COPD合并肺曲霉菌病的診治仁濟醫(yī)院呼吸科真菌的分類治病性條件致病性真菌隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌

精選課件真菌的分類根據(jù)生物學(xué)性狀，分為：單細(xì)胞真菌酵母菌：菌落與一般細(xì)菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隱球菌類酵母菌：外觀似酵母菌落，但可見伸入培養(yǎng)基中的假菌絲，它是由伸長的芽生孢子形成，如念珠菌多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成，即一般稱為絲狀真菌(filamentousfungus)或霉菌(mold)（煙曲霉）雙相菌：酵母型(37℃)或絲狀型(25℃)(副)球孢子菌，組織胞漿菌，芽生菌精選課件霉菌：條件致病菌、多細(xì)胞絲狀真菌精選課件宿主與曲霉相互作用黏膜屏障與纖毛運動：防止真菌在氣管支氣管浸潤，并破壞肺組織巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞破壞無性孢子殺滅菌絲和芽孢精選課件曲霉與宿主相互作用模式IA:侵襲性曲霉菌病ABPA：過敏性支氣管肺曲霉菌病精選課件

侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）的危險因素粒缺非粒缺

COPD激素使用晚期肝病慢性腎衰透析治療精選課件COPD合并IPA的危險因素激素：長時間（>

3周）、大劑量（20mg）、ICS？流感、CMV感染長期吸煙應(yīng)用廣譜抗生素營養(yǎng)不良。。。。。激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬精選課件IPA高發(fā)于COPD患者疾病的終末期精選課件COPD合并IPA的原因有限的通氣功能減少真菌孢子的清除激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬精選課件COPD合并IPA的流行病學(xué)發(fā)病率:不詳曲霉菌導(dǎo)致死亡的患者中COPD占1.3%COPD合并IPA的死亡率72%-95%精選課件COPD合并IPA的發(fā)病逐年上升COPDCOPD合并IPACOPD合并曲霉菌定置COPD合并IPA發(fā)病趨勢COPD合并曲霉菌定置發(fā)病趨勢CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877精選課件COPD合并IPA生存率降低CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)精選課件COPD合并IPA的存活率CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)精選課件

COPD合并IPA的臨床表現(xiàn)

非特異性耐藥菌肺炎呼吸困難、氣急加重體溫超過38°C氣道分泌物增加持續(xù)的支氣管痙攣，激素加量無效精選課件胸痛、咯血少見從癥狀至診斷：8.5天精選課件影像學(xué)改變滲出影和結(jié)節(jié)影是最常見的影像學(xué)改變空氣征和暈輪征少見精選課件COPD合并IPA的影像學(xué)改變精選課件CT影像學(xué)改變精選課件氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜斑塊精選課件PMATB鏡下表現(xiàn)精選課件微生物學(xué)和組織病理學(xué)檢查1.合格的深部咳痰標(biāo)本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到霉菌。2.氣管內(nèi)吸引物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分離到霉菌。3.BALF和(或)血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan,GM)連續(xù)2次陽性。4.肺組織標(biāo)本病理學(xué)檢查在肉芽腫病變中見粗細(xì)較均勻、呈45°分叉、放射狀分布的典型霉菌菌絲和(或)組織研碎培養(yǎng)分離到霉菌。精選課件鏡下曲霉菌（病理片）精選課件鏡下曲霉菌（痰涂片）精選課件MolecularmarkerGGMPCR精選課件G-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌，除外隱球菌和接合菌是真菌細(xì)胞壁的成分缺乏特異性，假陽性率高受多因素影響精選課件β-D-葡聚糖測試，呼吸樣本不優(yōu)于血液樣本假陽性：細(xì)菌感染也會升高含葡聚糖的紗布精選課件靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時存在污染；使用多糖類抗癌藥物；放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液；服用多粘菌素也可引起假陽性。精選課件GM-Test(半乳甘露聚糖)半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）GM大部分存在于曲霉，是曲霉生長過程中釋放的細(xì)胞壁多糖成分，還存在于青霉GM抗原檢測（ELISA法）的陽性敏感預(yù)計值為1ng/mL可在臨床征象出現(xiàn)之前提示診斷抗原血癥在發(fā)熱、胸片陽性、HRCT陽性和首次痰培養(yǎng)陽性之前出現(xiàn)，中位時間分別為3.5天、8天、6天和9天每周至少需進行兩次檢測然而，其他研究并不支持這一結(jié)論甚至有作者報道其敏感度低達(dá)29.4%抗原血癥超過基線值的升高幅度與單一測定值超過臨界值的幅度相比，可能更有意義青霉菌：哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸的患者可出現(xiàn)假陽性結(jié)果精選課件水溶性BALF特異性95%，cutoff1.5in確診和臨床診斷中精選課件半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童（雙歧桿菌定植、食用乳制品）；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。精選課件BALF中GM檢測優(yōu)于血清WouterMeersseman,etal.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-34,2008精選課件IPFI的分級診斷精選課件COPD合并IPA的診斷P.Bulpa,etal.EurRespirJ2007;30:782-800精選課件肺曲霉菌病的分型精選課件支氣管肺曲霉菌病寄生性曲霉菌?。悍吻咕蜻^敏性支氣管肺曲霉菌病：ABPA侵襲性肺曲霉菌?。喊肭忠u性（慢性壞死性肺曲霉菌病、慢性壞死性支氣管炎）、侵襲性（IPA：氣道侵襲性和血管侵襲性）肺曲霉重疊綜合征：精選課件治療曲霉菌球ABPAIPA精選課件

COPD合并IPA的治療一般治療：激素減量抗真菌治療精選課件抗真菌治療的藥物種類細(xì)胞膜多烯類細(xì)胞壁合成棘白菌素類（頂端和分支接合處細(xì)胞，僅抑菌）麥角固醇合成唑類核酸合成5-氟胞嘧啶精選課件卡泊芬凈對曲霉菌的作用機制在曲霉菌中，1,3-β-D-葡聚糖主要存在于生長活躍的菌絲尖端和分枝處1Douglas等學(xué)者2研究證實，卡泊芬凈優(yōu)先破壞煙曲霉菌絲結(jié)構(gòu)的頂端細(xì)胞和分支接合處細(xì)胞，而菌絲結(jié)構(gòu)中其它細(xì)胞仍保持活力卡泊芬凈的上述機制可降低菌絲對血管的侵襲性，但不能降低真菌總負(fù)荷1Bowmanetal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(9):3001–3012Abstr.40thIntersci.Conf.Antimicrob.AgentsChemother.,abstr.1683,2000精選課件藥物特點兩性霉素：腎毒性,對土曲霉無效唑類：伊曲康唑環(huán)糊精精選課件IDSA推薦:VoriconazoleAmphotericinBFDA初始治療,COPD合并IPA?精選課件侵襲性曲霉菌病全球?qū)φ昭芯縃erbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415.伏立康唑組兩性霉素B組P

=0.02*研究的天數(shù)71%58%生存率(%)1008060402000142842567084精選課件伏立康唑治療COPD合并IPA提高生存率

GuineaJ,etal.ClinMicrobiolInfect2009;15(Suppl.4):P1747精選課件療效判斷影像GM實驗癥狀精選課件療程對于非中性粒細(xì)胞減少的IA患者，至少需治療12周?？赏ㄟ^CT隨訪了解病變情況同時結(jié)合免疫抑制/缺陷情況來決定療程長短。精選課件當(dāng)IA合并腎功能衰竭時，需慎用伏立康唑(環(huán)糊精)和兩性霉素B；而合并肝功能衰竭時，需慎用伏立康唑。精選課件治療早期積極治療極為重要AmphotericinB1.0–1.5mg/kg/day.Amphocil(Amphotec)3–4mg/kg/day→6mg/kg/dayItraconazole400–600mg/day(2days)→200mg/dayCaspofungin70mg(1day)→50mgqdVoriconazole