現(xiàn)在是1頁\一共有85頁\編輯于星期日個(gè)性化（personalization）治療是循證醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)基本原則營養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識(shí))與具體病人的特殊性有機(jī)地相結(jié)合慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將之完美結(jié)合制定出病人最佳的治療措施

---循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典

現(xiàn)在是2頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)80年代“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)90年代“當(dāng)腸道有功能且能安全使用，使用它”

當(dāng)前

“全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸外與腸內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用”現(xiàn)在是3頁\一共有85頁\編輯于星期日你是否覺得被指南所誤導(dǎo)？指南不是法律指南不是規(guī)定指南不保證一定有益于臨床預(yù)后指南從不替代臨床判斷

DoyouFeelMisguidedByAllTheseGuidelineJPEN200933(4)358-361現(xiàn)在是4頁\一共有85頁\編輯于星期日

腸道營養(yǎng)(又稱胃腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)ENTERALNUTRITION，EN)，指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的全部營養(yǎng)成分的營養(yǎng)支持方式。Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)在是5頁\一共有85頁\編輯于星期日腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)—告訴醫(yī)生

ADVANTAGEOFENTERALNUTRITION保護(hù)腸粘膜屏障功能減少腸道菌群易位刺激消化液和腸道激素分泌增強(qiáng)內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥對(duì)循環(huán)和內(nèi)環(huán)境干擾較少對(duì)物質(zhì)的吸收有選擇性提高免疫功能現(xiàn)在是6頁\一共有85頁\編輯于星期日腸內(nèi)營養(yǎng)重要嗎?

“如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了”

----MetteM,Berger,MD,ph,D,DEAAA10-yearSurveryofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10)870-877腹部外科危重病人能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，他就有救了。（黎介壽---中華外科雜志，全國胰腺外科會(huì)議，1998年）現(xiàn)在是7頁\一共有85頁\編輯于星期日及早腸內(nèi)營養(yǎng)Guidelines

Enteralfeelingshouldbestartedearlywithinthefist24-48hoursfollowingadmission.Thefeedingshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.

ASPENGuidelines2009

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)內(nèi)及早給予,并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量.現(xiàn)在是8頁\一共有85頁\編輯于星期日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成成分氮源：牛奶（酪蛋白）、大豆蛋白、乳清蛋白、精肉、雞蛋等

以L-氨基酸，蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解物形式提供優(yōu)良氨基酸組合，提高蛋白質(zhì)生物學(xué)效價(jià)脂肪：椰子油、大豆油、菜籽油、玉米油、紅花油或花生油等

LCT供應(yīng)必需脂肪酸，

MCT快速供能碳水化合物：牛奶、水果、蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉由酶部分水解淀粉后的麥芽糖糊精、雙糖或單糖提供麥芽糊精具有良好的溶解性，改善流動(dòng)性，應(yīng)用較多維生素和微量元素：維生素A、D、E、K及B族，維C等,鈣、鐵、鋅、硒等

全面、豐富，高于美國推薦的膳食需要量（RDA）特殊營養(yǎng)物質(zhì)：谷氨酰胺，精氨酸，人體腸道的原居菌現(xiàn)在是9頁\一共有85頁\編輯于星期日腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的一些性質(zhì)滲透壓---除水外，所有營養(yǎng)素均參與滲透壓形成

滲透壓超過320mOsm/l時(shí)，胃的排空延緩；滲透壓越高（>550mOsm/l），對(duì)胃腸道的抑制作用越明顯；高滲可導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐和嚴(yán)重的腹瀉，引起脫水和電解質(zhì)紊亂。酸堿度（pH值）：微酸性至中性，pH范圍為4-7溶解度：溶液或混懸液可口性與色澤性狀

現(xiàn)在是10頁\一共有85頁\編輯于星期日要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型、氨基酸型）

氮源為氨基酸或多肽類，無需消化，不含乳糖，適合胃腸道消化吸收功能部分受損的患者，口感差非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白粉劑、勻漿等）

氮源為整蛋白或蛋白質(zhì)游離物，適于胃腸道功能較好的患者，口感較好，臨床應(yīng)用最廣泛組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（乳清蛋白、谷氨酰胺、MCT、維生素

）

以某種或某類營養(yǎng)素為主，可對(duì)完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（糖尿病、腎病、腫瘤）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類與特點(diǎn)現(xiàn)在是11頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（乳清蛋白）特點(diǎn)與功能優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，營養(yǎng)價(jià)值高，必需氨基酸種類和含量齊全乳清蛋白較易被消化吸收，能增強(qiáng)免疫乳清蛋白中脂肪、乳糖含量低，含有β-乳球蛋白、α-乳白蛋白、免疫球蛋白等多種活性成分。較動(dòng)物性蛋白質(zhì)中的過量飽和脂肪、膽固醇等有害物質(zhì)少，防血脂和膽固醇升高，對(duì)心血管疾病有益現(xiàn)在是12頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（MCT）特點(diǎn)與功能快速吸收、快速供能、保護(hù)肝臟可用于有脂肪吸收不良患者消散膽石、降低膽固醇、防治高血脂癥對(duì)手術(shù)后、感染、燒傷、艾滋病、癌癥、糖尿病、減肥有明顯效果多采用LCT/MCT配方現(xiàn)在是13頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（維生素）特點(diǎn)與功能外源性：人體不可或很少合成，需膳食補(bǔ)充微量性：需量很少，但作用巨大調(diào)節(jié)性：調(diào)節(jié)人體新陳代謝、營養(yǎng)代謝和能量轉(zhuǎn)變，參與免疫和抗氧化特異性：缺乏時(shí)呈現(xiàn)特有的病態(tài)現(xiàn)在是14頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（微量元素）特點(diǎn)與功能構(gòu)成機(jī)體組織調(diào)節(jié)和維持滲透壓，參與代謝保持機(jī)體酸堿平衡參與酶的催化，清除過氧化物參與了激素與維生素的合成現(xiàn)在是15頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（精氨酸）特點(diǎn)與功能是促進(jìn)膠原組織、谷氨酰胺等多種物質(zhì)合成的前體，加速創(chuàng)傷的修復(fù)和愈合將血氨轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩刂委煾甙毖Y，護(hù)肝是條件必需氨基酸，有免疫調(diào)節(jié)功能，抑制實(shí)體腫瘤體積和轉(zhuǎn)移治療酸中毒提高精子的質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力營養(yǎng)增補(bǔ)劑，術(shù)前補(bǔ)充效果更佳現(xiàn)在是16頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（谷氨酰胺）特點(diǎn)與功能條件必需氨基酸促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，提供氮源糾正負(fù)氮平衡免疫系統(tǒng)的燃料，可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，有抗腫瘤作用參與合成谷胱甘肽，是抗氧化劑維持腸道屏障的結(jié)構(gòu)及功能，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的易位現(xiàn)在是17頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（DHA）特點(diǎn)與功能維護(hù)腦和視神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能降低甘油三脂、膽固醇及預(yù)防心臟血管疾病增進(jìn)大腦細(xì)胞之發(fā)育，對(duì)智力健康有重要作用減少早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后抑郁用于癌癥治療抑制發(fā)炎前驅(qū)物質(zhì)的形成，具有消炎作用改善老人癡呆，提高記憶及學(xué)習(xí)能力現(xiàn)在是18頁\一共有85頁\編輯于星期日組件膳（膳食纖維）分類特點(diǎn)水溶性：增加食糜在腸道內(nèi)的通過時(shí)間延緩胃排空減緩葡萄糖在小腸內(nèi)的吸收降低膽固醇膳食纖維dietaryfibre，DF正常飲食纖維攝取量為30g/天不溶性：縮短食糜在腸道內(nèi)的通過時(shí)間吸收水分，增加糞便的重量和體積刺激粘膜增殖，促進(jìn)腸壁肌層的生長增加粘稠度現(xiàn)在是19頁\一共有85頁\編輯于星期日膳食纖維對(duì)胃腸動(dòng)力的影響

延緩胃排空

增加大便重量刺激腸蠕動(dòng)減少大便平均通過時(shí)間現(xiàn)在是20頁\一共有85頁\編輯于星期日膳食纖維的功能添加膳食纖維的目的:>控制餐后血糖濃度，改善高胰島素血癥>避免腸道粘膜萎縮

>保護(hù)腸道正常菌群，抑制致病菌

>防止便秘和腹瀉>合成短鏈脂肪酸（SCFA）短鏈脂肪酸的作用(保護(hù)粘膜）：>提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進(jìn)增殖

>促進(jìn)胃腸激素釋放>改善腸道血供，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

>促進(jìn)水、電解質(zhì)的吸收>提供腸道正常菌群生長的營養(yǎng)底物*資料來源：NakaoM.etal.Nutrition200218(1)35-9現(xiàn)在是21頁\一共有85頁\編輯于星期日膳食纖維的配方選擇？無渣營養(yǎng)配方：>適合短期營養(yǎng)支持>適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備>腸道不全梗阻>流動(dòng)性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：>適合中長期營養(yǎng)支持>適合胃腸功能減退的患者現(xiàn)在是22頁\一共有85頁\編輯于星期日如何選擇一種適于管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品？

ChoosingAnEnteralProductForTubeFeeding多種產(chǎn)品可供選擇Morethanoneproductthatwouldbeacceptableforanygivenpatient根據(jù)病人腸內(nèi)營養(yǎng)指南綜合評(píng)價(jià)建議產(chǎn)品類型Suggestedproducttypebasedonpatientassessmentasaccordingtoacombinationofthe

2002ASPENguideline(美國),theCanadianCriticalCareNutritionGuidelines(加拿大),the2006ESPEN(歐洲)GuidelinesonEnteralNutrition

(www./Education/guidelines.htm)現(xiàn)在是23頁\一共有85頁\編輯于星期日

限制水量

Fluiderestrictionrequired

選擇高密度

Choose1.5-2.0caloric/ml

選擇低密度或等密度

Choose<1.5caloric/ml

選擇高蛋白

Choosehighproteinif>20%proteinrequied

吸收不良或以下情況：

1.TransitionfromTPN

2.Crohn’sDisease

3.Highdosenarcotics/sedatives

4.Increaseddiarrheawithstandardproductwithfiber

標(biāo)準(zhǔn)制劑

standardproduct

嚴(yán)重脂肪吸收障礙Severefatmalabsorption或乳糜漏orchyleleak

病人腎衰未透析或高電解質(zhì)血癥接受透析

特殊腎用型

Specializedrenalproduct便秘or腹瀉Diarrheaorconstipation

上消手術(shù)

非感染重癥創(chuàng)傷后病人短肽型

Peptidebased

游離氨基酸型

Freeaminoacidbased添加膳食纖維Addfiber免疫調(diào)節(jié)型

(燒傷和創(chuàng)傷病人建議用谷氨酰胺Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoYesNo現(xiàn)在是24頁\一共有85頁\編輯于星期日如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑？

對(duì)于有胃腸道功能的患者來說，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇主要取決于患者的胃腸道功能和疾病有無特殊禁忌。

按胃腸道功能1、有較好的胃腸道功能的患者可以選擇勻漿膳制劑2、有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者可選擇整蛋白型制劑3、對(duì)胃腸道功能嚴(yán)重受損的患者（如胰腺炎、炎性腸道疾病、放射性腸炎、腸瘺、短腸綜合征等）可選擇要素制劑按疾病種類1、根據(jù)疾病需求選擇特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。2、若特異型制劑無法滿足某些營養(yǎng)素需求，可選用組件制劑進(jìn)行補(bǔ)充。如乳清蛋白、谷氨酰胺、支鏈氨基酸等?，F(xiàn)在是25頁\一共有85頁\編輯于星期日勻漿膳--營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食整蛋白配方--營養(yǎng)完全、可口、價(jià)廉短肽配方--經(jīng)過預(yù)消化，較易消化吸收、少渣氨基酸配方--易消化吸收消化道功能正常障礙現(xiàn)在是26頁\一共有85頁\編輯于星期日常見的均衡型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)型、營養(yǎng)全面、均衡的營養(yǎng)配方。適合絕大多數(shù)病人通過管飼或口服作為營養(yǎng)的唯一來源或營養(yǎng)補(bǔ)充。與普通飲食相比，它提供人體所必需的全部營養(yǎng)素，且營養(yǎng)組合符合正常人體的攝入推薦標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是27頁\一共有85頁\編輯于星期日選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)可參考的幾個(gè)因素三大能源物質(zhì)的來源1、蛋白質(zhì)：高蛋白（營養(yǎng)不良、低蛋白血癥）低蛋白（腎病、肝性昏迷）2、脂肪：高脂肪（高能配方、腫瘤、呼衰）低脂肪（膽囊疾病、腹瀉、術(shù)后早期）3、碳水化合物：高糖類（腎病、膽囊疾?。┑吞牵ê羲ァ⒛[瘤）現(xiàn)在是28頁\一共有85頁\編輯于星期日選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)可參考的幾個(gè)因素能量密度

1、高能量密度：高能量/高代謝型（如燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、腫瘤）不能耐受大容量喂養(yǎng)患者（如心、肺疾?。?/p>

2、低能量密度：對(duì)能量攝入敏感的患者（如糖尿?。┈F(xiàn)在是29頁\一共有85頁\編輯于星期日選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)可參考的幾個(gè)因素膳食纖維1、高纖維（糖尿病、無力型便秘、高血氨）2、低纖維（術(shù)前、不全腸梗阻）氮源1、整蛋白（腸功能正常）2、氨基酸或肽類（腸功能不全、疾病要求）現(xiàn)在是30頁\一共有85頁\編輯于星期日選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)可參考的幾個(gè)因素結(jié)合疾病選擇1、糖尿病型（低能量、高纖維）2、腎功能不全（必需AA高、低鈉）3、肝功不全（高支鏈AA）4、肺疾?。ǜ進(jìn)CT）5、膽囊、胰腺疾病（低脂肪、低滲透壓）6、孕期營養(yǎng)（高營養(yǎng)、補(bǔ)鐵）7、腫瘤（高能、免疫營養(yǎng)素）8、其他組件膳（乳清蛋白、膠原蛋白、維生素、微量元素...）現(xiàn)在是31頁\一共有85頁\編輯于星期日疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及臨床運(yùn)用現(xiàn)在是32頁\一共有85頁\編輯于星期日常用的疾病導(dǎo)向型腸內(nèi)營養(yǎng)糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑肺病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腎病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑肝病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)在是33頁\一共有85頁\編輯于星期日糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應(yīng)人群：所有糖尿病患者和血糖波動(dòng)者臨床目標(biāo)：獲得或維持良好的代謝狀況：避免高或低血糖、水代謝紊亂、酮癥或高滲性昏迷、感染及神經(jīng)損害等并發(fā)癥使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治療改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕體重下降現(xiàn)在是34頁\一共有85頁\編輯于星期日糖尿病專用型產(chǎn)品特點(diǎn)降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，減少血糖的劇烈波動(dòng)。用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對(duì)胰島素的依賴。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產(chǎn)品使用單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。現(xiàn)在是35頁\一共有85頁\編輯于星期日碳水化合物延遲吸收的臨床意義降低餐后血糖水平，改善血糖反應(yīng)降低餐后胰島素水平，降低胰島素需要量改善脂質(zhì)水平降低胃抑制肽水平延長血漿游離脂肪酸的抑制降低24小時(shí)尿C-肽的排出量現(xiàn)在是36頁\一共有85頁\編輯于星期日糖尿病型營養(yǎng)劑膳食纖維的作用控制餐后血糖濃度，改善高胰島素血癥纖維使膳食粘稠度增高，在胃及腸道內(nèi)排空減慢，延緩了碳水化合物的吸收可溶性膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵可形成SCFA，經(jīng)結(jié)腸黏膜吸收成為不依賴胰島素而利用的能量現(xiàn)在是37頁\一共有85頁\編輯于星期日糖尿病配方中單不飽和脂肪酸的作用既提高脂肪所占能量比例，又避免多不飽和脂肪酸對(duì)血甘油三酯及脂蛋白代謝的影響改善脂質(zhì)水平延遲胃排空，避免餐后高血糖的發(fā)生降低胰島素的用量調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減少心腦血管疾病危險(xiǎn)現(xiàn)在是38頁\一共有85頁\編輯于星期日糖尿病仇XX;住院號(hào)05458656;女91歲內(nèi)3科病情摘要：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，神志改變14小時(shí)入院。不能正常進(jìn)食，入院查血糖10.4mmol/L，血酮1.2mmol/L。體重41公斤入院診斷：1.神志改變查因(低血糖)2.2型糖尿病3.高血壓病2級(jí)極高危4.右股骨頸骨折臨床會(huì)診要求：營養(yǎng)支持治療現(xiàn)在是39頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)支持途徑：鼻胃腸管滴入營養(yǎng)配方及實(shí)施方案時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑7:30糖尿病專用25克纖維素粉劑/勻漿20克乳清蛋白8克谷氨酰胺1/4支250ml17.8/237鼻胃腸管滴入12:00配方同7:30250ml17.8/237鼻胃腸管滴入17:30配方同7:30250ml17.8/237鼻胃腸管滴入21:30糖尿病專用15克纖維素粉劑/勻漿15克乳清蛋白5克谷氨酰胺1/4支水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纖維1/2支200ml11.2/164鼻胃腸管滴入合計(jì)950ml64.6/975現(xiàn)在是40頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)相關(guān)檢查（部份）項(xiàng)目20/210/3參考值項(xiàng)目20/210/3參考值白細(xì)胞9.148.014-10淋巴細(xì)胞百分比17.819.620-40血紅蛋白113124120-160紅細(xì)胞3.814.024.0-5.5血小板204202100-300谷丙轉(zhuǎn)氨酶13170-40谷草轉(zhuǎn)氨酶22220-40γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶18190-54堿性磷酸酶10511240-150總膽紅素8.47.87-17總蛋白60.865.660-80白蛋白30.434.535-55尿素氮8.267.212.8-7.14肌酐616640-150甘油三酯3.562.45<1.7低密度脂蛋白4.263.25<2.6高密度脂蛋白0.560.89>1.0血糖-6.1乳酸脫氫酶------110-245血尿酸368160119-416血鈣1.972.212.0-2.7血鉀5.194.593.5-5.5血鈉133.6135.1132-148血?dú)馑釅A度7.397.417.35-7.45血酮1.20.780.17-1.03尿糖1+陰性陰性現(xiàn)在是41頁\一共有85頁\編輯于星期日腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

適應(yīng)人群：所有腫瘤病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，以及圍手術(shù)、圍化療和圍放療期的病人；腫瘤康復(fù)期的病人；對(duì)脂肪或ω-3脂肪酸需求量增高的病人。臨床目標(biāo)：給腫瘤患者的正常機(jī)體組織充分的營養(yǎng)，同時(shí)抑制腫瘤組織的營養(yǎng)供應(yīng)，從而：a.提高腫瘤治療的療效和耐受性b.降低腫瘤治療的并發(fā)癥和死亡率c.提高生活質(zhì)量和延長生存期現(xiàn)在是42頁\一共有85頁\編輯于星期日

治療的敏感性和耐受性

療效生活質(zhì)量早期死亡約有

29%

的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)機(jī)體瘦組織群消耗，體重下降創(chuàng)口愈合延遲,機(jī)體免疫功能下降多臟器功能損害或衰竭現(xiàn)在是43頁\一共有85頁\編輯于星期日腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑產(chǎn)品特點(diǎn)高脂肪、高蛋白、高能量密度–治療營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)–

營養(yǎng)機(jī)體低碳水化合物–饑餓腫瘤–抑制腫瘤增加-3脂肪酸含量、增加抗氧化劑含量（如VitA,C,E）–減輕炎性反應(yīng)和增強(qiáng)免疫功能–提高腫瘤治療效果現(xiàn)在是44頁\一共有85頁\編輯于星期日-3脂肪酸的生物性優(yōu)勢增加細(xì)胞膜的流動(dòng)性和穩(wěn)定性調(diào)節(jié)受體的表達(dá)和功能細(xì)胞內(nèi)信號(hào)的激活免疫調(diào)節(jié)抗炎癥反應(yīng)加強(qiáng)殺菌作用調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流抗血栓形成/抗動(dòng)脈粥樣硬化抑制腫瘤生長現(xiàn)在是45頁\一共有85頁\編輯于星期日患者楊XX，男，61歲，體重63Kg,BMI22.7。因進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月入院，胃鏡提示食道腫物，距門齒28公分。病后3個(gè)月下降7公斤，近1個(gè)月下降4公斤。NRS評(píng)分5分。上級(jí)醫(yī)生查房指示做好術(shù)前準(zhǔn)備。該患者是否需要營養(yǎng)支持？如何實(shí)施？A無需營養(yǎng)支持B腸內(nèi)營養(yǎng)C腸外營養(yǎng)D腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)E口服營養(yǎng)補(bǔ)充腫瘤病例現(xiàn)在是46頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)醫(yī)囑：術(shù)前營養(yǎng)支持營養(yǎng)配方及實(shí)施方案(我們的)時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑7:30腫瘤專用型20克高蛋白全營養(yǎng)素20克勻漿20克谷氨酰胺1/3支280ml15.5/305鼻胃腸管滴入11:30配方同7:30280ml15.5/305鼻胃腸管滴入15:30配方同7:30280ml15.5/30518:00配方同7:30280ml15.5/305鼻胃腸管滴入21:307:30配方+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支微量元素1/2支280ml15.5/305鼻胃腸管滴入合計(jì)1400ml77.5/1525現(xiàn)在是47頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)相關(guān)檢查（部份）項(xiàng)目9/215/2參考值項(xiàng)目9/215/2參考值白細(xì)胞7.985.124-10淋巴細(xì)胞百分比10.318.620-40血紅蛋白103125120-160紅細(xì)胞3.374.424.0-5.5血小板312294100-300谷丙轉(zhuǎn)氨酶1880-40總蛋白60.472.360-80白蛋白31.434.835-55現(xiàn)在是48頁\一共有85頁\編輯于星期日

適應(yīng)人群：肝硬化和慢性肝病患者

包括有肝性腦病史患者（含蛋白不耐受者），肝性腦病覺醒后可經(jīng)口進(jìn)食的患者，或低白蛋白血癥，出現(xiàn)腹水的低營養(yǎng)狀態(tài)的非代償期患者。肝病專用型醫(yī)學(xué)營養(yǎng)產(chǎn)品

臨床目標(biāo)

?改善營養(yǎng)不良狀況，糾正負(fù)氮平衡

?促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生及肝功能恢復(fù)

?防止肝性腦病發(fā)生及病情進(jìn)一步加重

?提高生活質(zhì)量、改善生命預(yù)后現(xiàn)在是49頁\一共有85頁\編輯于星期日腸內(nèi)或靜脈給予支鏈AA現(xiàn)在是50頁\一共有85頁\編輯于星期日肝病專用型產(chǎn)品特點(diǎn)高蛋白、高維生素、適量脂肪

提供全面均衡營養(yǎng)，補(bǔ)充安全充足的氮源。含有豐富的支鏈氨基酸

糾正血漿氨基酸不平衡，防止肝性腦病發(fā)生特別強(qiáng)化維生素B族、維生素C、維生素K、微量元素鋅等

B族在肝臟形成多種輔酶，參與各種物質(zhì)代謝；維生素C保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；維生素K參與凝血酶原合成；提高血清鋅水平、增強(qiáng)機(jī)體免疫力添加水溶性膳食纖維

改善腸道菌群失調(diào)，減輕內(nèi)毒素血癥，降低血氨，防止肝性腦病低鹽、防止腹水加重現(xiàn)在是51頁\一共有85頁\編輯于星期日肝病病例姓名唐XX住院號(hào)05501344；男25歲入肝病科入院時(shí)病情摘要：患者因“腹脹、尿黃2小時(shí)”入院，Hb78g/L，總蛋白:51.2g/L，白蛋白:23.7g/L診斷：1.病毒性肝炎戊型急性黃疸型2.病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化失代償期3.低蛋白血癥4.膽囊炎5.內(nèi)痔、外痔、肛裂6.失血性貧血會(huì)診要求：是否可用“白蛋白”治療現(xiàn)在是52頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)會(huì)診意見摘要：首選口服肝病專用營養(yǎng)劑，不耐受時(shí)再考慮靜脈營養(yǎng)結(jié)合白蛋白治療。營養(yǎng)配方及實(shí)施方案(我們的，供參考)：正餐飲食+專業(yè)營養(yǎng)時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑9:30支鏈氨基酸型30克高蛋白全營養(yǎng)素20克乳清蛋白（或大豆蛋白）8克谷氨酰胺1/3支水溶性vit

1/3支150ml19.6/244口服15:30配方同9:30150ml19.6/244口服21:309:30配方+脂溶性vit

1/3支微量元素1/3支150ml19.6/244口服合計(jì)450ml58.8/732現(xiàn)在是53頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)相關(guān)檢查（部份）治療效果項(xiàng)目17/29/3參考值項(xiàng)目17/29/3參考值白細(xì)胞18.435.94-10淋巴細(xì)胞百分比6.523.420-40血紅蛋白78109120-160紅細(xì)胞2.613.574.0-5.5血小板133175100-300谷丙轉(zhuǎn)氨酶72350-40谷草轉(zhuǎn)氨酶80470-40γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶106650-54堿性磷酸酶23517740-150總膽紅素419.11827-17總蛋白51.258.960-80白蛋白23.729.535-55尿素氮-7.14肌酐6811240-150甘油三酯1.681.49<1.7低密度脂蛋白1.391.42<2.6高密度脂蛋白0.250.76>1.0血糖6.595.423.9-6.1乳酸脫氫酶------110-245血尿酸97104119-416血鈣1.772.122.0-2.7血鉀3.253.483.5-5.5血鈉126.3132.5132-148血?dú)馑釅A度7.417.407.35-7.45現(xiàn)在是54頁\一共有85頁\編輯于星期日腎病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

適應(yīng)人群急慢性腎功衰竭維持性血液透析持續(xù)性腹膜透析糖尿病腎病患者血透每天每次會(huì)丟失5-10g氨基酸CAPD每天每次會(huì)丟失3-4g氨基酸，9g蛋白質(zhì)透析導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高分解狀態(tài)，血中氨基酸譜紊亂現(xiàn)在是55頁\一共有85頁\編輯于星期日腎病專用型產(chǎn)品特點(diǎn)低鈉、低鉀、低磷及適量蛋白質(zhì)

盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，必需氨基酸含量高，可減少尿素氮的產(chǎn)生，并使其部分轉(zhuǎn)換成機(jī)體需要的氮源。碳水化合物100%來源于麥芽糊精，不含乳糖，容易消化，吸收緩慢，有效控制餐后血糖。現(xiàn)在是56頁\一共有85頁\編輯于星期日腎病病例李XXID號(hào)：05462894性別：男83歲入腎內(nèi)科病情摘要：患者因“發(fā)現(xiàn)肌酐升高1年余，雙下肢中度凹陷性水腫”入院，中度貧血貌，顏面部輕度浮腫。入院診斷：1、慢性腎衰竭衰竭期2、2型糖尿病3、高血壓病3級(jí)極高危4、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛5、肺部感染會(huì)診要求：營養(yǎng)支持，控制血糖，改善低蛋白血癥現(xiàn)在是57頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)會(huì)診意見摘要：糖尿病并腎病營養(yǎng)流質(zhì)營養(yǎng)配方及實(shí)施方案(我們的，供參考)：DM并腎病營養(yǎng)方案時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑7:30必需氨基酸型30克益力佳(纖維粉劑)20克乳清蛋白（或大豆蛋白）5克MCT5克精氨酸1/3支水溶性vit

1/4支250ml11.5/256鼻胃管滴入12:00配方同7:30250ml11.5/256鼻胃管滴入17:30配方同7:30250ml11.5/256鼻胃管滴入21:30必需氨基酸型20克益力佳(纖維粉劑)15克乳清蛋白（或大豆蛋白）5克MCT5克水溶性vit

1/4支脂溶性vit

1/3支微量元素1/3支180ml9.2/218鼻胃管滴入合計(jì)930ml53.7/986現(xiàn)在是58頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)相關(guān)檢查（部份）治療效果項(xiàng)目15/330/3參考值項(xiàng)目15/330/3參考值白細(xì)胞10.56.654-10淋巴細(xì)胞百分比19.629.420-40血紅蛋白8296120-160紅細(xì)胞-5.5總蛋白52.460.160-80白蛋白28.333.735-55尿素氮25.2121.622.8-7.14肌酐43634840-150甘油三酯2.411.74<1.7低密度脂蛋白2.792.15<2.6高密度脂蛋白0.871.04>1.0血糖10.365.423.9-6.1膽固醇5.334.17<5.1血尿酸696457119-416血鈣20.12.422.0-2.7血鉀3.883.823.5-5.5血鈉140139.9132-148血?dú)馑釅A度7.317.367.35-7.45現(xiàn)在是59頁\一共有85頁\編輯于星期日肺病專用型醫(yī)學(xué)營養(yǎng)產(chǎn)品產(chǎn)品特點(diǎn)提供充足的能量和蛋白質(zhì)，需氧量和CO2產(chǎn)量少。因此肺病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高。以伊能素為例碳水化合物：蛋白質(zhì)：脂肪的比例為28.2：16.7：55.1。中鏈脂肪酸占脂肪總量的20％，容易為機(jī)體所利用。長鏈脂肪酸中n-6與n-3的比例為4：1，具有擴(kuò)張肺血管和支氣管的功效，能量密度為1.5kcal／ml，能夠避免肺水腫。

現(xiàn)在是60頁\一共有85頁\編輯于星期日呼衰病人

陳XX性別:男年齡:79歲病情摘要：主訴：反復(fù)咳嗽、氣喘20余年，再發(fā)加重5天，現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難。入院診斷：1、慢性阻塞性肺病急性加重期2、腦梗塞恢復(fù)期3、前列腺增生癥4、尿路感染會(huì)診要求：營養(yǎng)支持治療，申請(qǐng)使用“白蛋白”現(xiàn)在是61頁\一共有85頁\編輯于星期日呼衰病人營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)支持途徑：鼻胃腸管滴入營養(yǎng)配方及實(shí)施方案：高能高蛋白配方時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑7:30高蛋白全營養(yǎng)素30克纖維素粉劑/勻漿20克乳清蛋白6克MCT5克谷氨酰胺1/4支250ml17.7/286鼻胃腸管滴入12:00配方同7:30250ml17.7/286鼻胃腸管滴入15:00配方同7:30250ml17.7/286鼻胃腸管滴入18:00配方同7:30250ml17.7/286鼻胃腸管滴入21:30配方同7:30+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纖維1/2支260ml17.7/286鼻胃腸管滴入合計(jì)1260ml88.5/1430現(xiàn)在是62頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)相關(guān)檢查（部份）項(xiàng)目14/32/4參考值項(xiàng)目14/32/4參考值白細(xì)胞11.357.594-10淋巴細(xì)胞百分比2.913.720-40血紅蛋白103117120-160紅細(xì)胞3.173.814.0-5.5總蛋白60.467.360-80白蛋白27.834.635-55尿素氮21.719.42.8-7.14肌酐19812740-150甘油三酯2.061.55<1.7低密度脂蛋白3.262.51<2.6高密度脂蛋白0.921.24>1.0血糖9.337.713.9-6.1現(xiàn)在是63頁\一共有85頁\編輯于星期日消化道瘺：患者李XX

年齡:71歲

術(shù)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)NRS=5分

主訴：發(fā)現(xiàn)門脈高壓、脾大1月余。因“黑便1周，嘔血10小時(shí)”到我院診斷考慮

1、肝硬化、脾亢、門靜脈高壓2、術(shù)后吻合口瘺（膽總管）3、膽囊息肉3、食管、胃底靜脈曲張

4、門脈高壓性胃病

5、肝囊腫

會(huì)診要求：空腸營養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)篩查→營養(yǎng)干預(yù)→恢復(fù)良好現(xiàn)在是64頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查舉例:胃腸外科9：患者李XX64歲體重指數(shù)：48/1.65=17.63(3分)近期體重下降:近1個(gè)月下降4kg>5%

(3分)近期進(jìn)食量減少:近1周進(jìn)食量少75%以上(2分)營養(yǎng)狀況評(píng)分

（3分）診斷:胃癌,膽囊結(jié)石,一周內(nèi)手術(shù)(腹部大手術(shù))疾病評(píng)分

（2分）年齡:64歲年齡評(píng)分

(0分)總分

（5分）風(fēng)險(xiǎn)判斷:

高風(fēng)險(xiǎn)

（NRS>3有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)在是65頁\一共有85頁\編輯于星期日消化道瘺的營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)支持途徑：空腸管滴入消化道瘺營養(yǎng)配方及實(shí)施方案時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑7:30短肽營養(yǎng)素30克低脂營養(yǎng)素10克乳清蛋白3克MCT3克谷氨酰胺1/4支精氨酸1/4支200ml13.6/220空腸管滴入12:00配方同7:30200ml13.6/220空腸管滴入17:30配方同7:30200ml13.6/220空腸管滴入21:30配方同7:30+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纖維1/2支210ml13.6/220空腸管滴入合計(jì)810ml54.5/880現(xiàn)在是66頁\一共有85頁\編輯于星期日術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中營養(yǎng)途徑建立術(shù)后恢復(fù)好現(xiàn)在是67頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查病歷舉例:胃腸外科18：患者鐘XX體重指數(shù)：60/1.70=20.76

(0分)近期體重下降:近1個(gè)月下降7kg>5%(3分)近期進(jìn)食量減少:近1周進(jìn)食量少60%(2分)營養(yǎng)狀況評(píng)分

（3分）診斷:消化性潰瘍并梗阻（腹部探查）疾病評(píng)分

（1分）年齡:73歲年齡評(píng)分

(1分)總分

（5分）風(fēng)險(xiǎn)判斷:

高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

（NRS>3有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）現(xiàn)在是68頁\一共有85頁\編輯于星期日現(xiàn)在是69頁\一共有85頁\編輯于星期日營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查病歷舉例:胃腸外科12：患者馮XX75歲體重指數(shù)：42/1.57=17.04(3分)近期體重下降:近1個(gè)月下降2kg<5%(0分)近期進(jìn)食量減少:近1周進(jìn)食量正常

(0分)營養(yǎng)狀況評(píng)分

（3分）診斷:急性消化道穿孔,一周內(nèi)手術(shù)(腹部大手術(shù))疾病評(píng)分

（2分）年齡:75歲年齡評(píng)分

(1分)總分

（6分）風(fēng)險(xiǎn)判斷:

高風(fēng)險(xiǎn)

（NRS>3有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分報(bào)告單-成人.doc現(xiàn)在是70頁\一共有85頁\編輯于星期日術(shù)前營養(yǎng)篩查6分拒絕營養(yǎng)干預(yù)術(shù)后營養(yǎng)不良加重，感染難于控制現(xiàn)在是71頁\一共有85頁\編輯于星期日兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（STAMP）舉例:李XX,4歲半，腸結(jié)核術(shù)后腸內(nèi)（外院轉(zhuǎn)入）1、疾病誘因？

腸結(jié)核術(shù)后腸瘺

（3分）2、營養(yǎng)攝入

營養(yǎng)攝入減少一半以上（2分）3、生長情況(前期生長水平?)

體重別年齡指數(shù)12.2kg（-2~-3）

（3分）4、≥4分，共8分有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(是否干預(yù)?)南溪山醫(yī)院兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表.xls現(xiàn)在是72頁\一共有85頁\編輯于星期日胰腺炎：

韋XX,性別

女,38,住院號(hào)05276292；入內(nèi)5

入院摘要：患者因“中上腹痛6小時(shí)余”入院。中上腹壓

痛、反跳痛，腹部B超提示胰腺腫大、胰腺炎？輕度脂肪

肝、腹水。入院診斷：急性胰腺炎會(huì)診要求：置鼻空腸管,行空腸營養(yǎng)支持現(xiàn)在是73頁\一共有85頁\編輯于星期日胰腺炎營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)支持途徑：空腸管滴入消化道瘺營養(yǎng)配方及實(shí)施方案時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑7:30短肽營養(yǎng)素20克低脂營養(yǎng)素10克谷氨酰胺1/4支精氨酸1/4支150ml5.6/123空腸管滴入12:00配方同7:30150ml5.6/123空腸管滴入17:30配方同7:30150ml5.6/123空腸管滴入21:30配方同7:30+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纖維1/2支150ml5.6/123空腸管滴入合計(jì)600ml22.4/492現(xiàn)在是74頁\一共有85頁\編輯于星期日胰腺炎營養(yǎng)醫(yī)囑與營養(yǎng)方案營養(yǎng)支持途徑：空腸管滴入消化道瘺營養(yǎng)配方及實(shí)施方案時(shí)間營養(yǎng)配方液體量蛋白/熱卡途徑7:30短肽營養(yǎng)素20克低脂營養(yǎng)素10克谷氨酰胺1/4支精氨酸1/4支150ml5.6/123空腸管滴入12:00配方同7:30150ml5.6/123空腸管滴入17:30配方同7:30150ml5.6/