肝毒性NNRTIs經(jīng)常在治療的前12周內(nèi)導(dǎo)致超敏反應(yīng)NRTIs導(dǎo)致肝脂肪變性，通常出現(xiàn)在治療6個(gè)月以上PIs在治療過(guò)程的任何階段都可發(fā)生肝毒性注意合并HBV和HCV感染的活動(dòng)精選課件精選課件肝功異常與各類(lèi)藥物相關(guān)，多種可能機(jī)制，需要綜合考慮注意鑒別其他原因的肝損害（病毒、飲酒、其他藥物等）NVP通過(guò)2種機(jī)制導(dǎo)致肝損害：1.早期過(guò)敏型（6周內(nèi)），伴全身癥狀。2.中晚期肝損害。處理方法不同：前者立即停藥，后者可以觀察1-2周，遵循副反應(yīng)分級(jí)原則處理對(duì)用利福平治療的艾滋病合并結(jié)核病患者應(yīng)避免同時(shí)使用NVP精選課件肝毒性出現(xiàn)的原因1.HBV的清除2.在治療過(guò)程中HBV復(fù)制活躍，出現(xiàn)耐藥，肝臟疾病進(jìn)展3.藥物的肝臟毒性，加快了肝臟疾病進(jìn)展4.其他原因：合并其他肝炎病毒，代謝失調(diào)，乳酸酸中毒2023/4/3精選課件抗病毒藥物的肝毒性精選課件

抗病毒治療后出現(xiàn)肝功能異常

肝毒性分級(jí)1級(jí)（輕度）2級(jí)（中度）3（重度）4級(jí)（潛在生命威脅）ALT或AST（正常值上限的倍數(shù)）1～2.52.5～55～10>10TBIL（正常值上限的倍數(shù)）1～1.51.5～2.52.5～5>5精選課件抗病毒治療后出現(xiàn)肝毒性的處理原則肝毒性1級(jí)或2級(jí)查找肝功能損害原因（如HAV、HBV、HCV、HEV、中醫(yī)、草藥，是否服用阿扎那韋（ATV）以及其他藥物相互作用）等，繼續(xù)抗病毒治療，保肝治療，臨床觀察肝毒性3級(jí)查找肝功能損害原因（如HAV、HBV、HCV、HEV、中醫(yī)、草藥，是否服用阿扎那韋（ATV）以及其他藥物相互作用），可以考慮停用肝毒性大的抗病毒藥物，保肝治療肝毒性4級(jí)停用所有抗病毒藥物，并給予積極的保肝治療精選課件HCV感染自然史

--合并HIV感染加速HCV的自然進(jìn)程肝功能正常急性感染慢性感染(80%)慢性肝炎感染癥狀自然消失(20%)肝硬化(20%)肝癌(HCC)(1-4%每年)失代償

(~20%)緩慢進(jìn)展性肝炎(~75%)穩(wěn)定型肝炎（80％）疾病進(jìn)展率(快)(慢)感染后時(shí)間≤20年合并HIV感染感染后時(shí)間≥30年女性，年輕精選課件肝臟相關(guān)死亡仍然居非艾滋病相關(guān)疾病之首

–1999-2008n=33,308;180,176personyears;HBsAg+=11.5%;HCV+=15.3%01234567HIV/AIDS慢性病毒性肝炎非AIDS相關(guān)疾病心肌梗死

1999-20002001-20022003-20042005-20062007-2008比率/1000人/年精選課件HCV在腦中的復(fù)制HCV在腦中的復(fù)制膠質(zhì)細(xì)胞樣巨噬細(xì)胞樣精選課件HIV/HCV合并感染增加神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)

45歲和65歲之間的男性患者分為四個(gè)組：HIV/HCV（N=19）、HCV（N=17）、HIV（n=14）、健康對(duì)照組（n=28）所有HIV陽(yáng)性患者均ART并且檢測(cè)不到病毒載量。所有的參與者都沒(méi)有肝硬化或臨床抑郁癥。濫用藥物或酒精問(wèn)題的人被排除抑郁癥BDI得分對(duì)照組HCV單獨(dú)感染HIV/HCV合并感染GDS得分對(duì)照組HCV單獨(dú)感染HIV/HCV合并感染HIV單獨(dú)感染*p＜0.05**p＜0.01***p＜0.001精選課件HCV陽(yáng)性增加慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)CKD3期風(fēng)險(xiǎn)1000人年HR(95%CI)CKD5期風(fēng)險(xiǎn)1000人年HR(95%CI)HIV感染18.91.02.41.0HIV/HCV有HCV病毒血癥28.81.526.12.49HIV/HCV無(wú)病毒血癥26.01.384.41.82結(jié)論：與HIV單獨(dú)感染相比，合并HCV感染無(wú)論有無(wú)HCV病毒學(xué)癥

均與CKD風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)北美隊(duì)列NA-ACCORD精選課件HCV可能會(huì)增加HIV患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)該研究通過(guò)非肝源性的CVD生物標(biāo)記（sICAM，IL6，D二聚體，Lp-PLA2等）變化，來(lái)了解HCV清除治療（SVR-持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答）對(duì)CVD生物標(biāo)記影響從而間接推斷對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)的影響結(jié)果顯示：HIV/HCV合并感染具有較高CVD風(fēng)險(xiǎn)，SVR與sICAM減少相關(guān)，而后者由肝臟炎癥介導(dǎo)。同時(shí)SVR也降低Lp-PLA2從而降低CVD風(fēng)險(xiǎn)精選課件HIV/HCV合并感染患者免疫重建較差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治療第一年的CD4增加(細(xì)胞/mm3)精選課件HIV/HCV合并感染ART后免疫重建差PISCIS隊(duì)列結(jié)果：其中1187名HIV/HCV合并感染患者在15個(gè)月內(nèi)CD4中位數(shù)從242增加到359，36個(gè)月時(shí)增加到478.5；3735個(gè)僅HIV感染患者在15個(gè)月內(nèi)CD4中位數(shù)從296增加到450，36個(gè)月時(shí)增加到516多因素分析可知：ART開(kāi)始治療后，僅HIV感染較HIV/HCV合并感染，CD4計(jì)數(shù)每年升高31（P=0.0008），每年升高3.12（P<0.0001）分層分析：CD4年增長(zhǎng)，基線(xiàn)CD4<200與CD4>750比較，每年高10（P<0.0001）；HIV單獨(dú)感染患者，基線(xiàn)CD4<200及200>CD4>350與CD4>750比較，每年高30及12（P<0.0001）基線(xiàn)CD4<200,經(jīng)治療后達(dá)到CD4>500所需的平均時(shí)間,僅HIV感染者為3年，而合并HCV感染即使治療6年也很難達(dá)到這以標(biāo)準(zhǔn)結(jié)論：與HIV單獨(dú)感染相比，HIV/HCV合并感染對(duì)ART的免疫應(yīng)答較差精選課件基因2型與3型初治患者參考治療方案

INF種類(lèi)與用法RBV用法療程

Peg-INFα-2b1.0～1.5μg/Kg，Qw，iH聯(lián)合RBV或Peg-INFα-2a135～180μg，Qw，iH800mg/d24周或普通INF3～5MIU，Qod，iH

注：聚乙二醇化干擾素（Peg-INF），利巴韋林（RBV）

中國(guó)慢性丙型肝炎抗病毒治療指南2009精選課件基因1型與4～6型初治患者參考治療方案

INF種類(lèi)與用法RBV用法療程

Peg-INFα-2b1.0～1.5μg/Kg，聯(lián)合RBV1000mg/dQw，iH（體重<75Kg）或Peg-INFα-2a135～180μg，或1200mg/d48周Qw，iH（體重>75Kg）或普通INF3～5MIU，或10.6～13mg/Kg?dQod，iH

注：聚乙二醇化干擾素（Peg-INF），利巴韋林（RBV）

中國(guó)慢性丙型肝炎抗病毒治療指南2009精選課件HIV/HCV合并感染PEG/RBV方案的優(yōu)化療程EASL、EACS等指南均一致推薦HIV/HCV合并感染的抗HCV治療應(yīng)根據(jù)EVR情況采取個(gè)體化療程4周12周HCVRNA(-)24周48周72周HCVRNA(+)24周*24周療程僅適用于基線(xiàn)RNA水平<400000IU/ml合并輕度纖維化48周48周72周延長(zhǎng)療程或加大劑量或使用新化合物精選課件AASLD、EACS推薦HIV/HCV合并感染

的規(guī)范篩查、評(píng)估指標(biāo)HCV/HIV合并感染的篩查、確診所有HIV確診患者都應(yīng)該接受抗-HCV篩查抗-HCV陽(yáng)性或出現(xiàn)臨床癥狀的患者應(yīng)接受HCVRNA檢測(cè)肝臟損傷的評(píng)估指標(biāo)纖維化分級(jí)(如：FibroScan、肝活檢、血清標(biāo)志物)肝功能(如：血凝、白蛋白)肝硬化患者每6個(gè)月檢查超聲和AFP(診斷為肝硬化時(shí)，以及隨后每1–2年行胃鏡檢查)精選課件

HIV合并HCV感染的抗病毒治療HIV感染者無(wú)論合并急性或慢性HCV感染，均要進(jìn)行抗HCV治療。一般根據(jù)患者的CD4+T淋巴細(xì)胞水平?jīng)Q定先抗HIV或是先抗HCV治療。1.CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＞350/mm3可先抗HCV治療，抗HCV治療過(guò)程中如CD4+T淋巴細(xì)胞下降至200/mm3以下時(shí)啟動(dòng)抗HIV治療。精選課件2.CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)＜200/mm3，推薦先抗HIV治療，待CD4上升至＞200/mm3并穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮抗HCV治療。3.當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)200-350/mm3時(shí)，如肝功能異常或轉(zhuǎn)氨酶升高（＞2ULN）的患者宜在開(kāi)始ART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險(xiǎn)。精選課件HIV/HCV的治療CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)治療處理＜200/mm3

先抗HIV治療，待CD4上升至＞200/mm3并穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮抗HCV治療200-350/mm3如肝功能異常或轉(zhuǎn)氨酶升高（＞2ULN）的患者宜在開(kāi)始ART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險(xiǎn)。＞350/mm3

先抗HCV治療，抗HCV治療過(guò)程中如CD4下降至200/mm3以下時(shí)啟動(dòng)抗HIV治療抗HCV治療期間ART方案首選為：TDF+3TC+EFV/(LPV/r)精選課件對(duì)所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治療，應(yīng)同時(shí)開(kāi)始抗HIV及HBV治療1.對(duì)所有HIV/HBV合并感染患者，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞≤350/mm3，開(kāi)始ART同時(shí)亦開(kāi)始抗HBV治療；2