第三節(jié)

腦中風(fēng)后遺癥老人的護(hù)理腦出血和腦梗塞統(tǒng)稱為腦中風(fēng)。 2005～2007年我國(guó)抽樣統(tǒng)計(jì)九個(gè)大城市稱，腦中風(fēng)疾病年發(fā)病率為 170.85/10 萬(wàn)，男性為 201.8/10 萬(wàn)，女性為 139.9/10 萬(wàn)，男女比率為 3︰2。年死亡率為 23.4%，是急性心梗的 4倍，致殘率為 78.4%，三年內(nèi)復(fù)發(fā)率為 43%。年齡分布：80歲以上的為 6.2%，71～80歲為18.5%，61～70歲為30.9%，51～60歲為23%，41～50歲為12%，40歲以下的為 9.3%?；颊咂骄曛委熧M(fèi)用 2.3萬(wàn)元。腦中風(fēng)嚴(yán)重危害人的身體健康和生命，因此，預(yù)防腦中風(fēng)和急性期搶救治療很重要， 但腦中風(fēng)后遺癥期也不得不花時(shí)間花精力，科學(xué)應(yīng)對(duì)。本文僅談腦中風(fēng)后遺癥老人的護(hù)理。一、腦中風(fēng)后遺癥期的劃分腦中風(fēng)患者發(fā)病一年內(nèi)為恢復(fù)期，是腦中風(fēng)改善癥狀的最佳時(shí)期。一年后即進(jìn)入腦中風(fēng)后遺癥期，這個(gè)時(shí)期開始，腦中風(fēng)的癥狀恢復(fù)不明顯，但也會(huì)有部分功能恢復(fù)，這個(gè)時(shí)期綜合性防治對(duì)腦中風(fēng)后遺癥期患者來(lái)講仍然很必要。后遺癥期的防治主要目的有兩點(diǎn)，一是防止腦中風(fēng)復(fù)發(fā)；二是積極改善癥狀，使功能恢復(fù)到最大限度的自理。二、腦中風(fēng)后遺癥臨床表現(xiàn)腦中風(fēng)后遺癥癥狀體征主要有：1．運(yùn)動(dòng)障礙偏癱或交叉性癱瘓。臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，呈痙攣性癱瘓。2．感覺(jué)障礙65%的腦中風(fēng)患者會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)障礙， 以麻木為主，半側(cè)肢體感覺(jué)障礙或交叉性感覺(jué)障礙；肢體的末端、如手指或腳趾、或偏癱側(cè)的面頰部皮膚有蟻爬感覺(jué)，或有針刺感，或表現(xiàn)為刺激反應(yīng)遲鈍。麻木常與天氣變化有關(guān)，天氣急劇轉(zhuǎn)變、潮濕悶熱，或下雨前后，天氣寒冷等情況下，麻木感覺(jué)尤其明顯。3．語(yǔ)言障礙突然出現(xiàn)暫時(shí)性說(shuō)話困難或聽不懂別人說(shuō)話的意思。分為失語(yǔ)癥與構(gòu)音障礙兩大類。（1）失語(yǔ)癥。失語(yǔ)癥的病變都在大腦皮層的語(yǔ)言中樞，分為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)等。①運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)又稱表達(dá)性失語(yǔ)， 病人雖能聽懂別人的語(yǔ)言

（口頭的、書面的），但不能用口語(yǔ)或書寫來(lái)表達(dá)自己的意思。②感覺(jué)性失語(yǔ)癥又稱接受性失語(yǔ)癥，病人雖有說(shuō)話能力，但不懂別人的話意和自己的話意，講話內(nèi)容雜亂無(wú)章或斷斷續(xù)續(xù)，經(jīng)常答非所問(wèn)，用詞錯(cuò)誤，無(wú)法進(jìn)行正常交談。 ③混合性失語(yǔ)既有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)又有感覺(jué)性失語(yǔ)。病人既聽不懂別人說(shuō)話時(shí)的意思又不會(huì)說(shuō)。 ④命名性失語(yǔ)病人雖能說(shuō)出物品的用途，

但不能講出該物品的名稱。2）構(gòu)音障礙。主要表現(xiàn)為發(fā)音不準(zhǔn)、吐字不清，語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速及節(jié)奏等異常以及鼻音過(guò)重等。4．平衡障礙共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眩暈。5．動(dòng)眼視力障礙，外眼肌麻痹、偏盲6．智力障礙分析判斷能力下降、反應(yīng)遲緩、記憶力下降。7．其他①一側(cè)眼袋以下的面肌癱瘓。表現(xiàn)為口眼歪斜，鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒、鼓頰和吹哨時(shí)，口角歪向健側(cè)，流口水，說(shuō)話時(shí)更為明顯。②吞咽困難等。出現(xiàn)以上癥狀的根本原因在于腦動(dòng)脈供血不足或堵塞所致。三、腦中風(fēng)常見致病因素和危險(xiǎn)因素患病患者中，高血壓人群占 98.2%，高血脂人群占 73.6%，高血黏人群占 67.3%，高血糖人群占 54.1%。長(zhǎng)期吸煙、酗酒人群發(fā)病率是普通人群的 6.3倍。常由于血黏度高、血脂高、血壓高、血小板聚集等血液流變力學(xué)改變和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、 管腔狹窄等血管病變共同作用，或?qū)е履X血管破裂出血， 或?qū)е履X局部的血流供應(yīng)減少甚至中斷， 引起腦組織缺血缺氧變性及至壞死，影響到局部腦神經(jīng)控制功能，使之出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。要想有效遏制腦中風(fēng)半身不遂、 語(yǔ)言不利、口眼歪斜等后遺癥狀的發(fā)生、降低復(fù)發(fā)，在合理的飲食調(diào)節(jié)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)， 通過(guò)可靠藥物治療， 從血液及血管病變同時(shí)入手， 阻止腦出血或腦血栓再次復(fù)發(fā)，減少危險(xiǎn)因素，也是腦中風(fēng)病人防治的關(guān)鍵。四、腦中風(fēng)治療護(hù)理目的主要有兩方面：一是通過(guò)康復(fù)鍛煉和日常自理能力訓(xùn)練以達(dá)到最大限度生活自理；糾正腦中風(fēng)病因或危險(xiǎn)因素，防止復(fù)發(fā)。

二是五、腦中風(fēng)治療與護(hù)理措施（一）心理護(hù)理患者從“正常人”突然喪失部分肢體活動(dòng)能力及語(yǔ)言能力， 以致喪失生活自理及工作能力，缺乏思想準(zhǔn)備和（或）家庭經(jīng)濟(jì)條件較差者，病程較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒變化，喜怒無(wú)常，甚至人格改變，對(duì)生活失去信心，不愿意配合治療與護(hù)理。一是家屬要關(guān)心尊重老人，不能有嫌棄情緒，要為病人創(chuàng)造良好生活環(huán)境，盡量避免老人情緒激動(dòng)。二是護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察病人的心理反應(yīng)，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，調(diào)解其情緒，反復(fù)說(shuō)明疾病，承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，既安心享受家人提供的精神物質(zhì)，又積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，爭(zhēng)取最大的生活自理和功能恢復(fù)。做到遇喜不極樂(lè)，遇煩不大怒，保持愉快心情。對(duì)明顯焦慮、抑郁、疑病等，可遵醫(yī)囑使用抗焦慮抑郁藥，或求助心理醫(yī)師。（二）按時(shí)規(guī)律服藥按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，預(yù)防腦中風(fēng)的再發(fā)，定期到醫(yī)院復(fù)查。一是治療原發(fā)病，控制好糖尿病、高血壓、高血脂和高血黏等動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病變。二是服用抗血小板聚集的藥物，如小劑量阿司匹林、氯吡格雷，飯后服；腦保護(hù)藥物，如尼莫地平；預(yù)防骨質(zhì)疏松，補(bǔ)充鈣劑；氧自由基清除劑，如維生素E、維生素C等。老年人眼力、聽力、記憶力都有所下降，家屬或護(hù)士要親自督導(dǎo)老人服藥。（三）飲食護(hù)理1．控制總熱量根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重控制總熱量，肥胖的病人應(yīng)限制主食的攝入量，將體重降至正?；蚪咏鼧?biāo)準(zhǔn)體重。如病人吃不飽可用蔬菜、豆制品補(bǔ)充，盡量養(yǎng)成吃八成飽的習(xí)慣。2．低脂低膽固醇飲食少吃或不吃動(dòng)物脂肪和動(dòng)物內(nèi)臟，如肥肉、肥腸、肚，因這些食品含有很高的膽固醇及飽和的脂肪酸，容易加重動(dòng)脈硬化。3．均衡飲食（1）優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞鴨（最好是野生的柴雞） 、魚類、蛋類（蛋黃應(yīng)少吃）豆制品，少吃豬、牛、羊肉，且以瘦肉為好，每日 1～1.5g/kg體重。（2）補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，如富含維生素 C的新鮮水果、西紅柿、山楂等；富含維生素B6的豆制品、乳類、蛋類；富含維生素 E的綠葉蔬菜、豆類等。

、（3）膳食纖維，如芹菜、粗糧等，增加胃腸蠕動(dòng)，避免大便干燥。4．低鹽飲食因?yàn)槌缘眠^(guò)咸，容易引起高血壓。5．多喝水既可促進(jìn)排便，又利于增加小便，防止泌尿系統(tǒng)感染。有的病人，由于行動(dòng)不便，害怕小便多而不喝水，是非常不利的。7．戒煙、戒酒。8．吞咽困難護(hù)理如果伴有面癱，食物要送入健側(cè)舌根處。如果主管吞咽的肌肉癱瘓，老年人在吃飯，尤其是喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，甚至食物從口鼻處噴出。此時(shí)要注意不能勉強(qiáng)讓病人進(jìn)食水或藥物，如果食物誤吸入呼吸道，輕者引起肺部感染，造成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡。對(duì)輕型病人可讓其進(jìn)食黏稠食物，如稠粥、軟飯等。將蔬菜、肉末等副食煮爛切碎拌在飯里，避免過(guò)稀過(guò)干的食物，這樣容易被吞下?？诜幬锶鐭o(wú)禁忌，可研碎后拌在食物里。重癥病人則需要鼻飼飲食，將米湯、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。9．口腔護(hù)理注意老年人口腔衛(wèi)生， 協(xié)助病人漱口或進(jìn)行專業(yè)口腔護(hù)理， 以保證口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。（四）康復(fù)鍛煉1．鍛煉原則（1）早期原則，認(rèn)為生命體征穩(wěn)定后或急性期后就開始，發(fā)病的頭

3個(gè)月效果最為顯著。2）全面原則，偏癱側(cè)每個(gè)關(guān)節(jié)都應(yīng)得到充分活動(dòng)，以改善血供，防止攣縮。3）適量原則，不可急功近利，要樹立長(zhǎng)期鍛煉的信心。4）漸進(jìn)原則，鍛煉從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2．鍛煉目的促進(jìn)癱瘓肢體的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成，促進(jìn)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，防止肢體攣縮變形，使病人達(dá)到生活自理或部分自理。3．鍛煉內(nèi)容1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。①上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；護(hù)理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng)。②下肢功能鍛煉：護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)， 另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng)。（2）主動(dòng)鍛煉。翻身訓(xùn)練、座位訓(xùn)練、起床訓(xùn)練等，逐漸過(guò)渡到保護(hù)老年人扶床站立、行走?；驍v扶老人在病房里慢走，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可由病房轉(zhuǎn)向走廊或戶外活動(dòng)。對(duì)能行走或步履不穩(wěn)者，仍需攙扶行走，步履穩(wěn)后再讓其自己行走，但需有人在旁保護(hù)，鍛煉時(shí)一定要注意安全、勞逸適度，一般被動(dòng)活動(dòng)病人以能耐受為度，主動(dòng)鍛煉病人以不覺(jué)勞累為準(zhǔn)，不要過(guò)度勞累否則易致勞累，使病情加重或復(fù)發(fā)。3）生活訓(xùn)練。右側(cè)偏癱而平時(shí)又習(xí)慣使用右手的患者，此時(shí)要訓(xùn)練左手做事。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活動(dòng)，由完全照顧過(guò)渡到協(xié)助照顧，直至生活自理。衣服要做得寬松柔軟，可根據(jù)特殊需要縫制特殊樣式，如可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時(shí)測(cè)量血壓。穿衣時(shí)先穿癱瘓側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。4）語(yǔ)言功能鍛煉。目前尚無(wú)特效藥物作用于語(yǔ)言中樞，主要是積極治療原發(fā)病，大多數(shù)老人的失語(yǔ)可隨原發(fā)病變的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)，在病后三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)較快；其次是語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、短語(yǔ)訓(xùn)練、會(huì)話訓(xùn)練、朗讀訓(xùn)練、復(fù)誦句子訓(xùn)練、文字辨識(shí)、指出物品名稱、執(zhí)行命令以及圖片、實(shí)物配對(duì)練習(xí)等。我們要向老年人及家屬說(shuō)明語(yǔ)言功能的可能恢復(fù)性，家屬和護(hù)士要特別耐心、細(xì)心體會(huì)老年人的需要，及時(shí)給予協(xié)助和關(guān)心， 制訂詳細(xì)、有序語(yǔ)言鍛煉計(jì)劃。讓患者看電視看報(bào)紙， 待能發(fā)音后鼓勵(lì)病人大膽發(fā)音、 克服害羞心理，不要怕說(shuō)不準(zhǔn)、說(shuō)錯(cuò)了，先從發(fā)原音開始，如“ a、o、e”等，再逐漸過(guò)渡到單字、單詞、簡(jiǎn)單句子最后練習(xí)完整段落。 感覺(jué)性失語(yǔ)癥老年人可運(yùn)用視覺(jué)邏輯法、 手勢(shì)方法進(jìn)行訓(xùn)練?；旌闲允дZ(yǔ)癥的病人功能訓(xùn)練更困難， 必須采取說(shuō)、視、聽三結(jié)合的方法反復(fù)多次進(jìn)行。護(hù)士定時(shí)聽老年人發(fā)音、講話，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、多鼓勵(lì)老年人，增強(qiáng)自信心。4．關(guān)節(jié)功能位護(hù)理為預(yù)防肢體攣縮，休息睡眠時(shí)將老年人的癱瘓肢體處于抗痙攣體位，即仰臥時(shí)患側(cè)上肢放在一枕頭上使之稍呈外展、外旋，肘關(guān)節(jié)微屈曲，腕關(guān)節(jié)稍背伸，手握一適當(dāng)大小的圓柱物體，如手紙卷。墊起背部，使之向前向上；下肢外側(cè)臀部墊起使之髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，骨盆前挺，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持90°，以防止足下垂，可讓病人足頂在床或墻上或自制夾板。仰臥時(shí)頭高30°為宜，不可過(guò)高。側(cè)位時(shí)應(yīng)盡可能采取癱瘓肢體在上的體位，在胸前及下肢前各放置一枕頭，上肢伸展、下肢屈曲放在枕上，如圖11-1所示。圖11-1 關(guān)節(jié)功能位（五）預(yù)防壓瘡護(hù)理偏癱老年人患側(cè)局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙， 感覺(jué)障礙，壓迫過(guò)久而不自知， 易引起皮膚破潰形成“褥瘡”。主要好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處。預(yù)防褥瘡：應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，建立翻身牌，每 2～3h翻身一次并記錄，避免拖拉、推等動(dòng)作，保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑。每日用溫水將皮膚擦洗干凈，并用酒精或十一方酒輕輕按摩被壓過(guò)的部位， 尤其是骨骼較突出的部位。 一旦發(fā)生壓瘡，可能因感染發(fā)熱而加重腦血管病， 嚴(yán)重者還可引發(fā)敗血癥而致病人死亡。 一旦發(fā)現(xiàn)已有皮膚破潰要及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員及早處理。（六）衛(wèi)生護(hù)理1．大小便護(hù)理1）大小便失禁時(shí)，墊塑料中單，男性用保鮮袋輕輕綁縛陰莖，女性墊成人尿不濕或尿布，及時(shí)更換，并清洗會(huì)陰部，保持干燥清爽。2）尿潴留時(shí)插導(dǎo)尿管，注意無(wú)菌操作，每四小時(shí)開放一次，每天消毒尿道口一次，每周更換導(dǎo)尿管一次。3）便秘時(shí)，多吃蔬菜水果，每日順時(shí)針按揉腹部?jī)山M，定時(shí)排便；或加番瀉葉泡茶口服，或加大黃10～40克/日，煎服。已經(jīng)排便困難，可用開塞露塞肛，切忌屏氣用力排便。2．清潔衛(wèi)生每天督促或協(xié)助洗臉洗手，用中性沐浴露或香皂，夏天每日清潔皮膚，冬天洗澡 1～2次/周，洗頭1次/周，適時(shí)理發(fā)剃胡須。保持床單元清潔，房間清掃消毒，通風(fēng)，調(diào)節(jié)溫濕度。天涼注意添衣加被，天熱謹(jǐn)防中暑腹瀉。（七）感覺(jué)障礙的護(hù)理評(píng)估老年人的感覺(jué)障礙的程度和類型， 制定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)護(hù)理措施。 對(duì)患者進(jìn)行感覺(jué)功能再訓(xùn)練。①淺感覺(jué)障礙的感覺(jué)再訓(xùn)練：用大頭針適度刺激患側(cè)皮膚來(lái)訓(xùn)練痛覺(jué)的認(rèn)知，用冷熱毛巾擦敷訓(xùn)練溫度覺(jué)功能，給予患側(cè)肢體輕拍、扣打、 輕微觸摸。②深感覺(jué)障礙的感覺(jué)再訓(xùn)練：在患側(cè)各關(guān)節(jié)處使用彈性繃帶后，根據(jù)患者訓(xùn)練部位的 ROM和肌力，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。用手輕捏手指、腳趾遠(yuǎn)端兩側(cè)并不同方向運(yùn)動(dòng)讓患者感覺(jué)并判斷來(lái)訓(xùn)練關(guān)節(jié)位置覺(jué)。③復(fù)合覺(jué)障礙的感覺(jué)再訓(xùn)練：在布袋中放入日常熟悉物體，如梳子、鑰匙等用于探拿訓(xùn)練其實(shí)體感覺(jué)，并說(shuō)出其名稱。④進(jìn)行保護(hù)性指導(dǎo)：如用健手測(cè)水溫度，應(yīng)用眼睛觀察患側(cè)周圍的事物，避免壓傷，燙傷等。（八）預(yù)防墜