新版超聲引導技術(shù)應(yīng)用于區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期六（優(yōu)選）新版超聲引導技術(shù)應(yīng)用于區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期六內(nèi)容Contents

局部麻醉的發(fā)展

developmentoflocalanesthesia超聲設(shè)備和原理

ultrasoundequipmentsandprinciples超聲技術(shù)在現(xiàn)代麻醉中的應(yīng)用

applicationofultrasoundtechniqueinanesthesia

臨床麻醉

clinicalanesthesia

疼痛治療

painmanagement

危重病醫(yī)學

CriticalCareMedicine現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期六從古柯樹葉中提取的生物堿

AlkaloidderivedfromtheleavesofErythroxyloncoca

1860年Niemann制成純白結(jié)晶物，取名可卡因

Niemannin1860producedpurewhitecrystalswhichnamedcocaine

局麻藥物-可卡因

localanesthetic-cocaine

古柯葉foliumcocoecocaleafgukeye罌粟花poppyflower現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期六1884年,CarlKoller將Cocaine成功用于眼局部手術(shù)

CarlKollerinthesummerof1884appliedcocainetotheconjunctionwithsuccess可卡因

Cocaine毒性toxicity時效短shortduration

成癮性

addictionCarlKoller(1857-1944)可卡因cocaine

現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期六

普魯卡因procaine(1904)

–低毒性、無成癮lowtoxicity,lackofaddictiveproperties

–時效短、過敏反應(yīng)shortduration,allergicreactions

探索新的更加安全的局麻藥

(1890s～1940s)

theintroductionofsaferlocalanesthetics

地卡因amethocaine

(1937)

–強效、時效長potent,longduration–毒性、過敏反應(yīng)toxic,allergicreactions

局麻藥物localanesthetic

現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期六1943:NilsLofgren合成利多卡因

NilsLofgrensynthesizedlidocainein1943利多卡因衍生物的合成thesynthesisoflidocaine’sderivatives甲哌卡因mepivacaine(1956)布比卡因bupivacaine(1963)丙胺卡因prilocaine

(1960)羅哌卡因

ropivacaine(1980)左旋布比卡因

levobupivacaine(1993)局麻藥物localanesthetic

現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期六首次神經(jīng)阻滯

thefirstnerveblockWilliamBurke(theendofNov.1884)WilliamHalstedandRichardHall(theendof1885)至1900年,大部分現(xiàn)今局部麻醉技術(shù)已用于臨床

mostcurrentlyusedtechniquesofRAweredevisedby1900臂叢阻滯（腋、鎖骨上）brachialplexusblock腹腔神經(jīng)叢阻滯celiacplexusblock頭、頸部神經(jīng)阻滯nerveblockabouttheheadandneck靜脈內(nèi)局部麻醉bierblock脊麻spinalblock硬膜外阻滯epiduralblock神經(jīng)阻滯nerveblock現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期六傳統(tǒng)神經(jīng)定位方法conventionalmethodologyfornervelocation

解剖定位

anatomicallandmarks操作難度高difficulttoperform成功率低lowsuccessrates異感定位

paresthesiatechniques神經(jīng)損傷nervedamage成功率→

90％

successrates神經(jīng)定位方法的發(fā)展developmentfornervelocation神經(jīng)刺激器

nervestimulator

超聲引導定位

ultrasoundguidance

神經(jīng)定位方法

methodologyfornervelocation

Titleinhere解剖定位異感定位神經(jīng)刺激器超聲引導定位現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期六局限性周圍神經(jīng)病變裝有心臟起搏器者費用肌群收縮致患者不適和疼痛

周圍神經(jīng)電刺激peripheralnervestimulation(PNS)

DisadvantagesAdvantages優(yōu)點

需患者合作程度小患者不舒適感減輕(異感→不舒適)不受溝通障礙影響可能縮短操作時間現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲引導局部麻醉

Ultrasound-guidedregionalanesthesia(UGRA)1978年LaGrange最早報道→超聲下鎖骨上臂叢阻滯

UGRAwasfirstdescribedbyLaGrandeetal.in1978

BrJAnesth,1978,50:965-967近十年來UGRA得到長足發(fā)展

UGRAdevelopedbecomeamoresignificantareaofinteresttoanesthesiologists便攜式

portable更精確

morerefined價格合理

affordable現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期六

原理principlesofultrasoundtechnology不同的人體解剖結(jié)構(gòu)均有各自的反射特性

differenthumananatomicalstructureshavevaryingreflectiveproperties反射（回聲）能夠被超聲探頭收集

thereflection(echo)iscollectedbytheprobe反射的信號經(jīng)放大處理后顯示在數(shù)字監(jiān)測儀上

theamplitudeofreflectedsignalisdisplayedonadigitalmonitor超聲技術(shù)原理

principlesofultrasoundtechnology現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期六

組織回聲differenttypeofultrasound“高回聲”結(jié)構(gòu)－“亮”圖像（如：骨、腱）

“hyperechoic”structures－“bright”onscreen(e.g.bone,tendons)“低回聲”結(jié)構(gòu)－“暗”圖像（如：脂肪、血管）

“hypoechoic”tissues－“dark”onscreen(e.g.fat,vessels)

外周神經(jīng)一般為高回聲

peripheralnervesusuallyhaveahyperechoicappearance超聲技術(shù)原理

principlesofultrasoundtechnology現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期六

高頻超聲higher-frequencyultrasound高清晰度(分辨率),低穿透力higherresolution,lowpenetration低頻超聲lower-frequencyultrasound低清晰度、高穿透力lowerimageresolution,deeperpenetration位置較淺神經(jīng)superficialnerve肌間溝、鎖骨上、腋路臂叢:10－13MHzinterscalene,supraclavicular,axillarybrachialplexus位置較深神經(jīng)deepnerve鎖骨下、腘、腰叢:5－7MHzInfraclavicularorpoplitealregion,lumbarplexus超聲技術(shù)原理-頻率

principlesofultrasound-frequency現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲引導的外周神經(jīng)阻滯優(yōu)點AdvantagesofUltrasoundGuidedPeripheralNerveBlocks項目優(yōu)點定位神經(jīng)直接可視

有助于神經(jīng)定位的周圍結(jié)構(gòu)直接可視直接可見局麻藥注射時的擴散減少局麻藥劑量安全性避免血管內(nèi)或神經(jīng)內(nèi)注射避免創(chuàng)傷病人疼痛性肌收縮阻滯效果神經(jīng)阻滯起效更快，作用更持久提高阻滯效果AdoptedfromMarhoferetal2004

現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期六Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期六Ultrasound-guidedRegionalAnesthesia.Anesthesiology2006;104:368–73.NA=notapplicable.NS=notstatisticallysignificant(P≥0.05).Ref.=reference現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期六平面內(nèi)和平面外inplaneandoutofplane現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲下肌間溝臂叢阻滯

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblockade頸動脈三角肌間溝鎖骨臂叢上干臂叢中干臂叢下干胸鎖乳突肌前斜角肌短軸平面內(nèi)技術(shù)典型的臂叢三干超聲圖現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期六液性暗區(qū)臂叢針尖臂叢局麻藥穿刺針在阻滯過程中的顯像臂叢完全被液性暗區(qū)包圍超聲下肌間溝臂叢阻滯

ultrasoundguidedinterscalenebrachialplexusblockade現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期六Thefemoralnervewassurroundedbyafluidspace.FN:femoralnerve股神經(jīng),FA:femoralartery股動脈,LA:localanesthetic局麻藥,IF:iliacfascia髂筋膜FALAFNIF超聲下股神經(jīng)阻滯

ultrasoundguidedfemoralnerve

blockade現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期六

注射局麻藥有利于靶神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯像

thetargetednervestructuresoftencanbemoreeasilyidentifiedfollowingtheinjectionoflocalanesthetic

現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期六

甜圈征doughnut現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期六UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期六UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期六UltrasoundImagingoftheThoracicEpiduralSpace.RegionalAnesthesiaandPainMedicine,2002,27(2):pp200–206

硬膜外腔Fig3.Highresolutionimagesfrommedianlongitudinal(A),paramedianlongitudinal(B)scans.Allrelevantstructuresarenamed.現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期六Caudalinjectioncanbereliablyimagedusingportableultrasound–apreliminarystudy.PediatricAnesthesia,2005,15:948–952

現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期六Real-timethree-dimensionalultrasoundforcontinuousinterscalenebrachialplexusblockade.JAnesth(2009)23:466–468現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期六Case1一般情況患者：男，25歲，65公斤，腰2骨折復位內(nèi)固定術(shù)后兩月診斷：右足跟軟組織缺損，擬行手術(shù)：右足跟清創(chuàng)+腓腸神經(jīng)加強皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)麻醉方法：坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯腰2骨折術(shù)后超聲下坐骨神經(jīng)阻滯超聲下股神經(jīng)阻滯現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期六Case1術(shù)中情況體位：左側(cè)臥位靜脈藥物：咪唑安定，1mg；芬太尼，0.1mg生命體征平穩(wěn)，術(shù)者滿意術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，患者滿意度高左側(cè)臥位，吸氧手術(shù)部位現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期六一般情況患者：男，86歲病史冠心病，前間壁心梗史5年高血壓病史18年腦梗史10年血肌酐升高史5年,腎性貧血；骨質(zhì)疏松史5年診斷雙下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥右第二足趾截趾術(shù)后，右第三足趾壞死并感染右足跟軟組織缺損擬行手術(shù)：右大腿截肢術(shù)

高齡，高危！Case2麻醉過程術(shù)前：神經(jīng)阻滯股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)術(shù)中鎮(zhèn)痛良好生命體征平穩(wěn)全麻？腰麻or

硬膜外？神經(jīng)阻滯？現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期六一般情況患者：男，68歲，病史重度鼾癥，BMI≈40kg/m2

慢性心衰擬行手術(shù)：右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方法術(shù)前：神經(jīng)阻滯(股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+閉孔神經(jīng)術(shù)中喉罩淺麻醉維持術(shù)后患者清醒迅速，無痛避免了鼾癥病人術(shù)后拔管延遲，呼吸抑制等并發(fā)癥Case3現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期六無痛關(guān)節(jié)置換nopainsforJointReplacement

術(shù)前神經(jīng)阻滯無痛的關(guān)節(jié)置換

nopainsforJointReplacement[ImageInfo]

-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.術(shù)中強阿片藥物術(shù)后切口周圍注射局麻藥鎮(zhèn)痛泵目標多模式鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期六疼痛治療-神經(jīng)阻滯

painmanagement-nerveblock

治療藥物drugsforpainmanagement局麻藥糖皮質(zhì)激素作用原理principles暫時阻斷痛覺傳導阻斷交感神經(jīng)，擴張血管，改善局部血供消除軟組織水腫，減輕神經(jīng)受壓消除細胞因子、炎性介質(zhì)對神經(jīng)的刺激消除神經(jīng)炎癥、水腫幫助神經(jīng)修復現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯

lumbarsympatheticandceliacplexusblock

Kirvela等首先以超聲多普勒引導實行超聲可精確定位腰交感神經(jīng)干，阻滯有效率100%優(yōu)點：定位精確、價廉、無射線、機體影響小、良好的應(yīng)用前景Kirvel?O,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

stellateganglionblock(SGB)Kapral超聲監(jiān)控下實施觀察到針尖和藥物的擴散安全性提高：SGB并發(fā)癥↓

副作用↓KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯

lumbarsympatheticandceliacplexusblock

Kirvela等首先以超聲多普勒引導實行超聲可精確定位腰交感神經(jīng)干，阻滯有效率100%優(yōu)點：定位精確、價廉、無射線、良好的應(yīng)用前景Kirvel?O,etal.Ultrasonicguidanceoflumbarsympatheticandceliacplexusblock:anewtechnique.RegAnesth,1992,17(1):43-6.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

stellateganglionblock(SGB)Kapral超聲監(jiān)控下實施觀察到針尖和藥物的擴散安全性提高：SGB并發(fā)癥↓

KapralS,etal.Ultrasoundimagingforstellateganglionblock:directvisualizationofpuncturesiteandlocalanestheticspread.Apilotstudy.RegAnesth,1995,20(4):323-8.現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement肩部注射療法治療肩峰下滑囊炎

shoulderinjections

inthetreatmentofsubacromialbursitis兩組twogroups盲目穿刺blindgroup超聲引導穿刺ultrasound-guidedgroup標準standard注藥1周后肩部活動度大小作為療效評價結(jié)果與結(jié)論resultandconclusion超聲引導組療效＞

對照組超聲引導準確定位針的位置,注射時安全有效,明顯增加肩部的活動度，是很好的輔助措施ChenMJL,etal.Ultrasound-GuidedShoulderInjectionsinthetreatmentofSubacromialBursitis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2006,85(1):32-5現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement肩部注射療法治療肩峰下滑囊炎

shoulderinjections

inthetreatmentofsubacromialbursitisFigure1Patientssitinanuprightpositionandwiththebackwellsupports,thearmsarepositionedbehindtheirbacksandwiththeelbowsbent.現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期六超聲與疼痛ultrasoundandpainmanagement崗上肌肱骨頭肩峰下滑囊崗上肌肱骨頭肩峰肩峰三角肌三角肌崗上肌肩峰下滑囊肩峰肩峰下滑囊肩峰下滑囊現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期六小關(guān)節(jié)源性疼痛painoffacetJointintheLumbarSpine小關(guān)節(jié)源性小關(guān)節(jié)功能紊亂小關(guān)節(jié)退行性變小關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配脊神經(jīng)背支內(nèi)側(cè)支現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期六UltrasoundGuidanceforFacetJointInjectionsintheLumbarSpine:Acomputedtomography-ControlledfeasibilityStudy.AnesthAnalg2005;101:579–83.

穿刺針I(yè)fmfIfmfIf:lateralfacet外側(cè)關(guān)節(jié)面mf:medialfacet中關(guān)節(jié)面

：needle穿刺針＝現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期六食道超聲心動圖

Transesophagealechocardiography(TEE)

基本設(shè)備basicequipmentTee探頭(換能器)主機圖像記錄系統(tǒng)主要臨床應(yīng)用mainclinicalapplication血流動力學檢測心肌缺血監(jiān)測手術(shù)效果即刻評價其他術(shù)中監(jiān)測：肺栓塞等現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期六食道超聲心動圖

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEEinrightatriallongaxistwo-dimensional

Pálinkásetal.CardiovascularUltrasound20064:6

doi:10.1186/1476-7120-4-6

現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期六Real-Time3-DimensionalEchocardiographyintheOperatingRoom.SeminCardiothoracVascAnesth.2008,12(4):248-64.

AML:anteriormitralleaflet二尖瓣前葉

PML:posteriormitralleaflet二尖瓣后葉

現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期六食道超聲心動圖

Transesophagealechocardiography(TEE)

TEE在ICU的應(yīng)用applicationintheintensivecareunit對于ICU危重病人診斷和監(jiān)測，有很強的指導作用急需確診的心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎低血壓和血容量的具體評價病情危重狀態(tài)下左、右室功能評價心源性栓塞的功能診斷低氧血癥者有無卵圓孔未閉的右向左分流胸痛的鑒別診斷，特別是主動脈夾層和心肌梗死后并發(fā)癥的鑒別心包積液、心包占位性病變、縱隔出血的診斷胸部外傷后心臟并發(fā)癥的診斷現(xiàn)在是46頁\一共有50頁\編輯于星期六肺栓塞pulmoamyembolism,PETEE對于確診肺栓塞forconfirmationofPE靈敏度:70%

特異性:81%

70%sensitivityand81%specificityImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺動脈的主要分支和右肺動脈看到栓子maybeseeninthemainpulmonaryarteryortherightpulmonaryarteryUsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperiopera