腦出血

整理課件什么叫腦出血腦出血(cerebralhemerrhage)指腦內(nèi)血管破裂，導致腦實質(zhì)內(nèi)出血。外傷性因素所致稱外傷性腦出血；非外傷性稱自發(fā)性腦出血，又稱原發(fā)性腦出血。80%以上由高血壓性腦內(nèi)細小動脈病變引起，故也稱高血壓動脈硬化性腦出血或高血壓性腦出血。整理課件嚴重性腦出血發(fā)病率高占各類型卒中的20%~30%是致殘率、病死率最高的腦卒中類型整理課件腦供血系統(tǒng)

腦的動脈血液供應來自：一頸內(nèi)動脈系統(tǒng)二椎－基底動脈系統(tǒng)整理課件頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈經(jīng)破裂孔進入顱內(nèi)，顱內(nèi)段穿硬腦膜經(jīng)海綿竇，依次分出眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動、大腦前動脈（視交叉旁分出），終支為大腦中動脈。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應額葉，顳葉、頂葉和基底核等大腦前3/5的血流，又稱腦的前循環(huán)。整理課件椎－基底動脈系統(tǒng)

雙側(cè)椎動脈入顱后分出小腦后下動脈，行至橋延溝匯合成基底動脈，依次分出小腦前下動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦上動脈，至腳間窩基底動脈分成左右兩條大腦后動脈。整理課件椎－基底動脈系統(tǒng)兩條大腦后動脈向上呈環(huán)狀，并發(fā)出多支丘腦穿通支、丘腦膝狀體穿通支和脈絡(luò)膜后動脈，皮層支供應大腦顳葉底面和枕葉。椎基底動脈系統(tǒng)供應腦后部2/5，包括腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦的血液，又稱腦的后循環(huán)。整理課件腦的血管整理課件腦的血管整理課件腦的血管整理課件兩條大腦前動脈之間有前交通支連接起來，兩側(cè)頸內(nèi)動脈與大腦后動脈之間，有后交通支連接起來，構(gòu)成腦底動脈環(huán)。當此環(huán)的某處血液障礙時，可互相調(diào)節(jié)供應。此外，頸內(nèi)動脈通過眼動脈，還可以與面、上頜、顳淺等動脈吻合。椎動脈還有許多途徑與大腦表面的動脈吻合，側(cè)支循環(huán)非常豐富。因此，有時某一動脈發(fā)生阻塞時，可由側(cè)支循環(huán)代償，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。整理課件病因與發(fā)病機制

*高血壓腦動脈硬化，導致腦內(nèi)小動脈微動脈瘤破裂，是腦出血最主要的病因。*導致腦動脈管壁薄弱的疾?。合忍煨詣用}瘤、腦動靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、動脈炎、moyamoya病等。*顱內(nèi)腫瘤破壞血管，引起瘤卒中。整理課件病因與發(fā)病機制*有出血傾向的全身疾?。喝绨籽?、血小板減少癥、血友病等。*繼發(fā)于腦梗塞的出血，出血性腦梗塞。*治療:溶栓、抗凝、抗血小板治療等。*原因不明。整理課件發(fā)病機制

高血壓性腦動脈硬化，導致腦內(nèi)細小動脈透明變性、纖維束樣壞死，病變動脈壁在血流沖擊下形成微動脈瘤。血壓急劇升高時可破裂出血。薄弱的纖維素樣壞死動脈壁也易破裂出血。整理課件發(fā)病機制

腦動脈中層薄弱，肌細胞少，外膜不發(fā)達，無外彈力層，管壁較薄，豆紋動脈從大腦中動脈主干呈直角發(fā)出，這種解剖結(jié)構(gòu)在血壓驟然升高時易因壓力的變化導致豆紋動脈破裂出血。整理課件病理

腦出血多為深穿支破裂所致，豆紋動脈最常見，故血腫多發(fā)生在大腦半球基底核區(qū)，其次在腦葉、腦干和小腦。血腫大小不一。出血可直接破壞腦組織，同時血腫擠壓周圍結(jié)構(gòu)，引起腦水腫。整理課件病理

出血使顱內(nèi)容積增大、破壞顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、腦組織水腫，致顱內(nèi)壓增高，嚴重時可引起腦疝。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。整理課件臨床表現(xiàn)

*多發(fā)生于50歲以上有高血壓病史且控制不良的患者。*常發(fā)生于活動狀態(tài)或情緒激動時。*突然發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰。*發(fā)病時血壓明顯升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語、意識障礙等。整理課件臨床表現(xiàn)*臨床表現(xiàn)輕重取決于出血量和出血部位。*出血量小者，可表現(xiàn)某一單純癥狀或體征，全腦癥狀輕或無，出血量大者，立即昏迷，全腦癥狀明顯，出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝。*腦干出血即使出血量不大，病情也較兇險。也有臨床表現(xiàn)較輕者。整理課件臨床按出血部位分以下類型整理課件基底核出血一殼核出血：即內(nèi)囊外側(cè)型，（多為外側(cè)豆紋動脈破裂引起）：*血腫向內(nèi)壓近內(nèi)囊—對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲，位于優(yōu)勢半球可有失語。*出血量大，擴展至額顳葉或破入腦室—高顱壓、昏迷甚至腦疝死亡。整理課件基底核出血二丘腦出血：即內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型，典型表現(xiàn)是偏身感覺障礙。*向外壓迫內(nèi)束——“三偏”*向內(nèi)破入腦室——高熱、昏迷、瞳孔改變。*向下擴展損傷丘腦下部和腦干——高熱、昏迷、上消化道出血，呼吸不規(guī)則，繼發(fā)腦干功能衰竭死亡。整理課件整理課件腦葉出血

為皮質(zhì)下白質(zhì)出血。老年人多為高血壓動脈硬化或血管淀粉樣變性、青年人多為先天性腦動靜脈畸形或動脈瘤所致。整理課件腦葉出血*小量出血癥狀輕，酷似腦梗死*出血破入蛛網(wǎng)蟆下腔，致繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯，易誤診為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血*腦葉出血大量出血可有意識障礙及相應腦葉機能病損的癥征整理課件腦葉出血1額葉——精神異常、摸索、強握等2顳葉——幻視、幻聽，精神癥狀，感覺性失語等3頂葉——單下肢感覺障礙、失用、體像障礙等4枕葉——皮質(zhì)盲整理課件腦干出血

一中腦出血*出血量少——同側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對側(cè)或雙側(cè)錐體束征。*大量出血——深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，立即死亡。整理課件腦干出血二腦橋出血占腦干出血80%以上。*出血量大——可立即昏迷，由一側(cè)偏癱迅速進展為四肢癱、針尖樣瞳孔，中樞性高熱、呼吸不規(guī)則，伴多臟器功能急性損害，多在48小時內(nèi)死亡。*小灶性出血——癥狀輕微，意識情楚，表現(xiàn)眩暈、交叉性癱瘓或感覺障礙，予后較好。整理課件腦干出血延髓出血原發(fā)性延髓出血少見。多為橋腦出血擴展至延髓，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂迅速死亡。整理課件小腦出血

多發(fā)生于一側(cè)小腦半球，首發(fā)癥狀多為突然眩暈，枕部疼痛、惡心嘔吐。病變同側(cè)肢體共濟失調(diào)，眼球震顫，多無肢體癱瘓。累及橋腦可伴有周圍性面癱或一側(cè)外展神經(jīng)麻痹。整理課件小腦出血小腦蚓部出血，可致腦脊液循環(huán)障礙，導致急性腦積水，很快昏迷，腦疝死亡。*出血量大－血腫壓迫腦干，可致昏迷、四肢癱，甚至枕大孔疝死亡。*出血量小——癥狀輕、僅表現(xiàn)眩暈、頭痛，可無陽性體征，恢復快，予后好。整理課件腦室出血

臨床表現(xiàn)因出血量、腦室積血量及是否阻塞腦脊液通路而異。整理課件腦室出血出血量小——頭痛、惡心嘔吐、頸部抵抗，Kernig征陽性，伴或不伴有意識障礙，（應與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別）予后好。出血量大——腦室鑄型，阻塞腦脊液循環(huán)，表現(xiàn)立即昏迷，四肢癱，瞳孔先縮小，隨后散大，高熱，呼吸深大，去大腦強直，多數(shù)迅速死亡。整理課件輔助檢查1頭部CT：可及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)相應部位高密度影，能明確出血部位、出血量、腦水腫程度、腦室系統(tǒng)情況，臨床懷疑腦出血應立即行顱腦CT檢查，對指導治療、估計預后有重要價值。整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件輔助檢查2頭顱MRI：對腦出血敏感，可明確出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。呈短T1、長T2信號。但耗時較長，不如CT簡便、快捷。3腦血管照影（DSA、MRA、CTA）可顯示血管走行移位，尚可發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、血管畸形。整理課件輔助檢查4腰穿腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，多呈均勻血性，但非血性腦脊液不能排除腦出血。有CT，一般工作為常規(guī)檢查，無CT時，病情不十分危重，無明顯顱內(nèi)高壓者可慎重進行腰穿。5血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)檢查：有助于鑒別診斷和了解患者全身狀況。整理課件診斷

1有較長期高血壓病史，活動中或情緒激動時突然發(fā)病，根據(jù)血壓明顯增高，有頭痛、嘔吐，不同程度意識障礙等全身癥狀，和偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶神經(jīng)體癥，通?？勺龀瞿X出血臨床診斷。2CT見到腦出血病灶可以確診。整理課件鑒別診斷

①其他類型腦卒中；主要是病因的判斷。②腦外傷后硬膜下出血；③內(nèi)科疾病中的中毒（包括藥物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意識障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果外，頭顱CT檢查結(jié)果具有重要的鑒別診斷價值整理課件治療***控制腦水腫、顱高壓，防止腦疝是腦出血急性期治療的關(guān)鍵。

整理課件急性期治療

1一般治療:*原則上就地治療，避免長途搬運，盡量讓患者安靜臥床。*保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，加強護理。*降低體溫可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護腦細胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。藥物冬眠降溫必須十分慎重。整理課件急性期治療2脫水降顱壓:*20％甘露醇125－250ml靜脈滴注1次/6－8h*速尿20－40mg靜脈推注，1次/6－8h，或與甘露醇交替使用。*20％或25％人血清白蛋白50－100ml靜脈滴注，1－2次/d，可提高膠體滲透壓，脫水作用持續(xù)時間較長，又可避免低血壓。整理課件急性期治療注意事項：*根據(jù)病情輕重和臨床變化，應隨時調(diào)整脫水劑用量，一般需用1周左右，根據(jù)病情可適當縮短或延長。停用時應逐漸減量。*注意水電解質(zhì)平衡和腎功能情況。整理課件急性期治療注意事項：*腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應慎用或禁用。*對嚴重腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水治療效果不好時，應進行手術(shù)減壓。整理課件急性期治療高血壓的處理：*一般主張維持在20.0~21.3/12.0~13.3KPa（150~160/90~100mmHg）為宜，目前認為收縮壓>200mmHg，舒張壓>120mmHg時才須降壓處理，應采用容易控制藥量的降壓方法。整理課件急性期治療*血壓持續(xù)過低，無論藥物或是病變所引起，都應用升壓藥物如多巴胺以維持所需的血壓水平，防止腦損害的進一步加重。*腦出血時顱壓升高，反應性血壓升高，所以應首先降顱壓，可暫不使用降壓藥物。但血壓過高又易致再出血，故應針對病情個體化處理。整理課件急性期治療止血劑和凝血劑：對高血壓性腦出血無效，但在出血早期使用與否有爭議。因凝血障礙性疾病所致的腦出血必須應用。整理課件手術(shù)治療

*內(nèi)科治療病情不斷變化，CT證實血腫繼續(xù)擴大者。*小腦、丘腦出血量>10ml或血腫直徑>3cm者，殼核出血>30ml，或明顯顱高壓者，保守治療無效的重癥患者。整理課件手術(shù)治療手術(shù)方法的選擇應根據(jù)具體情況決定。目前用于臨床的有開顱血腫清除術(shù)，經(jīng)顱穿刺吸除術(shù)、腦室引流術(shù)等方法。整理課件并發(fā)癥處理1上消化道出血：*甲氰咪胍、洛塞克等藥物靜脈滴注。*冰鹽水胃內(nèi)降溫，口服或胃飼止血劑（凝血酶、云南白藥等）*嚴重出血者需輸新鮮血。*早期胃腸營養(yǎng)可減少胃腸道出血的發(fā)生。整理課件并發(fā)癥處理2肺部感染*按時翻身拍背，及時清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，防止反流、誤服。*應用敏感、足量的抗生素。整理課件恢復期治療*癱瘓肢體的運動鍛煉、語言訓練等康復治療，促進功能恢復。*控制高血壓，預防復發(fā)。整理課件預后

*出血量大，全身情況差者，死亡率高。*腦干出血病死率達70%，大腦半球出血約20%，總的病死率為30－40％。*存活者殘廢率達70％。整理課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)整理課件

是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中的6%～8%。整理課件整理課件【病因】①顱內(nèi)動脈瘤，最常見，占50％～85％；②腦血管畸形，主要是動靜脈畸形(AVM)，青少年多見，約占2％左右；③腦底異常血管網(wǎng)病(moyamoya病)，約占1％；④其他，夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。整理課件危險因素包括吸煙、高血壓、過量飲酒、既往有動脈瘤破裂史、動脈瘤體積較大、多發(fā)性動脈瘤等。吸煙者與不吸煙者相比其動脈瘤更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤。整理課件發(fā)病機制顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素：年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動脈瘤導致的SAH（危險因素增加11倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）整理課件整理課件SAH的典型臨床表現(xiàn)

90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損；50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；

33%以上患者存在短暫的意識喪失。整理課件整理課件主要并發(fā)癥(1)再出血：是一種嚴重的并發(fā)癥。再出血的病死率約為50％。發(fā)病后24小時內(nèi)再出血的風險最大，以后4周內(nèi)再出血的風險均較高。累計再出血率于病后14天為20％～21％，1月時為30％，6月時為40％，以后每年為2％～4％。整理課件臨床表現(xiàn)為

在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀和體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)、CT顯示原有出血增加或腰穿腑脊液含血量增多等。入院時昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風險較大。整理課件(2)腦血管痙攣：大約20％～30％的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～5天開始，5～14天為高峰期，2～4周后逐漸減少。缺血癥狀的發(fā)生與初期CT顯示腦池積血的量有關(guān)。整理課件臨床表現(xiàn)意識改變局灶性神經(jīng)功能損害體征動脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴重整理課件(3)腦積水：約15％～20％的患者可出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，多發(fā)生于出血后l周內(nèi)。為蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路所致。整理課件臨床表現(xiàn)3％～5％的患者在SAH后遺留交通性腦積水．表現(xiàn)為精神障礙或癡呆、步態(tài)異常和尿失禁，腦脊液壓力正常，故也稱為正常顱壓腦積水。頭顱CT或MRI顯示腦室擴大。整理課件(4)其他：SAH后，約5％～10％的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2／3發(fā)生于1個月內(nèi)，其余發(fā)生于1年內(nèi)。約5％～30％的患者出現(xiàn)低鈉血癥，主要由抗利尿激素分泌不當和游離水潴留引起。少數(shù)嚴重患者因為肺下部損傷可出現(xiàn)神經(jīng)源性心功能障礙和肺水腫，與兒茶酚胺水平波動和交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。整理課件【實驗室檢查】1.顱腦CT

是確診SAH的首選檢查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴重程度

Fisher據(jù)SAH的嚴重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級：血液層厚＜1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源

①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動脈瘤；②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤；③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動脈瘤；④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。整理課件CT檢查也有一定的局限性，這是造成SAH臨床誤診的原因之一。

1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽性率越高。

Adams研究：1d95%，2d90%，5d80%，7d50%。

國際合作研究：1d86％，2d76%，5d58%。

2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性；

即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。整理課件整理課件2.腰穿腦脊液檢查有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h，最好在12h后進行。

CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別鑒別要點損傷出血病理性出血三管試驗逐漸變淡（個別無變化）均勻一致放置試驗可凝成血塊不凝離心試驗上層液無色紅色或黃色潛血試驗陰性陽性細胞形態(tài)正常、完整皺縮（無特異性）出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力正常常升高整理課件3.腦血管造影

DSA

是檢測動脈瘤的金標準費時、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)的破裂率為5%，高于預期破裂率。若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復血管造影的最明確指征。重復血管造影應遵循選擇性原則