不僅與醫(yī)學科學有關，更需要人文與社會知識的滋養(yǎng)很多知識是看不見的，很難教，但在未來崗位上卻極其重要需要在職業(yè)環(huán)境中的榜樣引領、耳濡目染，近朱者赤，近墨者黑。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三傳統(tǒng)醫(yī)學教育的特征課程設置：基礎課---橋梁課----臨床課---見習---實習教學場地：教室---教學醫(yī)院示教室----病房、手術室實踐對象：健康志愿者---真實的病人臨床實踐教學目標：掌握診療技能三大弊病：培養(yǎng)目標——根據(jù)生物醫(yī)學模式培養(yǎng)立足醫(yī)院診治疾病的醫(yī)生課程體系——先基礎后臨床基本隔絕課程“各自為政”教學方式——以教師為中心以課堂為基礎教材為藍本

學生缺乏主動參與的積極性、能動性

第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三時代發(fā)展的脈搏21世紀醫(yī)學將發(fā)生三個“戰(zhàn)略轉移”：目標上移——以“疾病”——“健康”為指導

重心下移——以“醫(yī)院”——“社區(qū)、家庭”為基地關口前移——以“診治”——“預防”“健康促進”為重點第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三“新的醫(yī)學教育模式體系”的五大特點培養(yǎng)目標——

適合“醫(yī)學新模式”的醫(yī)生新醫(yī)學教育體系——醫(yī)學通識人文教育（大一）

基礎醫(yī)學教育、臨床醫(yī)學教育醫(yī)學整合課程——醫(yī)學導論、以人體器官系統(tǒng)為基礎的整合課程、臨床醫(yī)學整合課程教學模式——以“學生”為中心，參與式教學（PBL,CBL,TBL,RBL,CAL）

三室——示教室

技能實訓室病室/手術室三階段——見習技能實訓實習新的教學評估體系——知識、技能、職業(yè)素質(zhì)并重

考試方法改革：口試、筆試、討論、OSCE、綜述、報告、論文第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三新理念、新趨勢——導引“好醫(yī)生”的新標準。轉化醫(yī)學“環(huán)境-社會-心理-工程-生物”醫(yī)學模式“4P”醫(yī)學——Personalized個體化醫(yī)學Predictive預測疾病的發(fā)生和發(fā)展

Preemptive人為的干預Participatory病人主動參與數(shù)字化醫(yī)學——移動浪潮席卷醫(yī)療市場。整體醫(yī)學觀——追求”天人合一“、”大醫(yī)精誠“的境界研究型醫(yī)院——MAYOCLINIC成功地將臨床治療、醫(yī)學教育和醫(yī)學研究三者結合在一起，推動梅奧成為世界上最具影響力和代表世界最高醫(yī)療水平的醫(yī)療機構之一，在醫(yī)學研究領域處于領跑者的地位。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展新理念新趨勢第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三”斯諾登“事件提示我們：未來國際競爭的焦點——數(shù)據(jù)戰(zhàn)（信息戰(zhàn)已經(jīng)落伍）移動醫(yī)療——將是醫(yī)療市場下一個爆發(fā)點（華西卿平教授）數(shù)字化醫(yī)院的廣覆蓋，對醫(yī)學教育+信息教育的綜合人才提供了大市場“不速則退：醫(yī)學教育在移動浪潮中的挑戰(zhàn)與展望”（卿平）2012年以美國麻省理工與哈佛共創(chuàng)的edx在線教育平臺為代表的MOOCs在全球迅速興起，慕課正以信息化和網(wǎng)絡化的全新教學形式和以“學”為本的教學價值取向沖擊著中國的大學。

2013-7清華、北大、復旦、上海交大等10余校加入GoogleGlass與iPad連接，首次現(xiàn)場直播手術過程

學習將再沒有國界、沒有校別，“沒有圍墻”的大學或將成為可能對傳統(tǒng)高等教育的深刻變革之勢呼之欲出”移動學習“悄然興起——以學生為中心，微型內(nèi)容，靈活時間2010-2011年，美國哈佛、斯坦福、耶魯大學醫(yī)學院向新生配發(fā)iPad核心目標：提高學生的學習經(jīng)驗世界形勢逼人第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三中國高等教育面臨挑戰(zhàn)

網(wǎng)絡教育對我國高?，F(xiàn)行教育體制的五大挑戰(zhàn)：以“學”為本的教學價值取向沖擊以“授”為主的教學模式精巧的課程設計使照本宣科和滿堂灌將無立足之地撼動現(xiàn)行的教學評價方式高校人才交流與競爭更頻繁激烈倒逼大學加快教育改革，提高教學質(zhì)量

上海交通大學副校長黃震曾提出警告：“在線課程不可能取代傳統(tǒng)課堂，但會倒逼大學加快教育改革，提高教學質(zhì)量。否則，我們的大學容易淪為一流大學的教學實驗室和輔導教室?！钡?0頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三中國教育界的應對中國教育部：2011-11-9在愛課程網(wǎng)、中國網(wǎng)絡電視臺和網(wǎng)易推出了首批20門

中國大學視頻公開課，至今已經(jīng)陸續(xù)上線了268門2013-6-26首批120門中國大學資源共享課上線十二五期間預計將陸續(xù)上線5000門教育部組織編寫的醫(yī)學新教材——電子書包（ipad）參加審稿的院士們主動要求成為“編寫者”清華大學MOOC平臺上線學分互認不會是問題（2013-10-11）（/s2013/xuetangx/）清華牽手MOOC五個月完成“五部曲”第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三高等醫(yī)學教育如何求

“變”有人說，變化是客觀存在的，是永恒的，教育永遠都是滯后于社會變化的，如果教師不刻意追求順應社會變化的教學改革，或是改得不夠，改得太慢，那我們的學生未來就很難最快最好地適應社會，要獲得成功，困難就會更大。Dr.EugeneStead在《思考的方式―――從醫(yī)的藝術啟蒙》一書中曾寫到：“偉大的醫(yī)生永遠是在應對或是制造改變，成功的妙訣也是設計一種答應、鼓勵改變的制度?！薄拔覀冏畛７傅囊粋€錯誤就是讓一個醫(yī)生在他50歲時還做著和30歲時一樣的事情。”

第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三模擬醫(yī)學教育

作用的發(fā)揮

模擬醫(yī)學教育的概念：是指利用多種局部功能模型、計算機互動模型以及虛擬科技等模擬系統(tǒng)代替真實病人，創(chuàng)設出模擬病人和模擬臨床場景，以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理學的方式開展教學和考核。需要設備仿真、環(huán)境仿真、心理仿真。

高保真度的模擬學習環(huán)境不僅可以提高學員的操作技能，達成教學目標，更會讓學員收獲技能以外的職業(yè)素養(yǎng)與人文關懷。模擬醫(yī)學教育是一種技術，不單單是一個模擬人這么簡單五大要素：將正確的信息、在正確的時間、用正確的方法、用正確的成本、傳給正確的人第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三模擬培訓的優(yōu)勢1、學習過程不對病人構成風險；2、在專注、受控與標準化的環(huán)境中學習；3、刻意地重復練習技能，直到精通為止；4、學習少見與罕見情況5、團隊訓練6、通過評估，促進學習反思7、使課程標準化成為可能第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三“臨床技能培訓中心”（模擬醫(yī)院）簡介2009年始建面積9500平方米設備總值2742.893萬元79個實驗室承擔18門實驗課程230多個實驗項目專兼職教師126人2011年獲批“第六批河南省高等學校實驗教學示范中心建設單位”連續(xù)承辦了3屆新鄉(xiāng)醫(yī)學院實習生臨床技能競賽培訓優(yōu)秀選手參加了3屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽2013年：2010級本科臨床專業(yè)”臨床基本技能學“選修課開展臨床模擬情景教學指導學生志愿者開展了一系列”第二課堂“活動指導學生申報了3項”國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目“二附院住院醫(yī)師的”三基“培訓承辦了全省”全科醫(yī)生“轉崗培訓技能競賽第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

模擬醫(yī)院的2大平臺基本技能培訓平臺：物理診斷技能重癥監(jiān)護技能急救基本技能基本穿刺技能婦科產(chǎn)科技能兒科基本技能醫(yī)患溝通技能外科基本技能

專項技能培訓平臺：微創(chuàng)醫(yī)學技能內(nèi)鏡醫(yī)學技能麻醉醫(yī)學技能院內(nèi)急救技能重癥救護技能產(chǎn)科綜合技能

第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)代“好醫(yī)生”的標準是什么？醫(yī)學泰斗吳階平曾提出好醫(yī)生的“三條標準”是：

高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術和藝術性的服務，三者缺一不可。

好醫(yī)生=科學家的頭腦+傳教士的心能適應我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、水平和國際競爭力高水平醫(yī)學人才。

——見于教育部衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見（教高〔2012〕7號）的指導思想部分）需要解決的疑問：1、我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向是什么？2、我國醫(yī)療衛(wèi)生服務能力與水平與國際最高水平的差距在哪里？3、通過什么樣的手段可以快速提升能力與水平第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三全球醫(yī)學教育的最低基本要求（1）七個領域60項指標：職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理(11項)醫(yī)學科學基礎知識

(10項)溝通技能(9項)臨床技能

(10項)群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)(9項)信息管理(5項)批判性思維和研究(6項)第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三全球醫(yī)學教育的最低基本要求2

本科醫(yī)學畢業(yè)生的總體目標：①專業(yè)能力。這些專業(yè)能力將確保在所有環(huán)境中領會和關注病人的適應性，在衛(wèi)生保健監(jiān)控下提供最佳服務；②把對疾病和損傷處理的與健康促進和疾病預防相結合的能力；③團隊中協(xié)作共事和在需要時進行領導的能力；④對病人和公眾進行有關健康、疾病、危險因素的教育、建議和咨詢的能力；⑤能認識自身不足、自我評估和同行評估的需要，能進行自導學習和在職業(yè)生涯中不斷自我完善的能力；⑥在維護職業(yè)價值和倫理的最高準則的同時，適應變化中的疾病譜、醫(yī)療實踐條件和需求，醫(yī)學信息技術發(fā)展，科技進步，衛(wèi)生保健組織體系變化的能力。第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三美國喬治城大學醫(yī)學院的17個目標

知識相關的目標

1、生物醫(yī)學科學的知識和獲取，管理，整合以及運用這種知識來照顧病人的能力。2、以批判的眼光評價新知識以及確定它與臨床中被個別病人提出的問題和挑戰(zhàn)的相關性。3、人類健康與疾病的心理，社會經(jīng)濟，文化和精神層面的理解。4、了解當前的和建議的對于衛(wèi)生保健的組織，融資和支付的策略。5、有一個理解和自我認知，包括自己知識，技能和價值觀的范圍與局限。技能相關的目標

6、檢查全面的病史和執(zhí)行全面的身體檢查的能力。7、執(zhí)行基本的臨床操作能力。8、通過臨床學會解決和推理問題的能力，從發(fā)展中的有差別的診斷到明確的敘述一個恰如其分的護理計劃。9、解釋，評估，整合和應用的診斷測試的數(shù)據(jù)和信息在臨床過程中解決問題，推理和決策的能力。10、用一個合適的和專業(yè)的方式實施和管理護理計劃，保持敏感性對待多元化的病人，社區(qū)健康的影響以及價值的能力。11、與病人和同事有效的溝通和協(xié)作的能力。12、與病人和同事有效的溝通和協(xié)作的能力。價值觀和態(tài)度相關的目標13、對醫(yī)患關系的倫理維度和衛(wèi)生保健中遇到的道德困境的理解，在床邊以及衛(wèi)生保健政策的制定。14、在醫(yī)學的職業(yè)中理解對于病人，職業(yè)本身，社會固有的義務。15、信任，尊重他人，精益求精，責任，榮譽和正直，謙虛和問責，和同情的忠誠的臨床美德。16、無私通過承諾服務所體現(xiàn)，特別是對弱勢和剝奪公民權的群體。17、對維持自己的幸福和平衡職業(yè)和個人生活方面重要性的認識。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三

本科醫(yī)學教育標準——

臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)

——教育部衛(wèi)生部2008-9

思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標

——12知識目標——10技能目標

——13

本科醫(yī)學教育是整個醫(yī)學教育連續(xù)體中的第一個階段，其根本任務是為衛(wèi)生保健機構培養(yǎng)完成醫(yī)學基本訓練，具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學畢業(yè)生；為學生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎。醫(yī)學畢業(yè)生勝任臨床工作的專業(yè)能力要依靠畢業(yè)后醫(yī)學教育、繼續(xù)職業(yè)發(fā)展和持續(xù)醫(yī)療實踐才能逐漸形成與提高。一個醫(yī)學生從高等醫(yī)學院校畢業(yè)后，只獲得了在工作中能夠使用得上的10％的醫(yī)學基礎知識，其余90％要通過畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育才能取得！第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三未來醫(yī)生崗位勝任能力——西安交大二院臨床基本能力——規(guī)范完成醫(yī)療文書、嚴格執(zhí)行法律法規(guī)和診療規(guī)范職業(yè)精神與素質(zhì)——真誠守信、利他主義、追求卓越、淡泊名利、具備敏銳的洞察力和一定的抗壓力醫(yī)患溝通能力——有效運用溝通技巧、預防化解矛盾、個性化對待病人鼓勵病人與自己討論、提問、交流；具備一定的演講能力學習與應用知識的能力團隊合作能力——尊重上級和下屬基本公共衛(wèi)生服務能力——預防、保健、健康促進、科普宣傳信息與管理能力——掌握網(wǎng)絡與信息采集技術、學習應用一門外語學習研究能力——用批判性思維去整合信息，做出決策；檢索閱讀文獻，更新、傳播、應用知識；參與科研、撰寫論文與研究報告、投稿發(fā)表等。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三關于“教師”的2重含義一種社會角色

（百度百科）這一角色的承擔者廣義——泛指傳授知識、經(jīng)驗的人狹義——指受過專門教育和訓練的人，并在教育（學校）中擔任教育、教學工作的人唐·韓愈《師說》：“師者，所以傳道授業(yè)解惑也?！本唧w釋義：傳道：傳授、教育道德觀念，即“思想教育”，這是基礎教育，德為先，沒有良好的思想道德基礎是不可能成才的。授業(yè)：傳授以學業(yè)與技能。技能是指能夠使學習者適應生活、適應社會的各種技術、理論知識。解惑：惑，是指困頓，迷惑，當人面臨未知事物之時，運用自身的知識、技能為學生解開困頓、迷惑。傳道，授業(yè)，解惑三者缺一不可，只有這樣才能培養(yǎng)出好學生。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三關于“臨床教師”狹義——在醫(yī)學院校承擔臨床課程教學任務的醫(yī)生。廣義——所有的臨床醫(yī)生。因為：在臨床工作中對下級醫(yī)生、實習學生的帶教（師帶徒）在臨床工作中對下級醫(yī)生、實習學生的榜樣引領

最能體現(xiàn)“傳道、授業(yè)、解惑”的職能。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床教師的理念轉變教學理念與教師職能的轉變：從教什么、怎么教學什么、怎樣學講授、灌輸知識啟發(fā)思維、提升能力學以致考學以致用實現(xiàn)學習層次的轉變：從死記硬背整合信息用于決策

從獲取文憑獲取核心競爭力從盲目接受綜合信息進行創(chuàng)新Educationisnotthefillingofapail,butthelightingofafire.

教育不是灌滿一桶水，而是點燃一把火第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床教師的職能轉換單純傳授知識注重技能培養(yǎng)輔助學生學習

診療技能（問診、查體、各科操作、診療思維）崗位勝任能力

（知識、技能、職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理…）從臺前幕后（編劇、導演、劇務、場記…）適應模擬醫(yī)學教育的新方法（需要集體備課，團隊協(xié)作）以學生為中心的互動教學設計：游戲、影視、同步錄像反饋學生參與、共建共享第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三教師能“傳授”什么？知識——隨著時間會淘汰技能——隨著時間會更新職業(yè)素養(yǎng)（價值觀、態(tài)度、行為和倫理）——醫(yī)學精神亙古不變授之與魚不如授之予漁醫(yī)學教育的根本任務：培養(yǎng)醫(yī)學道德、建立臨床意識、培育臨床心理、形成臨床思維、掌握臨床技能。臨床技能內(nèi)涵的拓展：診療技能——崗位勝任能力

第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三美國優(yōu)秀的臨床教師的“標準”對教學有熱情平易近人、富有同情心尊重學生并且能夠與學生建立良好的關系能為學生提供指導和反饋為學生示范臨床能力針對不同學生的知識水平來教學還能參與自我評估并反思自己的教學等等良性的教學活動,表明好的教學對學生的成績和表現(xiàn)都能起到正面的作用第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三美、加臨床教師的“教學技巧”能創(chuàng)造有促進性的學習環(huán)境,有授課的能力,能觀察、評估和指導學生、為學生提供反饋意見、改進和評估課程這些教學技巧都能通過醫(yī)學院校的教師成長中心正規(guī)的培訓而有效地獲得斯坦福大學醫(yī)學院的Skef,fStratos和他們的同事們制定出一套教師成長計劃和評估教師教學行為的系統(tǒng)。他們將這套計劃系統(tǒng)歸結為七個方面:營造學習氣氛掌控課程進行溝通學習目標增進知識的理解和記憶學習效果評估提供反饋促進自主學習這套系統(tǒng)已經(jīng)為許多美國醫(yī)學院校使用來評估和改進教師的教學活動和教學技巧。第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床基本技能內(nèi)涵的拓展狹義——醫(yī)生診療過程中應具備的技術與能力。即診療技能病史采集——獲取有價值的病史資料體格檢查——發(fā)現(xiàn)客觀的陽性體征各科操作——基本診療手段與方法廣義——醫(yī)生臨床實踐需具備的最基本、最核心的能力被稱之為崗位勝任能力（是隨著時代的進步而動態(tài)變化的）

淡定（Aequanimitas拉丁詞）是醫(yī)生最重要的特質(zhì)

——威廉·奧斯勒（美約翰·霍普金斯大學教授）

知識易習，智慧難得。人生的智慧，需要用一生的實踐與感悟來追尋。

第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三教師應如何“傳授”？遵從成人的學習原則：知道為什么要學動機是需要解決的問題過程中積極參與尊重他們以前的經(jīng)驗，并繼續(xù)建立經(jīng)驗方法多樣性：體驗式學習引導反思與變革的學習；立即敏捷地反應，在行動中反思；培訓后進行學員評估。醫(yī)學生——具備一定的獨立和自我導向能力，應明確學習目標（學什么、何時學、如何學、向誰學、和誰一起學）學?！騽堇麑?，激活學生的內(nèi)在動力責任從“教學”轉向“促學”第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床帶教技能的不斷提升臨床帶教的主要職責：一是強化臨床基本功：對癥狀要點的捕捉、陽性體征的發(fā)現(xiàn)任何疏忽都可以延誤診斷或引入歧途。二是傳授診療思維：這是醫(yī)生需要窮盡一輩子去強化的能力著名臨床醫(yī)學家張孝騫說過：臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否全面、是否有疏漏缺失，其心情就像古人所說的“如臨深淵、如履薄冰”。。。。三是言傳身教職業(yè)素養(yǎng)：包括職業(yè)價值觀、態(tài)度、行為和倫理著名臨床醫(yī)學家張孝騫說過：寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中，不遺漏任何要點，這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床思維的兩大要素臨床實踐——密切觀察，發(fā)現(xiàn)問題、分析解決

問診-查體-檢查檢驗-診療操作科學思維——對具體的臨床問題比較、推理、判斷、建立初步診斷的過程。特點：任何儀器設備都不能替代醫(yī)生的思維（電腦代替不了人腦）醫(yī)生的獲取的臨床資料越多、知識越淵博、經(jīng)驗越豐富，思維就越快捷、越切中要害、越接近實際，也就越能做出正確的診斷。

臨床思維需要科學地訓練，強化成為一種習慣第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三診斷思維中需要注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)——透過現(xiàn)象看本質(zhì)，如發(fā)熱

每一癥狀或體征背后，必定有內(nèi)在的病理生理改變主要與次要——肺部感染與心衰局部與整體——如糖尿病足典型與不典型——如老年人的肺部感染、心梗與牙痛造成不典型的因素有：①年老體弱②疾病晚期③治療干擾④多病并存⑤嬰幼兒⑥器官移位⑦醫(yī)生認識水平第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床思維的基本方法推理：從前提結論

可以幫助醫(yī)生認識診斷依據(jù)之間的關系，真確認識疾病，提高思維能力演繹推理：從一般個別（看疾病特征在具體病人身上符合多少）歸納推理：從個別一般（依據(jù)病人的表現(xiàn)做出診斷）類比推理：兩個疾病共有的表現(xiàn)與專有的表現(xiàn)鑒別橫向列舉：醫(yī)生腦子里要有“活病譜”模式識別：典型描述+癥狀組合=診斷對具體病例的診斷：思維程序：解剖結構異常？生理功能異常？病生功能改變？可能致病原因？病情輕重評估？1-2個特殊假說?驗證假說真?zhèn)?，尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別；縮小范圍，考慮最大可能性，提出進一步檢查及處理意見。（需要反復訓練、才能得心應手、運用自如。熟能生巧）第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三診斷思維的基本原則首先考慮常見病、多發(fā)病首先考慮器質(zhì)性疾病首先考慮可治性疾病應考慮當?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病盡可能以一種診斷去解釋多種臨床表現(xiàn)實事求是原則以病人為整體的原則，抓住重點與關鍵的臨床現(xiàn)象第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三循證醫(yī)學在臨床診斷思維中的應用循證醫(yī)學的核心思想——將“臨床證據(jù)、醫(yī)師經(jīng)驗和患者意愿”相結合來制訂醫(yī)療決策；重視當前可以得到的最佳臨床證據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)分級（1999加拿大預防保健工作組CTFPHC的5級分法）Ⅰ大樣本雙盲RCT或中樣本RCT的Meta分析得出的結果Ⅱ小樣本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代標志物的RCTⅢ非隨機對照研究，觀察性（隊列）研究，病例對照研究或橫斷面研究Ⅳ專家委員會或相關權威的意見Ⅴ專家意見*RCT——隨機對照的臨床研究第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三臨床診斷思維的特點對象的復雜性——個體差異的存在和患者思維的參與；時間的緊迫性——要求快速、準確資料的不完備性——需要科學的思維指導診斷的概然性——“最可能”的診斷概然性≠隨意性、不確定性診斷的動態(tài)性——暫時診斷與最后診斷第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三常見診斷失誤的原因病史資料不完整、不確切觀察不細致或檢查結果誤差較大醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗其他——表現(xiàn)不典型、診療條件不具備等第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三關于診療思維的小結醫(yī)學是一種不確定的科學和什么都可能的藝術，因為任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。我們從實踐中積累知識、從誤診中得到教益。臨床思維是掌握了基礎醫(yī)學知識、以醫(yī)學問題為思維對象的邏輯思維與分析。是各級醫(yī)生提高診療水平的關鍵。只有遵照疾病診斷的基本原則，準確運用臨床思維方法，就會減少診斷失誤的發(fā)生。第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期三理論教學技能的不斷提升課堂教學的三種模式：一是讀課：照本宣讀，照屏宣課，內(nèi)容僅限于教材，這是不夠的二是講課：這是面向學生的一般形式

低層次低水平——課講不清楚；學生不滿意

低層次高水平——把課講得太清楚；學生沒聽懂高層次