胃腸間質(zhì)瘤詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日（優(yōu)選）胃腸間質(zhì)瘤現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日命名規(guī)范性間質(zhì)瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、胃腸起搏細(xì)胞腫瘤

胃腸間質(zhì)瘤

不同部位的胃腸間質(zhì)瘤，在前面冠以該部位名字，如胃胃腸間質(zhì)瘤，小腸胃腸間質(zhì)瘤，結(jié)腸胃腸間質(zhì)瘤?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計(jì)，年發(fā)病率1-2/10萬(wàn)，占胃腸道惡性腫瘤的1～3%,占全部肉瘤的1/5,多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見(jiàn)，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。常見(jiàn)部位：胃（60-70%），小腸（20-30），結(jié)直腸（5%），食管（2-3%),少數(shù)在腹膜，腸系膜，腹膜后，胰腺.GIST病人20-30%是惡性的，第一次就診時(shí)約有11～47%已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日病理學(xué)診斷1、組織形態(tài)學(xué)：梭形細(xì)胞型（70%）上皮樣細(xì)胞型（20%）梭形-上皮樣細(xì)胞混合型（10%）現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日病理學(xué)診斷2、免疫組織化學(xué)CD117(酪氨激酶受體）陽(yáng)性率94-98%DOG1（細(xì)胞膜表面蛋白）陽(yáng)性率94-96%CD34（骨髓干細(xì)胞抗原）多數(shù)梭形細(xì)胞型中表達(dá)，上皮樣細(xì)胞型中表達(dá)不一致，在小腸GIST中常為陰性。少數(shù)非GIST腫瘤，如平滑肌瘤，惡性黑色素瘤等也有CD117或DOG1表達(dá)，需聯(lián)合其他標(biāo)記或基因檢測(cè)。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日病理學(xué)診斷：3、基因?qū)W檢測(cè)：（1）KIT基因突變：編碼Ⅲ型酪氨酸激酶受體蛋白（CD117)

外顯子（exon）突變部位：exon11（2/3),exon9（7-10%），exon13，exon17.（2）PDGFRA（血小板源性生長(zhǎng)因子受體a）exon18（6%），exon12、14罕見(jiàn)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日病理學(xué)診斷：3、基因?qū)W檢測(cè)：（3）野生型GIST:無(wú)KIT或PDGFRA突變，約占10-15%。

也可有CD117陽(yáng)性表達(dá)

可能是其他一些基因異質(zhì)性疾病的集合

對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)與突變型GIST不同。

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日診斷思路現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日治療

能夠切除手術(shù)切除中高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)術(shù)后輔助治療

低度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨訪

不能切除的局限性GIST分子靶向治療手術(shù)治療

臨界可切除（6個(gè)月）二線化療藥物GIST

有效繼續(xù)

不可切除

伊馬替尼增加劑量

進(jìn)展

舒尼替尼

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日術(shù)前分子靶向治療意義：減小腫瘤體積，降低臨床分期，

縮小手術(shù)范圍，減少醫(yī)源性播散

可能適應(yīng)癥：1術(shù)前估計(jì)難以R0切除2體積大（大于10cm），易出血，破裂3、特殊部位腫瘤（胃食管結(jié)合部，十二指腸）

，易損害重要臟器4.雖然可切除，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大5、需進(jìn)行多臟器切除時(shí)間：6個(gè)月術(shù)前一周停藥現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日手術(shù)切除手術(shù)原則：R0切除

避免破裂或術(shù)中播散

不常規(guī)清掃淋巴，除非有轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日手術(shù)切除手術(shù)方式外科手術(shù)仍為首先治療方式腹腔鏡手術(shù)：在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，注意避免腫瘤破裂播散內(nèi)鏡下治療：出血，穿孔，播散

缺乏中長(zhǎng)期安全性研究，不作為常規(guī)推薦現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日原發(fā)切除GIST危險(xiǎn)度評(píng)估主要依據(jù)：腫瘤大小，原發(fā)部位，核分裂象及是否發(fā)生破裂等?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日表一現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日表2現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日表3現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日原發(fā)切除GIST危險(xiǎn)度評(píng)估根據(jù)專家委員會(huì)建議，根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，以表1為主，表2和表3作為參考。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日術(shù)后輔助治療適應(yīng)癥：中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者劑量：中?；颊撸?00mg/d一年

高?；颊?00mg/d三年

發(fā)生腫瘤破裂患者適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日術(shù)后輔助治療伊馬替尼治療后出現(xiàn)進(jìn)展：

1、增加劑量，國(guó)人推薦600mg/d2、舒尼替尼37.5mg/d

三線藥物：瑞戈非尼：美國(guó)FDA批準(zhǔn)的三線治療藥物現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日術(shù)后隨訪GIST術(shù)后最常見(jiàn)復(fù)發(fā)部位：腹膜肝臟隨訪項(xiàng)目：腹盆腔增強(qiáng)CT或MRI，必要時(shí)行pet-CT，每年一次胸部X線低?；颊撸毫鶄€(gè)月一次，連續(xù)5年中、高?；颊撸?個(gè)月一次，連續(xù)3年

6個(gè)月一次，直至5年5年后每年一次現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日

關(guān)于胃腸間質(zhì)瘤的幾個(gè)方面的問(wèn)題現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日小胃腸間質(zhì)瘤流行病學(xué)2006年Kawanowa等運(yùn)用連續(xù)切片方法檢查100例胃癌全胃標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)35例（35%）共50個(gè)鏡下GIST結(jié)節(jié)2007年，德國(guó)Agaimy等又報(bào)道，通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)胃GIST結(jié)節(jié)，達(dá)22.5%(22/98)

多個(gè)病理研究證實(shí)，直徑小于或等于1cm的胃GIST在中老年中常見(jiàn)，達(dá)3-35%現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日小胃腸間質(zhì)瘤定義NCCN指南在2010年首次提出胃小GIST的處理建議,把小于2cm的胃GIST稱為“verysmallGIST”。根據(jù)我國(guó)2013版專家共識(shí)，對(duì)于直徑小于或等于1cm的GIST稱為微小GIST.而把小于2cm的GIST成為小GIST.現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日小胃腸間質(zhì)瘤生物學(xué)行為研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有來(lái)自胃的微小或小GIST鏡下未見(jiàn)核異形，形態(tài)學(xué)均屬良性。Agaimy等發(fā)現(xiàn)49%的尸檢胃微小GIST存在中央萎縮鈣化，部分病例可見(jiàn)單純萎縮鈣化結(jié)節(jié)，推測(cè)大部分微小GIST萎縮緩解可能.按中國(guó)2013指南，胃的小GIST,核分裂象《50，良性。而對(duì)于小腸和直腸小GIST,存在低度或高度復(fù)發(fā)可能現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日小胃腸間質(zhì)瘤治療策略共識(shí)對(duì)于擬診的小于2cm胃小GIST，應(yīng)行超聲內(nèi)鏡檢查，如合并內(nèi)鏡超聲的不良因素（邊緣不規(guī)則，潰瘍，強(qiáng)回聲和異質(zhì)性）應(yīng)考慮手術(shù)，否則，可間隔6-12月復(fù)查。對(duì)于小腸或結(jié)直腸擬診的小GIST，應(yīng)積極手術(shù)切除。對(duì)于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的小GIST,無(wú)論部位，切除現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日小胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)方式局部切除是主要的方式。關(guān)于內(nèi)鏡治療，仍存在爭(zhēng)議，NCCN沒(méi)有相關(guān)表述，我國(guó)建議在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心進(jìn)行探索性治療和研究現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日DOG1在伊馬替尼耐藥研究中，意外地發(fā)現(xiàn)一種新的基因FLJ10261（TEME16A）由該基因編碼的蛋白質(zhì)DOG1特異性表達(dá)于GISTs，與KIT和PDGFRA比較，發(fā)現(xiàn)DOG1在GISTs中的表達(dá)較KIT高10％，具有較高的特異性。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日DOG1多項(xiàng)結(jié)果顯示，DOG1不僅高表達(dá)于KIT陽(yáng)性（CD117)標(biāo)本，對(duì)于那些PDGFRA突變，KIT陰性的標(biāo)本，以及KIT突變，但免疫組化陰性的標(biāo)本同樣顯示出較高的陽(yáng)性表達(dá)。與KIT和PDGFRA相比，其陽(yáng)性表達(dá)更彌漫、更具有特異性?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日DOG1DOG1在GISTs高表達(dá)的機(jī)制，目前尚無(wú)詳細(xì)報(bào)道。有學(xué)者認(rèn)為DOG1可能是一組未分類的離子運(yùn)載體之一。但由于其生物學(xué)行為未明了，故其在GISTs高表達(dá)的原因迄今仍未明確.現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日野生型GIST定義GIST中C-kit和PDGFRA基因的原發(fā)突變位點(diǎn)并非隨機(jī)，而是存在熱點(diǎn)區(qū)域，c-kit的突變位點(diǎn)，PDGFRA的位點(diǎn)exon18、12、14.約10-15%的GIST不存在上述kit基因及PDGFRA基因已知熱點(diǎn)突變，即野生型GIST現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日野生型GIST臨床表現(xiàn)Carney三聯(lián)征：胃GIST，功能性副神經(jīng)節(jié)瘤及肺軟骨瘤Carney-Stratakis綜合征：罕見(jiàn)常染色體顯性遺傳病多發(fā)性胃GIST和多中心副神經(jīng)節(jié)瘤神經(jīng)纖維溜病1型（NF1）：常染色體顯性遺傳多發(fā)性皮膚結(jié)節(jié)、多發(fā)性皮膚色素斑、多發(fā)性虹膜棕黃色圓形小結(jié)，部分病例合并GIST散發(fā)性野生型GIST:單獨(dú)發(fā)病表現(xiàn)與突變型相似現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日野生型GIST發(fā)病機(jī)制尚不明確，因并非單一種類，其不同亞群發(fā)病機(jī)制也不盡相同近來(lái)發(fā)現(xiàn)琥珀酸脫氫酶復(fù)合物Ⅱ(SDHⅡ）編碼基因的突變或功能缺失與野生型GIST相關(guān)。所有Carney三聯(lián)征的野生型GIST都存在SDHB免疫組化失表達(dá)Carney-Stratakis綜合征中的GIST也表現(xiàn)為SDH免疫組化檢測(cè)陰性因此，這類野生型GIST也稱為SDH缺乏性GIST,免疫組化檢測(cè)SDHB也成為鑒別上述類型的一個(gè)手段現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日野生型GIST診斷1、根據(jù)相應(yīng)的典型綜合征，與突變型GIST不同（女性，小于40歲，多發(fā)病灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，合并其他腫瘤）2、散發(fā)性野生型GIST，組織形態(tài)和免疫組化檢測(cè)CD117，Dog1，基因檢測(cè)原發(fā)位點(diǎn)突變排除?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期日野生型GIST分子治療野生型GIST對(duì)伊馬替尼的敏感性顯著低于11外顯子突變GIST。二線藥物舒尼替尼治療野生型GIST的獲益率要顯著高于11外顯子突變。雖然目前伊馬替尼不是野生型