鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理制度文件名稱：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度文件編號：YS-001制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度為了保證我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的良好工作，科學(xué)規(guī)范管理我院藥事工作，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，特制定本工作制度。一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本單位有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。2、確定《本院用藥目錄》和《處方集》。3、審核本院擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等。4、定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價本院所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見。5、組織檢查毒、麻、精神等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。7、組織藥學(xué)、培訓(xùn)和監(jiān)督工作，指導(dǎo)本院臨床各科室合理用藥。二、藥事管理與藥物治療委員會委員職責(zé)1、主任委員：負(fù)責(zé)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作，決定委員會全體會議和臨時會議的召開。2、副主任委員：協(xié)助主任委員工作，并接受主任委員的安排。3、委員：參加委員會全體會議和臨時會議，參與討論和投票，并有責(zé)任督促執(zhí)行醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的決議。4、辦公室主任：負(fù)責(zé)委員會的會議資料及場地準(zhǔn)備，按照主任委員的安排通知開會時間，作會議記錄及起草委員會各種決議和文件，負(fù)責(zé)醫(yī)院上報資料的整理、歸檔和保存。其他1、召開會議藥事管理與藥物治療學(xué)委員會原則上每季度召開一次會議，對全院的新藥進(jìn)行評審和遴選，提出淘汰品種，并及時處理臨床用藥所出現(xiàn)的重大問題，會議由主任委員主持，必要時經(jīng)主任委員提議可提前或延期召開，有特殊情況，可由主任委員召集副主任委員及有關(guān)人員召開臨時會議。臨時會議討論結(jié)果在下次全會通過。2、表決藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對各項重大事務(wù)的決定進(jìn)行討論時，參加人數(shù)不得少于會議應(yīng)到人員的三分之二，投票結(jié)果以超過到會人數(shù)半數(shù)以上為有效。3、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)，委員會工作應(yīng)有完整的記錄和檔案。文件名稱：藥劑科工作制度文件編號：YS-002制定日期：2021年9月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥劑科工作制度1、藥劑科在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，既具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行藥事法規(guī)和藥品管理的職能性。2、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》及《處方管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。3、具體負(fù)責(zé)藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、質(zhì)量監(jiān)測及臨床用藥管理和藥學(xué)服務(wù)等有關(guān)藥事管理工作。4、應(yīng)根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)，并認(rèn)真落實和執(zhí)行。5、應(yīng)經(jīng)常以各種不同的形式組織本部門的藥學(xué)技術(shù)人員，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。6、結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門工作計劃，并予以實施。7、必須牢固樹立以病人為中心，面向臨床的服務(wù)意識。積極倡導(dǎo)和鼓勵藥師參與臨床藥物治療工作，開展臨床藥學(xué)服務(wù)。8、建立臨床藥師制度，開展臨床藥學(xué)工作。文件名稱：藥劑科質(zhì)量與安全管理評價制度文件編號：YS-003制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥劑科質(zhì)量與安全管理評價制度為建立藥劑科質(zhì)量與安全管理評價制度，保證藥劑科質(zhì)量與安全管理組織運(yùn)行的適應(yīng)性、充分性和有效性，促進(jìn)藥劑科質(zhì)量與安全管理組織的不斷完善，特制定本制度。一、質(zhì)量與安全管理組織包括藥劑科實施質(zhì)量與安全管理的組織結(jié)構(gòu)、職能、過程和資源等。二、藥劑科質(zhì)量與安全領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理組織的評價工作，負(fù)責(zé)制訂評價計劃，經(jīng)藥劑科主任批準(zhǔn)后，具體組織實施。三、質(zhì)量與安全管理評價的內(nèi)容：1、藥劑科質(zhì)量與安全管理組織的設(shè)置及人員的配置是否符合規(guī)定。2、藥劑科管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程執(zhí)行情況。3、藥事活動過程控制情況，包括藥品的購進(jìn)、入庫驗收、儲存養(yǎng)護(hù)、出庫復(fù)核、調(diào)劑、臨床藥學(xué)服務(wù)等。4、設(shè)施、設(shè)備等硬件管理，包括營業(yè)場所、倉儲設(shè)施、設(shè)備儀器的情況。5、顧客服務(wù)及外部環(huán)境評價。6、以往評價問題的改進(jìn)和決議落實情況等。四、質(zhì)量與安全管理評價的時間：1、質(zhì)量與安全管理評價每年進(jìn)行一次，每年藥劑科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作會議之前應(yīng)完成評價工作，評價結(jié)果應(yīng)作為當(dāng)年度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作評價和下年度質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作開展的主要依據(jù)。2、當(dāng)藥劑科的內(nèi)外環(huán)境因素發(fā)生重大改變，發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大質(zhì)量事件，或患者有重大投訴時，質(zhì)量與安全管理員可根據(jù)情況，報質(zhì)量與安全領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，及時對所涉及部門進(jìn)行評價。五、質(zhì)量與安全管理評價的方法：1、聽取匯報：藥劑科主任主持質(zhì)量與安全領(lǐng)導(dǎo)小組會議，聽取受評價部門主任匯報質(zhì)量組織運(yùn)行情況。2、現(xiàn)場檢查：質(zhì)量與安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員到受評價部門現(xiàn)場檢查，通過詢問有關(guān)人員、查詢資料、記錄，同被評價部門人員討論、分析等形式，檢查質(zhì)量組織運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題。六、評價結(jié)束后，質(zhì)量與安全領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，對評價中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，明確結(jié)論并提出糾正、改進(jìn)意見和預(yù)防措施。質(zhì)量與安全管理員在會議記錄的基礎(chǔ)上匯總評價報告，上報質(zhì)量與安全領(lǐng)導(dǎo)小組。七、質(zhì)量與安全領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)評價報告，安排整改工作，并依據(jù)有關(guān)獎懲規(guī)定進(jìn)行獎懲。各部門主任負(fù)責(zé)本部門整改措施的落實。質(zhì)量與安全管理員負(fù)責(zé)對糾正、改進(jìn)和預(yù)防措施的落實情況進(jìn)行跟蹤檢查。八、質(zhì)量與安全管理員負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理評價記錄的收集、整理、歸檔保存，內(nèi)容包括：評價時間、評價人員、評審內(nèi)容、評審方法、評審評價、整改措施及期限、責(zé)任人、復(fù)查結(jié)果等。九、歸檔保存：質(zhì)量與安全管理評價記錄和相關(guān)資料由質(zhì)量與安全管理員負(fù)責(zé)歸檔保存。文件名稱：藥品遴選制度文件編號：YS-004制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥品遴選制度為滿足我院臨床藥物應(yīng)用需求，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，規(guī)范我院新藥引進(jìn)流程，確保新藥遴選公平、公正、合理、有序地進(jìn)行，結(jié)合本院臨床實際用藥情況，特制定我院藥品遴選制度。一、藥品遴選原則我院藥品遴選遵循“中標(biāo)品種、臨床必需、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、服務(wù)周到、基本藥物和醫(yī)保藥物優(yōu)先”的原則。二、新藥申請受理條件1、我院基本用藥供應(yīng)目錄中沒有的品種；2、與我院藥品目錄中具相同通用名而不同給藥途徑的品種；3、與我院藥品目錄中通用名和給藥途徑相同但有較大質(zhì)量差異的品種；4、國家基本藥物、山東省基本藥物和醫(yī)保品種優(yōu)先考慮；5、其他符合受理條件的。三、新藥申請不予受理條件1、非中標(biāo)品種；2、與醫(yī)院目錄中通用名和給藥途徑相同而沒有較大質(zhì)量差異的品種；3、近兩年內(nèi)該生產(chǎn)廠家發(fā)生其他藥品重大質(zhì)量問題的；4、近兩年內(nèi)該藥品發(fā)生質(zhì)量問題的；5、近兩年內(nèi)該企業(yè)發(fā)生違反行風(fēng)建設(shè)行為的；6、生產(chǎn)企業(yè)既往服務(wù)反映不好的；7、既往年度該企業(yè)在醫(yī)院藥品遴選中給醫(yī)院造成麻煩的；8、《藥品購進(jìn)申請表》和藥品資料不完整的；9、其他不符合受理的情況。四、新藥申請流程：1、由臨床科室在受理時間內(nèi)提交《藥品購進(jìn)申請表》。2、藥劑科對申請表進(jìn)行整理匯總，按照本制度第二條和第三條進(jìn)行初步遴選。3、藥劑科對初步遴選結(jié)果進(jìn)行整理，下發(fā)臨床科室征求意見。4、對初步遴選合格的品種和臨床科室意見報送藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。5、召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和相關(guān)專業(yè)專家會議討論，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上委員表決同意后方可列入采購目錄。6、會議通過的品種由藥劑科轉(zhuǎn)交藥庫根據(jù)新藥性質(zhì)和臨床需要安排進(jìn)入醫(yī)院各調(diào)劑室使用。7、抗菌藥物的引進(jìn)按照《抗菌藥物遴選和定期評估制度》執(zhí)行。五、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)本辦法的執(zhí)行和落實，日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。文件名稱：抗菌藥物遴選和定期評估制度文件編號：YS-005制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：抗菌藥物遴選和定期評估制度遴選原則（一）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)、臨床需要的抗菌藥物品種。（二）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的品種。二、遴選程序（一）根據(jù)臨床需要，需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者，由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。（二）因臨床特殊需要，需長期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄者，由抗菌藥物管理工作組進(jìn)行論證、報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核同意，按遴選程序引進(jìn)。（三）因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)地、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數(shù)不超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄內(nèi)。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。三、監(jiān)測與評估（一）充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。（二）結(jié)合處方點評，每季度分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)下列情況之一時，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見：1、使用量異常增長且存在不合理使用的品種；2、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用的品種；3、企業(yè)違規(guī)銷售的品種；4、頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的品種；5、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75％的抗菌藥物；6、存在安全隱患、療效不確定、性價比差或其他抗菌藥物管理工作組認(rèn)定需要清退的品種。（三）清退或者更換抗菌藥物品種、品規(guī)、生產(chǎn)企業(yè)，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審核同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物6個月內(nèi)不得進(jìn)入我院基本用藥供應(yīng)目錄。文件名稱：血液制劑臨床使用管理辦法文件編號：YS-006制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：血液制劑臨床使用管理辦法1、血液制品是指從人類血液提取的各種治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本辦法僅指血漿醫(yī)藥產(chǎn)品，即免疫球蛋白（乙型肝炎、\t"/item/%E8%A1%80%E6%B6%B2%E5%88%B6%E5%93%81/_blank"狂犬病、破傷風(fēng)免疫球蛋白）。2、血液制劑品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。3、臨床血液制劑采購依據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用情況，保證臨床供應(yīng)。特殊情況下可啟動臨時采購程序，保留完整記錄。嚴(yán)格執(zhí)行血液制劑的入庫驗收制度，入庫時應(yīng)對血液制劑進(jìn)行全面驗收，并對血液制劑的外觀進(jìn)行檢查，符合規(guī)定后方可入庫，入庫的血液制劑按照藥品說明書要求進(jìn)行儲存。4、臨床使用血液制劑采用分級管理制度：應(yīng)用血液制劑的臨床醫(yī)師須具備醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，了解血液制劑的特點，掌握規(guī)范的應(yīng)用方法。（1）臨床使用人血白蛋白治療時需具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)資格。(2)長期應(yīng)用（療程大于3天）時需由具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。(3)緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用，但僅限于1日內(nèi)用量。5、使用血液制劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的適應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，并結(jié)合患者的實際情況擬訂給藥方案，嚴(yán)禁超說明書用藥。6、血液制劑調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)無誤方可發(fā)放或配置。7、血液制劑注射給藥，必須單獨配置，嚴(yán)禁與其他藥品混合、配伍使用。8、血液制劑注射給藥前必須核對患者信息、藥品信息等確認(rèn)無誤，并仔細(xì)檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。9、應(yīng)高度重視并密切關(guān)注血液制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強(qiáng)安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理，對其不良反應(yīng)（事件）按照“可疑即報”的原則按要求程序上報，并在病歷中有記錄。11、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)加強(qiáng)對血液制劑的臨床應(yīng)用管理，并根據(jù)“血液制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”指導(dǎo)、監(jiān)督血液制劑的臨床應(yīng)用。12、藥劑科應(yīng)組織血液制劑合理應(yīng)用培訓(xùn)和教育，定期進(jìn)行檢查和使用情況的評價，對不合理應(yīng)用提出改進(jìn)意見。文件名稱：生物制劑臨床使用管理辦法文件編號：YS-007制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：生物制劑臨床使用管理辦法一、生物制劑的范疇生物制劑是應(yīng)用普通的或以基因工程、細(xì)胞工程、蛋白質(zhì)工程、發(fā)酵工程等生物技術(shù)獲得的微生物、細(xì)胞及各種動物和人源的組織和液體等生物材料制備的，用于人類疾病預(yù)防、治療和診斷的藥品。種類有疫苗、菌苗、類毒素、免疫血清、血液制劑、診斷用品、噬菌體、生物技術(shù)制劑等。生物制劑的使用（一）應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的適應(yīng)證和醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用。（二）應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的用法用量，并結(jié)合患者的實際情況擬訂給藥方案。（三）生物制劑應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁與其他藥品混合、配伍使用。（四）應(yīng)高度重視、注意觀察生物制劑可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。（五）生物制劑的安瓶有裂紋、標(biāo)簽不清、藥液變色、有搖不散的異物和絮狀物者均不可使用。過期失效的嚴(yán)禁使用。三、生物制劑的貯存（一）生物制劑對溫度、光照等非常敏感，必須嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的環(huán)境條件貯存。（二）屬于高危藥品的生物制劑有專門的存放位置，并設(shè)警示標(biāo)識。四、生物制劑的監(jiān)督管理（一）加強(qiáng)對生物制劑安全性監(jiān)測，對其不良反應(yīng)／事件按照“可疑即報”的原則進(jìn)行監(jiān)測和報告。（二）藥劑科匯總生物制劑的不良反應(yīng)/事件，定期向醫(yī)院通報有關(guān)情況。文件名稱：高危藥品臨床使用管理辦法文件編號：YS-008制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：高危藥品臨床使用管理辦法一、高危藥品定義美國藥品安全使用協(xié)會(ISMP)對高危藥品(high-alertmedications)定義為：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴(yán)重傷害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果卻嚴(yán)重得多。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)、肌松藥及細(xì)胞毒性藥品等。二、高危藥品的貯存與保管（一）藥品調(diào)劑室高危藥品需設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。護(hù)理單元需設(shè)高危藥品專柜放置，且遠(yuǎn)離其他普通藥品存放藥柜。（二）高危險藥品存放藥架（藥柜）應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志。（三）高危藥品實行專人管理。調(diào)劑室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門高危藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)上架高危藥品的養(yǎng)護(hù)、清點等工作。護(hù)理單元護(hù)士長負(fù)責(zé)本單元高危藥品的管理，保證用藥安全；護(hù)理單元高危藥品實行定量管理，每日核對，嚴(yán)格交接，由治療護(hù)士負(fù)責(zé)。（四）各調(diào)劑室、護(hù)理單元需加強(qiáng)高危藥品的效期管理，嚴(yán)格按照藥品說明書進(jìn)行貯存、保養(yǎng)，做到“先進(jìn)先出”、“近效期先用”，確保藥品質(zhì)量。三、高危藥品的調(diào)劑與使用（一）高危藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)證時才能使用。（二）高危藥品的調(diào)劑做到“四查十對”，確保調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。（三）護(hù)理單元需嚴(yán)格限定使用人員資格，實習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、助理護(hù)士，有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個月以內(nèi)的護(hù)士，有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個月以上，但不具備獨立值班能力的護(hù)士，不得獨立進(jìn)行該類藥品的配制與使用。（四）護(hù)理人員進(jìn)行該類藥品的配制與使用時，須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保配制與使用準(zhǔn)確無誤。四、高危藥品的監(jiān)管（一）護(hù)理單元原則上不存放高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請，報藥劑科備案，定量存放，嚴(yán)格管理。（二）調(diào)劑室、護(hù)理單元需定期排查與高危藥品外觀相似、發(fā)音相似的藥品，并采取相應(yīng)的防范措施。（三）藥劑科定期對高危藥品目錄進(jìn)行更新，并將新引進(jìn)高危藥品信息及時告知相關(guān)科室和護(hù)理單元。（四）護(hù)理部、藥劑科定期對各護(hù)理單元的高危藥品管理及使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果與護(hù)理質(zhì)量分?jǐn)?shù)掛鉤。各護(hù)理單元對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、反饋、整改。文件名稱：藥品采購供應(yīng)管理制度文件編號：YS-009制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥品采購供應(yīng)管理制度一、醫(yī)院用藥采購供應(yīng)，必須遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度。二、在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院所需藥品的采購供應(yīng)。三、采購藥品以藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核制定的“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”為依據(jù)。所購品種應(yīng)是“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”內(nèi)的品種。四、嚴(yán)格遵守采購流程。必須從經(jīng)過審核合格并備案的供應(yīng)商處，經(jīng)正規(guī)的渠道采購藥品。五、根據(jù)醫(yī)院用藥實際情況，以“保障需要、合理儲備、正常周轉(zhuǎn)”為原則，合理編制基本藥品采購計劃方案，定期采購入庫。六、如因醫(yī)療急救、突發(fā)事件或特殊需要，使用《基本用藥供應(yīng)目錄》以外的一次性購入的藥品，由臨床醫(yī)師填寫“臨時藥品采購申請表”，經(jīng)臨床科主任簽字，藥劑科主任審核，報主管院長批準(zhǔn)，由藥庫按“申請表”的申請量購買。藥劑科備案存檔。七、新藥的引進(jìn)和采購，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會統(tǒng)一管理，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。八、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和易燃易爆等危險性藥品，嚴(yán)格按國家有關(guān)法律法規(guī)采購、驗收、儲存保管、調(diào)劑和使用。九、藥庫應(yīng)建立藥品入庫驗收管理制度，憑實物和原始單據(jù)登記入帳，做到收發(fā)有據(jù)，賬物相符。按規(guī)定時間將藥品發(fā)票交財務(wù)科，由財務(wù)科相關(guān)人員與各發(fā)生業(yè)務(wù)的商業(yè)公司結(jié)算應(yīng)付款項。十、庫存藥品應(yīng)建電腦流水賬冊，實行庫存管理，每月一次定期盤點。十一、藥品的儲存按藥品儲存管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、藥品價格必須嚴(yán)格按照物價部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自更改和無依據(jù)調(diào)價。新藥引進(jìn)時，藥庫必須確認(rèn)價格來源，準(zhǔn)確無誤后驗收入庫。遇到藥品調(diào)價，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。文件名稱：藥品檢查驗收制度文件編號：YS-010制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥品檢查驗收制度一、藥品檢查驗收工作必須嚴(yán)格按照本制度和《藥品檢查驗收通則》及《藥品檢查驗收操作規(guī)程》進(jìn)行。藥品檢查驗收包括購進(jìn)藥品和發(fā)出退回藥品的檢查驗收。二、藥品質(zhì)量檢查驗收應(yīng)具備相應(yīng)的條件。1、驗收員必需熟悉藥品知識，并具有一定獨立工作能力。2、在具備與業(yè)務(wù)規(guī)程相適應(yīng)并符合衛(wèi)生條件要求的驗收養(yǎng)護(hù)室內(nèi)驗收。3、驗收養(yǎng)護(hù)必須具備防潮、防塵、避光的設(shè)備及溫度、濕度監(jiān)測及調(diào)控的設(shè)備。三、藥品檢查驗收必須進(jìn)行藥品內(nèi)外包裝及標(biāo)示的檢查。1、藥品的包裝、標(biāo)簽和說明書要符合國家食品監(jiān)督管理局下發(fā)的《藥品包裝、標(biāo)簽和說明書管理規(guī)定（暫行）》的有關(guān)規(guī)定。藥品包裝的標(biāo)簽和說明書應(yīng)由生產(chǎn)企業(yè)的名稱、地址、藥品的名稱、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)批號、有效期、標(biāo)簽或說明書上還應(yīng)有藥品的成分，適應(yīng)癥或功能、主治、用法、用量、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項及貯存條件等。2、處方藥和非處方藥，標(biāo)簽說明書上有相應(yīng)的警示語或忠告語。3、驗收證件包裝應(yīng)附有產(chǎn)品合格證。四、藥品檢查依據(jù)《藥品檢查驗收通則》及《藥品檢查驗收操作規(guī)程》執(zhí)行。五、發(fā)出退回藥品，驗收員依據(jù)《藥品檢查通則》及《藥品檢查驗收操作規(guī)程》的要求逐箱、逐批進(jìn)行質(zhì)量檢查驗收，驗收到劑量最小包裝。六、經(jīng)過檢查驗收合格的藥品，驗收員在隨貨通行聯(lián)醫(yī)院內(nèi)部退藥單上簽字或蓋章后交庫管員按規(guī)定辦理入庫。對購進(jìn)的及發(fā)出退回的不合格藥品，按相關(guān)規(guī)定處理。七、特殊藥品應(yīng)雙人驗收。八、首營藥品應(yīng)同采購員共同驗收。文件名稱：藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度文件編號：YS-011制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，是保證醫(yī)院用藥安全、有效的基礎(chǔ)。二、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系，由醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組——藥劑科藥品質(zhì)量管理小組——負(fù)有質(zhì)量責(zé)任的各崗位工作人員三級組成。三、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，是全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，對藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)。（一）醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組的人員組成及任職資格，應(yīng)符合醫(yī)院《藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程》相關(guān)規(guī)定。（二）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé):1、建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系，組織實施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定。2、保證藥品質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。3、在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，對全院范圍內(nèi)使用的藥品、制劑的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會報告，并做出相應(yīng)的處理決定，確?；颊哂盟幇踩?。（三）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期召開會議，聽取藥劑科的工作報告，研究、解決藥品質(zhì)量問題，安排質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)工作并進(jìn)行檢查，做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關(guān)的決定。（四）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，每年度對醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系進(jìn)行評審，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，并做出有關(guān)的獎懲決定。四、藥劑科藥品質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)藥劑科藥品及藥事質(zhì)量工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、指導(dǎo)及管理部門，具體負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作。五、藥劑科藥品質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)藥劑科藥品及藥事質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。藥品質(zhì)量管理員工作具有獨立性，在藥劑科內(nèi)享有對藥品質(zhì)量的裁決權(quán)。六、藥劑科藥品質(zhì)量管理小組、藥品質(zhì)量管理員的組成、成員的任職資格、職責(zé)和任務(wù)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。七、醫(yī)院與藥品流通、使用、管理有關(guān)的各崗位工作人員，均應(yīng)承擔(dān)自己所負(fù)有的藥品質(zhì)量責(zé)任，并接受上級藥品質(zhì)量監(jiān)督管理人員的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。文件名稱：藥品儲存管理制度文件編號：YS-012制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥品儲存管理制度一、總則（一）在藥品的儲存環(huán)節(jié)實行藥品質(zhì)量管理。儲存條件應(yīng)符合國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的有關(guān)要求，按國家藥典、部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1、所有藥品應(yīng)儲存在適當(dāng)?shù)牡胤剑簣鏊髁?、整潔、無環(huán)境污染源并有相應(yīng)的消防、安全措施，遠(yuǎn)離汽車庫、油庫；用電設(shè)備符合安全用電要求；所有藥品不得直接放在地面，瓶裝藥品不允許倒放；2、根據(jù)藥品性質(zhì)選擇儲存容器，儲存藥品的容器須符合國家藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)；3、需避光藥品應(yīng)有避光設(shè)施，如放在避光包裝容器內(nèi)保存；4、需特殊保管的藥品須具有安全功能的專用保管設(shè)施（如保險柜、專柜帶鎖）和相應(yīng)保管制度．5、麻、精、毒性藥品按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存放；6、藥房急救藥品應(yīng)按藥品儲存要求存放，并放置于安全易取的地方。7、需冷藏的藥品，用冰箱、冷柜、冷庫分類儲存，嚴(yán)格控制溫度。8、內(nèi)服或外用藥品分開存放；9、庫存藥品，按失效期遠(yuǎn)近順序依次存放，以保證藥品先進(jìn)先出，近效期先出；10、藥品儲存應(yīng)擺放整齊、有序，易于取用，藥品標(biāo)簽應(yīng)與藥品一一對應(yīng)，包裝相似、通用名相同的藥品應(yīng)分開存放或有警示標(biāo)志；11、藥品儲存區(qū)要有檢測和調(diào)節(jié)溫度、濕度的設(shè)施。12、注意防盜，安裝監(jiān)視器等裝置；定期清點，預(yù)防丟失藥品，如果發(fā)現(xiàn)帳物不符，應(yīng)追查原因，并做記錄。（二）對存在下列情況的藥品，及時撤架，退回藥庫，直到銷毀或返回給供應(yīng)商，并作書面記錄：1、過期；2、變質(zhì)；3、被污染；4、標(biāo)簽丟失或模糊不清；5、退貨；6、破損。（三）藥品只能由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員保存和使用。未經(jīng)許可，任何人不得動用藥品。人為因素造成的藥品損失，由相關(guān)人員承擔(dān)賠償責(zé)任。（四）藥物儲存條件名詞的說明：藥庫、藥房、病區(qū)的藥品儲存，必須符合藥品儲存要求。1、避光：用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器?？诜幵瓌t上不拆包裝，如必須分包裝，則應(yīng)保證藥品處于避光安全狀態(tài)下；注射劑包裝臨用臨拆。2、密閉：容器密閉，以防止塵土及異物進(jìn)入。3、密封：容器密封以防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入。4、熔封或嚴(yán)封：容器熔封或用適宜的材料嚴(yán)封，以防止空氣與水分的侵入并防止污染。5、陰涼處：不超過20℃；6、涼暗處：避光，不超過20℃；7、冷處：2℃～10℃。8、冰箱冷藏溫度限度規(guī)定：冷藏室溫度控制在2℃～8℃，冷凍室-18℃～-24℃，不同品牌冰箱可能溫度設(shè)置略有不同。（1）藥庫、藥房和病區(qū)必須為儲存以上藥品準(zhǔn)備陰涼庫，或與之匹配相應(yīng)的空調(diào)和冷柜，以保證儲存空間溫度符合藥品說明書要求；病房領(lǐng)進(jìn)以上藥品，必須嚴(yán)格按說明書要求存放藥品。（2）冷柜溫度、冷藏庫溫度每天記錄。（五）護(hù)理單元配制好的注射劑、輸液等應(yīng)有清楚的標(biāo)簽，包括病人姓名、床位號、藥品名稱、配置時間（精確到“分鐘”）、失效時間和警示標(biāo)志。二、特殊管理藥品的儲存（一）所有麻醉藥品和第一類精神藥品的儲存和使用：嚴(yán)格按照五專管理：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記、專用處方。1、麻醉藥品和第一類精神藥品的儲存應(yīng)雙人雙鎖，由專人保管鑰匙，并在交接班時把鑰匙親自交給下一班指定人員。2、每班由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品的清點工作，在登記本上記錄清點的日期、時間，并簽名，下一班做好交接工作。3、交班時發(fā)現(xiàn)麻醉藥品和精神藥品數(shù)量不符，所有相關(guān)員工均不能離開，直到找到或告知本部門負(fù)責(zé)人/藥劑科主任，并填寫不良事件報告表，上報醫(yī)務(wù)科。4、發(fā)生鑰匙丟失時，應(yīng)立即報告本部門負(fù)責(zé)人，部門負(fù)責(zé)人視具體進(jìn)行換鎖；對于發(fā)生兩次以上（包括兩次）鑰匙丟失的員工進(jìn)行必要的處罰。（二）放射性藥品的儲存：放射性核素容器必須有鮮明標(biāo)簽，標(biāo)明核素名稱、活度及日期。操作產(chǎn)生放射性氣體或氣溶膠的核素時，必須在通風(fēng)櫥內(nèi)。1、放射性核素到貨后應(yīng)及時登記（出廠日期、批號、比活度、總活度、生產(chǎn)廠商、到貨日期）；2、放射性核素由專人負(fù)責(zé)妥善（有的須冷藏）保管，以防丟失及變質(zhì)；3、使用（使用量、剩余量）及注銷應(yīng)有記錄；4、長半衰期核素由兩人負(fù)責(zé)保管，做到雙人雙鎖，帳物相符定期檢查、作好記錄，以防丟失。（三）毒性藥品須按規(guī)定儲存：按說明書要求常溫、冷凍存放，雙人雙鎖專柜并有明顯標(biāo)記，專帳登記，逐次消耗，帳物相符。定期清點，鑰匙與帳物由專人保管。三、其他藥品的儲存（一）臨床試驗用藥品的儲存按照該藥品的儲存要求，放置在專用于臨床試驗的藥物柜子中并上鎖，由專人負(fù)責(zé)保管鑰匙。試驗用藥品由專人負(fù)責(zé)保管，其他人員一概不得接觸或處理。（二）贈送藥品的儲存特殊情況下（如流行疾病爆發(fā)期、洪水、地震等災(zāi)害）獲得的贈送藥品，按照藥品儲存要求存放于藥房，計數(shù)管理。（三）類似藥品的儲存對于一品多規(guī)、品名相似、包裝相似、成分相同廠家不同的類似藥品，在儲存中應(yīng)有提示性警示標(biāo)簽，以防取藥時被混淆而導(dǎo)致取錯藥物。文件名稱：藥品效期管理制度文件編號：YS-013制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥品效期管理制度專人管理效期藥品，建立藥品效期登記本，入庫和發(fā)出的藥品的批號、有效期均應(yīng)打印在入庫出庫單中。有效期藥品購入要做到有計劃，對用量少的品種不宜多存，如發(fā)現(xiàn)有效期在6個月內(nèi)，可盡早促銷。有效期藥品應(yīng)按抗生素、生物制品、化學(xué)藥品分類、根據(jù)其性質(zhì)和對儲藏條件的要求，分別置于干燥陰涼處（約20℃或冷藏2-10℃），效期遠(yuǎn)的藥品放在效期近的后面。發(fā)放藥品時，必須按藥品有效期的長短及入庫的先后，由近及遠(yuǎn)順序發(fā)出。執(zhí)行定期檢查制度，每月清查一次，逐藥按效期整理，對效期在6個月以內(nèi)的藥品及時登記、并有顯示標(biāo)記，以示提醒。有效期藥品在效期內(nèi)發(fā)生變質(zhì)（如沉淀、變色、潮解）或因某種原因超過有效期者，應(yīng)停止發(fā)出，并查明原因上報。人員變動交接時要清點效期藥品，并雙人簽字。發(fā)出的藥品必須估計病人在藥品用完之前并不超過有效期。文件名稱：麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度文件編號：YS-014制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度一、組織管理及職責(zé)（一）組織管理1.建立麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組，由主管院長負(fù)責(zé)，包括醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、保衛(wèi)科等相關(guān)人員。實行藥庫、藥房、病區(qū)“三級管理”，藥劑科負(fù)責(zé)全院麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。各病區(qū)及手術(shù)室備用的麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，實行護(hù)士長負(fù)責(zé)制。2.將麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入年度目標(biāo)責(zé)任制考核，建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用專項檢查制度，并定期組織檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。3.建立并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、運(yùn)輸、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制訂各崗位人員職責(zé)。日常工作由藥劑科承擔(dān)。4.麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員必須了解與麻醉藥品、精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定，熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。5.配備工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲存保管、調(diào)配使用及管理工作，且人員保持相對穩(wěn)定。（二）麻醉藥品和第一類精神藥品管理組織職責(zé)

1、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品處方權(quán)審批及簽名備案工作，組織全院醫(yī)、藥、護(hù)人員的培訓(xùn)和考核，考核本院各科室麻醉藥品和精神藥品使用管理情況。2、護(hù)理部門負(fù)責(zé)臨床科室麻醉藥品和精神藥品的保管和使用工作，督促臨床科室使用過的麻醉藥品、第一精神藥品安瓿、廢貼的回收，對麻醉藥品和精神藥品使用登記必須及時、準(zhǔn)確。

3、藥劑科負(fù)責(zé)全院麻醉藥品和精神藥品計劃、采購、驗收、保管、發(fā)放、調(diào)配及專用處方審核和管理工作，配合醫(yī)療管理部門組織相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)知識培訓(xùn)考試工作。

4、保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品保管設(shè)施設(shè)備的安全檢查，夜間醫(yī)院值班巡視和保衛(wèi)，處理麻醉藥品和精神藥品在使用和管理過程中出現(xiàn)的問題和事件（丟失、被盜等）。二、麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲存（一）藥劑科根據(jù)本院需要填報《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》申請表（一式二份），經(jīng)衛(wèi)生行政部門初審合格后，報市衛(wèi)生局審批《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（一式二份），麻醉藥品和精神藥品經(jīng)營單位和本院各執(zhí)一份。（二）藥劑科于每年12月底前填寫下年度《年度麻醉藥品、第一類精神藥品購用計劃表》和本年度《麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況表》，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審查合格批準(zhǔn)后，到指定單位購買。因醫(yī)療需要追加或減少年度麻醉藥品和第一類精神藥品購用計劃時，應(yīng)在當(dāng)年6月底前填寫《年度麻醉藥品、第一類精神藥品購用計劃表》，并在其備注欄填寫“追加或減少”原因，然后報送縣、市衛(wèi)生局核準(zhǔn)后方可購買。

購買藥品付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)賬方式。（三）麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。（四）在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點登記，報分管院長批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。（五）儲存麻醉藥品、第一類精神藥品，實行專人負(fù)責(zé)、專庫（柜）加鎖，并有警示標(biāo)示。對進(jìn)出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進(jìn)出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用簽字，做到帳、物、批號相符。（六）對過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)行銷毀時，應(yīng)向衛(wèi)生行政部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對銷毀情況進(jìn)行登記。三、麻醉藥品、第一類精神藥品的調(diào)配和使用（一）根據(jù)管理需要在藥房等設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品貯存柜。庫存數(shù)量由藥劑科根據(jù)日常消耗確定。貯存柜必須每天結(jié)算。。（二）藥房發(fā)藥窗口，由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。（三）執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。（四）開具麻醉藥品、第一類精神藥品必須使用專用處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角標(biāo)注“麻”、“精一”。麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：1、前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖?。2、正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3、后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（五）門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。住院患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，嗎啡處方為一次常用量。（七）處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕調(diào)配發(fā)藥。（八）必須對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊登記。專用賬冊的保存至藥品有效期滿后不少于5年。必須為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。麻醉藥品注射劑型僅限于院內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用；為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者建立隨診或者復(fù)診制度，并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。（十）各藥房對麻醉藥品、第一類精神藥品按日做消耗統(tǒng)計，處方單獨存放，按月匯總。麻醉藥品處方至少保存3年，第二類精神藥品處方至少保存2年。（十一）我院購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。四、麻醉藥品、第一類精神藥品的安全管理（一）麻醉藥品、第一類精神藥品庫必須配備保險柜，實行雙人雙鎖管理，具有相應(yīng)的防火防盜設(shè)施。藥房、手術(shù)室等設(shè)麻醉藥品、第一類精神藥品貯存柜的，均配備保險柜。藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品均配備必要的防盜設(shè)施。（二）麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)（包括藥庫、藥房、病區(qū)及手術(shù)室等）必須指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。（三）對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配和使用，實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。（四）麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一管理。（五）患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。（六）各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時必須收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品必須辦理退庫手續(xù)。（七）收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計數(shù)、定期監(jiān)督銷毀，并作記錄。五、藥房不得為患者辦理麻醉藥品、第一類精神藥品退藥?；颊卟辉偈褂寐樽硭幤?、第一類精神藥品時，應(yīng)將剩余麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定銷毀。六、發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報告：（一）在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；（二）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的；七、醫(yī)院存有麻醉藥品、第一類精神藥品的部門或病區(qū)必須根據(jù)本制度的相關(guān)規(guī)定制訂各自的麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度或規(guī)定，明確責(zé)任人，建立專冊登記表交接班記錄等，完善防盜措施。各病區(qū)過期麻醉藥品、第一類精神藥品不得自行銷毀，必須退還藥劑科，由藥劑科根據(jù)有關(guān)規(guī)定集中銷毀。交接雙方應(yīng)建立詳細(xì)的交接記錄，包括：品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、效期、交接日期及科主任、交接人簽字等，退還記錄一式三份，交接雙方、藥劑科各一份。八、本制度自醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會通過之日起執(zhí)行。文件名稱：精神藥品管理制度文件編號：YS-015制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：精神藥品管理制度一、精神藥品，是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，具有依賴性潛力，濫用或不合理使用能產(chǎn)生藥物依賴性的藥品。精神藥品適用于治療或改善異常精神活動，使紊亂的思維、情緒和行為轉(zhuǎn)歸常態(tài)。二、除特殊需要外，第一類精神藥品的處方，每次不得超過三日常用量；第二類精神藥品的處方，每次不得超過七日常用量。精神藥品處方留存2年備查。三、精神藥品處方原則（一）嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證。（二）注意使用時限，避免長期反復(fù)使用。（三）醫(yī)師開寫的處方對于患者姓名、年齡、性別、藥品名稱、劑量、用法等都書寫清楚。對于處方模糊不清或有疑問的，藥學(xué)部拒絕調(diào)配。（四）精神藥品的購買證明、處方不得涂改。四、第一類精神藥品按麻醉藥管理辦法管理；第二類精神藥品應(yīng)嚴(yán)加管理，單獨保管，專柜存放，有警示標(biāo)志。五、建立精神藥品賬冊，做到定期盤點、賬物相符，發(fā)現(xiàn)問題立即報告上級主管部門，以便及時查處。六、本院購入的精神藥品，只限本院使用，不得轉(zhuǎn)售。七、醫(yī)師應(yīng)合理使用精神藥品，滿足患者醫(yī)療需求，作為其業(yè)務(wù)考核的重要內(nèi)容。八、醫(yī)務(wù)人員利用職權(quán)之便，違反《精神藥品管理辦法》規(guī)定，為自己或他人開具處方，濫用精神藥品者，對其直接責(zé)任人員，由醫(yī)院給予行政處分。九、非法購買精神藥品，為成癮者提供精神藥品，從中牟取暴利，構(gòu)成犯罪的，提交司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。文件名稱：醫(yī)療用毒性藥品管理制度文件編號：YS-016制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：醫(yī)療用毒性藥品管理制度一、毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。二、毒性藥品分為西藥、中藥兩大類。西藥品種系指原料藥及其制劑，中藥品種系指原藥材和飲片，不含制劑。三、藥劑科供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，必須憑醫(yī)生簽名的正式處方，醫(yī)生使用毒性藥品的處方，應(yīng)準(zhǔn)確清楚地寫明處方全部內(nèi)容。每次處方劑量不得超過2日極量。四、藥劑人員對使用毒性藥品的處方要加強(qiáng)核對，審查劑量，對不清楚的處方拒絕調(diào)配，嚴(yán)禁估計發(fā)藥。五、調(diào)配處方時，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后才可發(fā)出。處方一次有效，取藥后處方保存2年備查。六、毒性藥品必須專柜加鎖，并由專人保管，嚴(yán)防混藥。七、建立專門的收支帳目，定期盤點，做到帳物相符。出現(xiàn)問題時，必須迅速追查，并報主管部門。八、相關(guān)部門必須建立健全保管、驗收、領(lǐng)發(fā)、核對等制度，毒性藥品的包裝容器上必須印有規(guī)定的毒藥標(biāo)志。九、需報損的毒性藥品須經(jīng)科主任、主管院長批準(zhǔn)交上級主管部門集中銷毀，銷毀前要有記錄，包括銷毀日期、時間、地點、品名、數(shù)量、方法等，必要時拍照。十、因配方錯誤造成損失或不良后果者，應(yīng)迅速追查原因，及時上報主管部門，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的由司法部門依法追究直接責(zé)任人員刑事責(zé)任。文件名稱：麻醉藥品、第一類精藥品“五專”管理與三級管理制度文件編號：YS-017制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：麻醉藥品、第一類精藥品“五專”管理與三級管理制度為加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品管理，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理規(guī)定》以及《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。藥劑科要嚴(yán)格執(zhí)行其有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格實行麻醉藥品、第一類精神藥品的“五專制度”：專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊、專冊登記。一、麻醉藥品、第一類精藥品實行專人管理，責(zé)任到人。二、儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖。麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄。三、對進(jìn)出專柜的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊。做到帳、物、批號相符。四、麻醉藥品、第一類精神藥品處方要用專用處方：紅底黑字。五、應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊登記。我院所用的麻醉藥品、第一類精神藥品（以下稱麻、精藥品）按《麻醉藥品管理辦法》使用，藥劑科要嚴(yán)格執(zhí)行其有關(guān)規(guī)定，實行麻醉藥品的三級管理。麻、精藥品實行專人管理，責(zé)任到人。一、藥庫管理制度：1、麻、精藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄。2、對麻、精藥品儲存等各個環(huán)節(jié)應(yīng)制定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的記錄。麻、精藥品實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。3、麻、精藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設(shè)施。藥房應(yīng)配備保險柜作為周轉(zhuǎn)柜，并配備相應(yīng)的防盜措施。4、對進(jìn)出專柜的麻、精藥品建立專用賬冊，進(jìn)出逐筆記錄。5、專用賬冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。6、在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻、精藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點登記，報藥庫負(fù)責(zé)人向供貨單位查詢、處理。7、對過期、損壞的麻、精藥品進(jìn)行銷毀時，應(yīng)當(dāng)向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對銷毀情況進(jìn)行登記。8、相關(guān)人員要求工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉，熟練掌握相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定的內(nèi)容和要求。工作崗位要保持相對的穩(wěn)定，并由醫(yī)院定期進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓(xùn)。二、藥房管理制度：1、藥房可以根據(jù)本院的相關(guān)規(guī)定設(shè)置麻、精藥品周轉(zhuǎn)柜，但庫存不得超過規(guī)定數(shù)量。周轉(zhuǎn)柜內(nèi)的麻、精藥品由專人負(fù)責(zé)每日清點結(jié)算。2、藥房發(fā)藥窗口的麻、精藥品調(diào)配基數(shù)不得超過規(guī)定數(shù)量。3、藥房應(yīng)當(dāng)固定發(fā)藥窗口，并設(shè)立明顯標(biāo)識，由專人負(fù)責(zé)麻、精藥品的調(diào)配。4、藥房應(yīng)當(dāng)對麻、精藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理。5、處方的調(diào)配人和復(fù)核人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻、精藥品處方，并進(jìn)行簽名登記；對不符合規(guī)定的麻、精藥品處方，應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。6、對麻、精藥品處方進(jìn)行專冊登記。7、患者使用的麻、精藥品為注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空瓶或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空瓶或者廢貼的數(shù)量。8、患者不再使用麻、精藥品時，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的藥品無償交回，按規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。三、臨床使用管理制度：1、具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或高級住院醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品的人員，本院醫(yī)務(wù)人員的麻醉藥品處方權(quán)需經(jīng)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)批準(zhǔn)。2、處方要用專用處方（紅底黑字），書寫工整，寫明病情，醫(yī)師簽全名，核對、發(fā)藥均應(yīng)簽全名，并進(jìn)行麻醉藥品處方登記，醫(yī)務(wù)人員不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開方使用麻醉藥品。3、麻醉處方一但開錯，不得更改，而是更換新處方。4、麻醉藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^一日常用劑量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過三日常用劑量，連續(xù)使用不得超過七天。5、麻醉藥品處方應(yīng)完整保存三年備查。注射劑除憑醫(yī)師處方外，須交回空安瓿換藥。6、麻醉藥品注射劑型僅限于本院內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用；為患者建立隨診或復(fù)診制度，并將隨診和復(fù)診情況記入病歷。7、對各科室、手術(shù)室等使用的麻、精藥品注射劑應(yīng)收回空瓶，核對批號和數(shù)量，并做記錄?；厥盏目掌亢蛷U貼由專人負(fù)責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并做記錄。8、剩余的藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。文件名稱：麻醉藥品、第一類精藥品批號管理制度文件編號：YS-018制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度為了加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品的批號管理，國務(wù)院及衛(wèi)生部頒布實施了《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理規(guī)定》以及《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、存儲、發(fā)放、調(diào)配、使用等實行批號管理。保證臨床合理需求，嚴(yán)防藥品流入非法渠道，特制定本制度。一、藥庫批號管理1.麻醉藥品、第一類精神藥品除遵照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的規(guī)定進(jìn)行“五專管理外，在藥庫的信息、系統(tǒng)中完全按照藥品的批號專用單據(jù)出入庫。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄。2.可查詢實時庫存數(shù)量及相應(yīng)批號，同時可查詢藥品期限，避免發(fā)放過期藥品。3.對進(jìn)出專柜的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊。實現(xiàn)藥品在藥庫的批號管理。二、藥房批號管理1.藥房按照出庫單上的麻醉藥品、第一類精神藥品信息，逐項進(jìn)行核對、驗收入庫同時做好記錄。日常盤點時做到帳物批號相符。2.科室領(lǐng)用麻醉藥品、第一類精神藥品，根據(jù)信息系統(tǒng)發(fā)藥界面將請領(lǐng)單按照科室匯總進(jìn)行打印，并核對處方，按照批號進(jìn)行調(diào)配，保證向患者發(fā)藥的批號準(zhǔn)確性。3.對于回收的空安瓿也要按批號進(jìn)行管理，認(rèn)真做好記錄。信息系統(tǒng)的電子醫(yī)囑中，應(yīng)完善用藥患者的信息，做到與紙質(zhì)處方項目相同。4．藥房對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用以及空安瓿回收實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。文件名稱：科室急救、備用藥品管理制度文件編號：YS-019制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：科室急救、備用藥品管理制度急救藥品管理一、醫(yī)院依據(jù)有關(guān)規(guī)定在病區(qū)配備急救藥品。各病區(qū)配備的急救藥品，必須置于急救車或?qū)Ｓ眉本裙?，指定區(qū)域或位置定位存放。二、急救藥品的種類、數(shù)量要確保滿足臨床急救需要，在醫(yī)院統(tǒng)一配備基礎(chǔ)上，各病區(qū)可根據(jù)實際需要，適當(dāng)調(diào)整。三、急救藥品要根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等），按規(guī)定要求分類存放，標(biāo)記明顯。四、急救藥品專人管理，工作人員不得私自取用。急救藥品登記本記錄登記急救藥品種類、品名、規(guī)格、數(shù)量、用途、有效期和使用、補(bǔ)充時間等，隨時備查。五、建立急救藥品基數(shù)及質(zhì)量檢查制度。定期檢查急救藥品、規(guī)格、種類、數(shù)量、有效期等是否與帳目相符，對近效期、損毀、模糊難辨等藥品，由護(hù)士長或管理人員按規(guī)定程序到藥劑科辦理調(diào)換，記錄并簽名。六、急救藥品每次用后須及時補(bǔ)充，保證急救藥品處于隨時應(yīng)急、可用狀態(tài)。備用藥品管理一、病區(qū)內(nèi)備用藥品應(yīng)根據(jù)臨床需要保存一定基數(shù)。供住院患者臨時醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。二、備用藥品清單應(yīng)一式兩份，一份由藥劑科保存，另一份由科室保存。三、備用藥品應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)用、更換、保管、質(zhì)量檢查等工作。四、備用藥品應(yīng)定位按藥品種類擺放，口服藥必須原瓶或原盒包裝存放，藥瓶內(nèi)不能混放不同規(guī)格、片型、顏色的藥片，性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，須按規(guī)定要求儲存及使用。五、每日當(dāng)班清點，用藥后及時補(bǔ)充，以維持規(guī)定的基數(shù)，保證隨時可用。定期檢查藥品數(shù)量、質(zhì)量和有效期，并記錄。如發(fā)現(xiàn)藥品有污染、變色、過期、瓶簽?zāi)：蛴型扛?，不得使用，并報藥劑科按?guī)定處理。對近有效期（6個月內(nèi)）的藥品，應(yīng)及時聯(lián)系藥劑科予以更換，以確保藥品質(zhì)量，避免過期。六、藥品應(yīng)按規(guī)定要求條件貯存，避免儲存不當(dāng)造成損失。文件名稱：退藥管理制度文件編號：YS-020制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：退藥管理制度依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條規(guī)定，為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。故除以下特殊情況外，不予辦理退藥。1、藥品未交給取藥人；2、注射劑在本院皮試（+），或首次注射時出現(xiàn)不良反應(yīng)的剩余藥品（不包括已使用的藥品）。3、因院方責(zé)任引起的退藥請求。門診患者退藥：1、患者憑交款憑證，提出退藥申請，由醫(yī)師簽字注明退藥理由后簽字；2、患者攜帶簽字交款憑證、退藥處方、需退藥品，到藥房辦理退藥；3、藥房工作人員，查驗憑證、處方是否符合規(guī)定；填寫退藥申請單；4、5、對患者交回的藥品，除核對與退藥處方列出的品名、規(guī)格、數(shù)量是否一致外，還要檢查藥品批號是否與同期發(fā)出藥品相符；包裝是否污損；標(biāo)簽是否完整；外觀質(zhì)量有無變異等；6、核查確認(rèn)無誤后，確認(rèn)退藥，交由患者到收款室辦理退款。住院、出院患者退藥：1、住院患者退藥，由護(hù)理人員錄入退藥沖單，填寫退藥申請單，經(jīng)藥房人員檢查核對藥品，確認(rèn)無誤后，辦理退藥；2、沒有包裝的口服藥品發(fā)到病區(qū)后，不得辦理退藥；3、藥品包裝、輸液瓶簽已寫有患者姓名、床號，或其他外觀污損情況的，按規(guī)定需要特殊貯藏（冷藏、冷凍、避光等）的藥品，原則上不再收回藥房，在辦理退藥沖單后，由護(hù)理人員在藥房如數(shù)登記暫借藥品，當(dāng)同病區(qū)其他患者需用該種藥品時，直接在病區(qū)取用，藥房扣減借藥數(shù)；4、退藥期限為7天，超過7天的，請病區(qū)護(hù)士長注明原因并簽字，經(jīng)藥房主任同意后方可辦理；5、嚴(yán)禁冒名退藥，不得以某患者的名義退其他患者的藥，藥劑科將抽查所退藥品與原醫(yī)囑是否相符；6、7、出院患者退藥，參照門診退藥程序辦理。文件名稱：藥品召回制度文件編號：YS-021制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：藥品召回制度一、藥品召回指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量問題、事件，或由于發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、高度懷疑工作質(zhì)量的問題、事件，可能導(dǎo)致影響患者安全與診療質(zhì)量，或接到有關(guān)部門、藥品供應(yīng)商通報以及患者告訴時，藥劑科應(yīng)當(dāng)立即報告主管院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。二、有下列情況發(fā)生時，必須召回藥品：（一）調(diào)劑、發(fā)放錯誤。（二）有證據(jù)證實，或高度懷疑藥品被污染。（三）制劑、分裝不合格，或制劑、分裝差錯。（四）在驗收、保管、養(yǎng)護(hù)、發(fā)放、使用過程中發(fā)現(xiàn)的不合格藥品。（五）藥品使用者投訴并得到證實的不合格藥品。（六）藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品、假藥、劣藥、召回藥品（七）臨床發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品，按有關(guān)規(guī)定應(yīng)召回的。（八）已過有效期的藥品。（九）生產(chǎn)商、供應(yīng)商主動召回的藥品。三、根據(jù)藥品安全隱患的嚴(yán)重程度，藥品召回分為三級：（一）一級召回：使用該藥品可能引起嚴(yán)重健康危害的;（二）二級召回：使用該藥品可能引起暫時的或者可逆的健康危害的;（三）三級召回：使用該藥品一般不會引起健康危害，但由于其他原因需要召回的。四、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)召回分級與藥品銷售和使用情況，科學(xué)設(shè)計藥品召回計劃并組織實施。接到召回通知后，立即通知藥劑科各部門，迅速封存待召回藥品，停止發(fā)放。一級召回在24小時內(nèi)、二級召回在48小時內(nèi)，召回醫(yī)院內(nèi)所有應(yīng)召回的藥品，查找處方、病歷，找到用藥患者，通知其停止服用并取回藥品；三級召回在72小時內(nèi)召回醫(yī)院內(nèi)所有應(yīng)召回的藥品，有患者要求退回藥品且符合規(guī)定時，收回藥品。五、當(dāng)需召回的情形發(fā)生時，由藥劑科確認(rèn)召回藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)商、召回范圍、召回級別、藥品替換、主要執(zhí)行人員等、并立即報告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，聽取其指示。六、藥劑科負(fù)責(zé)藥品召回工作的組織、協(xié)調(diào)、檢查和監(jiān)督。布置實施召回方案，監(jiān)督各部門的執(zhí)行，決定或請示緊急事項的處理，保持與衛(wèi)生行政部門、藥品行政監(jiān)督管理部門、藥品質(zhì)量檢驗部門、生產(chǎn)商、供應(yīng)商的聯(lián)系，調(diào)查導(dǎo)致召回的原因。七、藥劑科藥房負(fù)責(zé)接收病區(qū)及患者退回的藥品，填寫《藥劑科藥品召回登記表》。登記項目包括：報主管部門、召回級別、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期至、生產(chǎn)商、召回原因、替換藥品和數(shù)量等。八、藥庫負(fù)責(zé)接收藥房退回的藥品，辦理手續(xù)并記錄。九、從患者處召回的藥品，按退、換藥處理。十、藥劑科對情況進(jìn)行總結(jié)。十一、質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組將寫出情況總結(jié)，將結(jié)果通知醫(yī)院有關(guān)部門，報告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。十二、醫(yī)院對發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑的藥品質(zhì)量問題時，按規(guī)定上報上級衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門。文件名稱：發(fā)藥差錯報告制度文件編號：YS-022制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：發(fā)藥差錯報告制度一、發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯發(fā)生后必須立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查差錯發(fā)生經(jīng)過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和預(yù)期結(jié)果。二、立即同患者或護(hù)士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯后果的嚴(yán)重程度，分別采取相應(yīng)的救助措施，如請相關(guān)醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。三、應(yīng)進(jìn)行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)劑差錯報告”，該報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.差錯發(fā)生的時間及事實；2.藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯的；3.確認(rèn)差錯發(fā)生的過程細(xì)節(jié)；4.經(jīng)調(diào)查確認(rèn)導(dǎo)致差錯發(fā)生的原因；5.事后和患者的溝通及處理結(jié)果；6.對杜絕再次發(fā)生該類差錯的措施建議；7.該處方的復(fù)印件。四、改進(jìn)措施1.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯的發(fā)生。2.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)將所發(fā)生的重要差錯向醫(yī)院藥劑科、醫(yī)務(wù)科報告，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同杜絕重要差錯的發(fā)生。3.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)端正態(tài)度、接受教訓(xùn)和處罰，以利改進(jìn)。五、發(fā)藥時防范措施1.核對患者姓名，最好詢問患者所就診的科室以幫助確認(rèn)患者身份。2.逐一核對藥品與處方相符性，檢查規(guī)格、劑量、數(shù)量，并簽字。3.發(fā)現(xiàn)配方錯誤時，應(yīng)將藥品退回配方人，并及時更正。4.向患者交待每種藥品的服用方法和特殊注意事項，同一藥品有兩盒以上時要特別交待。5.發(fā)藥時應(yīng)注意尊重患者隱私。6.盡量做好門診用藥咨詢工作。六、藥品標(biāo)簽應(yīng)根據(jù)患者情況加貼個體化用藥方法的標(biāo)簽，不能只依賴藥品說明書。文件名稱：處方點評制度文件編號：YS-023制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：處方點評制度一、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院處方點評工作是在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，依托“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”和“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”具體領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實施。（一）成立醫(yī)院處方點評專家組在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織下，成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢與指導(dǎo)。（二）成立處方點評工作小組藥劑科成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1、具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；2、具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力；3、熟悉相關(guān)的藥事法律法規(guī)；二、處方點評方法、內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（一）點評處方的抽樣方法和抽樣率1、抽樣方法：處方點評工作小組每月隨機(jī)抽取100張門急診處方，30份出院病歷，進(jìn)行點評。2、抽樣率：每月點評處方絕對數(shù)不少于100張；且每月點評出院病歷絕對數(shù)不少于30份。（二）點評內(nèi)容1、門急診處方：對抽查處方的書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評價。2、病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑：以患者病歷為依據(jù)，對用藥醫(yī)囑實施綜合點評。3、專項處方點評：根據(jù)藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，每年進(jìn)行1-2次特定藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、中藥注射劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥）使用情況進(jìn)行點評。（三）評價標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方制度》、藥品說明書等。（四）點評結(jié)果1、處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2、不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。三、處方點評結(jié)果處置程序與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）藥劑科會同醫(yī)務(wù)科對處方點評工作小組提交的點評結(jié)果進(jìn)行審核，并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方，對不合理用藥及時采取反饋、干預(yù)、改進(jìn)及超常預(yù)警措施。四、監(jiān)督管理（一）對連續(xù)開具超常處方三次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，提出警告并限制其處方權(quán)；限制其處方權(quán)后，仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。（二）未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的藥師，醫(yī)院對其批評教育。（三）處方點評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系、醫(yī)師定期考核體系，并與科室、醫(yī)務(wù)人員年度考核和評優(yōu)選先掛鉤。文件名稱：處方點評制度文件編號：YS-024制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評制度及實施細(xì)則為了加強(qiáng)抗菌藥物處方和抗菌藥物臨床使用醫(yī)囑管理，提高合理用藥水平，提高處方及醫(yī)囑質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療用藥行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定本辦法：一、點評內(nèi)容（一）醫(yī)院實行抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評，每月進(jìn)行一次。點評人員由醫(yī)院抗菌藥物管理工作組成員、醫(yī)院處方點評工作組成員組成。（二）除上述規(guī)范性文件所規(guī)定的處方及醫(yī)囑的管理要求外，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的《處方點評制度》。二、點評標(biāo)準(zhǔn)及方法（一）抗菌藥物臨床使用醫(yī)囑點評標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容1、醫(yī)院要重點加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。3、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度醫(yī)院要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。4、臨床科室執(zhí)行醫(yī)院制定的《抗菌藥物臨床合理使用管理責(zé)任狀》里的要求及其指標(biāo)控制?？偟囊鬄獒t(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過20%，急診抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40DDDs。5、醫(yī)院開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對措施。6、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，住院病歷與實驗室記錄結(jié)果，證實是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。結(jié)合醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，由考核職能部門定期或不定期的對所有科室使用抗菌藥物處方用藥的合理性進(jìn)行考核、評價，并通報結(jié)果。文件名稱：超說明書用藥管理規(guī)定文件編號：YS-025制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：超說明書用藥管理規(guī)定一、超說明書用藥的定義超說明書用藥，即“藥品未注冊用法（unlabeleduses，off-labeluses，out-oflabelusageoroutsideoflabeling）”，是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法，不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書之內(nèi)的用法。二、超說明書用藥應(yīng)具備以下條件（一）在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品。但必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，保證該用法是最佳方案。（二）用藥目的不是試驗研究。用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究，這體現(xiàn)醫(yī)療人員的基本職業(yè)權(quán)利（三）有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)。有充分的文獻(xiàn)報道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實踐證明及申請擴(kuò)大藥品適應(yīng)證的研究結(jié)果等。（四）對患者要實行告知并簽署知情同意書。在使用藥品未注冊用法時，醫(yī)師應(yīng)充分告知患者用藥方案、治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險，雙方簽署知情同意書后方可使用。文件名稱：基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法文件編號：YS-026制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法一、基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。本實施辦法中所指基本藥物包括國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物。二、組織領(lǐng)導(dǎo)及職責(zé)（一）醫(yī)院成立基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組，人員由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員兼任。（二）職責(zé)及分工1、基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)建立健全基本藥物的引進(jìn)、使用、評價及監(jiān)管等各項制度；2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管；3、藥劑科提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)基本藥物的供應(yīng)、處方專項點評及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》等相關(guān)知識的資料收集。三、基本藥物的配備及引進(jìn)（一）新品種的引進(jìn)：藥劑科根據(jù)臨床需求、國家基本藥物政策等相關(guān)要求，擬定需要增補(bǔ)的基本藥物品種、品規(guī)目錄，報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，然后從山東省基本藥物采購平臺中引進(jìn)。（二）現(xiàn)有品種的調(diào)整：我院現(xiàn)有基本藥物品種予以保留，沒有的品規(guī)由藥劑科參照山東省基本藥物中標(biāo)結(jié)果確定中標(biāo)廠家，報分管院長審核、簽字后執(zhí)行。（三）藥劑科每半年將基本藥物的調(diào)整情況，報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。四、基本藥物優(yōu)先合理使用相關(guān)措施（一）加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓(xùn)。藥劑科收集國家及省增補(bǔ)基本藥物目錄、基本藥物處方集及基本藥物臨床應(yīng)用指南等相關(guān)材料，由醫(yī)務(wù)科采用集中培訓(xùn)等方式，對全院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并考核。（二）臨床科室基本藥物使用實行科主任責(zé)任制。臨床用藥需將基本藥物作為首選。（三）醫(yī)院將基本藥物使用金額的比例分解到每個臨床科室，原則上每個臨床科室基本藥物使用金額占全部藥品總金額的比例不低于70%，特殊情況下無法達(dá)到此比例的科室，應(yīng)書面向醫(yī)務(wù)部說明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)科論證后調(diào)整確定其基本藥物使用金額比例。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院每月對各臨床科室基本藥物使用指標(biāo)的執(zhí)行情況，進(jìn)行追蹤檢查及統(tǒng)計分析，對基本藥物使用不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。（二）建立基本藥物優(yōu)先合理使用的長效機(jī)制，將基本藥物合理使用情況與醫(yī)師定期考核、年終評獎評優(yōu)等工作掛鉤，推動醫(yī)師優(yōu)先、合理使用基本藥物。文件名稱：安全給藥管理制度文件編號：YS-027制定日期：2021年8月生效日期：2021年12月制定部門：藥劑科修訂日期：2022年7月修訂次數(shù)：1審核人：安全給藥管理制度一、經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)并授權(quán)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。二、用藥醫(yī)囑須經(jīng)查對，確保準(zhǔn)確無誤，并有查對者簽名。三、護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時應(yīng)先核對以下內(nèi)容：（一）藥物名稱是否與醫(yī)囑相符。（二）給藥時間和次數(shù)是否與醫(yī)囑相符。（三）藥物劑量是否與醫(yī)囑相符。（四）給藥途徑是否與醫(yī)囑相符。（五）詢問病人姓名及核對住院號以確認(rèn)身份。（六）病人是否對該藥物過敏。四、給藥應(yīng)做好記錄：（一）給藥應(yīng)有記錄，即病人每日用藥情況，包括病人姓名、住院號、床號、藥物名稱、給藥時間、用法用量、給藥途徑等。（二）護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。（三）應(yīng)向病人宣教用藥知識，同時觀察療效及不良反應(yīng)，必要時調(diào)整給藥方案。五、凡住院患者治療