第24章

顱腦損傷病人的護(hù)理石河子衛(wèi)生學(xué)校劉愛(ài)蕓整理課件學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．?dāng)⑹鲲B腦損傷病人的護(hù)理評(píng)估2．說(shuō)出顱腦損傷病人的護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)3．闡述顱腦損傷病人的護(hù)理措施4．護(hù)理顱腦損傷病人時(shí)表現(xiàn)出高度同情心和責(zé)任感整理課件概述

顱腦損傷約占全身?yè)p傷的10%-15%，僅次于四肢損傷，其病死率和致殘率均居首位。多由交通或工礦事故、自然災(zāi)害、跌倒、墜落、爆炸、火器傷以及銳器或鈍器對(duì)頭部的傷害引起。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)或合并存在。

整理課件第1節(jié)頭皮損傷病人的護(hù)理

頭皮由淺入深分為5層,即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜,臨床上所指的頭皮是前3層的合稱。

整理課件

頭皮層次示意圖（額切面）整理課件一、護(hù)理評(píng)估1．健康史了解病人有否外傷史及受傷當(dāng)時(shí)的情況2.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：頭皮損傷有頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷三種情況。整理課件一、護(hù)理評(píng)估1）頭皮血腫

多由鈍器直接損傷所致,依其所在的解剖層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫3種。整理課件

1、頭皮血腫：多由鈍器傷所致

①皮下血腫：常見(jiàn)于產(chǎn)傷或碰傷，血腫位于皮膚表層與帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小、張力高、壓痛明顯，有時(shí)周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，稍軟。【頭皮損傷類型】整理課件

②帽狀腱膜下血腫：由于頭部受到斜向暴力，頭皮發(fā)生劇烈滑動(dòng)，撕裂該層間的導(dǎo)血管所致；因該處組織疏松，出血較易擴(kuò)散，嚴(yán)重者血腫邊界可與帽狀腱膜附著緣一致，覆蓋整個(gè)穹隆部，似戴一頂有波動(dòng)的帽子；小兒及體弱者，可因此致休克或貧血。整理課件

③骨膜下血腫：

常見(jiàn)于顱骨骨折引起，血腫多局限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為邊界。

整理課件三種頭皮血腫鑒別表皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫部位皮下組織帽狀腱膜下層顱骨骨膜下層范圍小大，可超過(guò)骨縫限于某塊顱骨范圍內(nèi)質(zhì)地周圍硬，中心部軟軟稍硬波動(dòng)感有有有整理課件頭皮血腫的處理：①小血腫：一般在1-2周內(nèi)可自行吸收，無(wú)需特殊處理。早期可給予冷敷以減少出血和疼痛，24-48小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)血腫吸收，切忌用力揉搓。②血腫大：嚴(yán)格無(wú)菌消毒，分次穿刺抽血加壓包扎。整理課件

2、頭皮裂傷：

是常見(jiàn)的開(kāi)放性頭皮損傷，多為鈍器或鈍器打擊所致。頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。處理：

局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合。整理課件

3、頭皮撕脫傷：

多為發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。

劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。

整理課件3、頭皮撕脫傷：處理：

加壓包扎止血，抗休克外，應(yīng)保留撕脫的頭皮，避免污染，用無(wú)菌敷料包裹、隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)，隨傷員一同送往醫(yī)院，爭(zhēng)取及早清創(chuàng)植皮。

手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6-8h內(nèi)進(jìn)行，清創(chuàng)植皮后，保護(hù)植皮片不受壓、不滑動(dòng)，以利皮瓣成活。整理課件二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1.焦慮：與頭皮撕脫傷造成的頭皮缺損、頭發(fā)缺失有關(guān)2.潛在并發(fā)癥:休克、感染整理課件三、護(hù)理目標(biāo)1．病人情緒穩(wěn)定2．傷口得到及時(shí)處理3．預(yù)防傷口感染及并發(fā)癥整理課件四、護(hù)

理

措施1.對(duì)己出現(xiàn)休克或可能出現(xiàn)休克的病人,應(yīng)安置平臥位,加壓包扎傷口,給氧,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑及快速輸入液體等。2.對(duì)早期頭皮血腫做好加壓包扎,冷敷,以防血腫繼續(xù)擴(kuò)大;對(duì)超過(guò)48小時(shí)的較大血腫,可配合醫(yī)生行血腫穿刺抽吸與加壓包扎。對(duì)頭皮裂傷或撕脫傷,應(yīng)盡快做好手術(shù)前準(zhǔn)備,協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)。整理課件四、護(hù)理措施3.密切觀察病情變化,注意有無(wú)合并傷的發(fā)生,一旦發(fā)現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)生,并積極協(xié)助處理。4.遵醫(yī)囑正確使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。觀察血腫處皮膚或傷口有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛等感染征象,一旦出現(xiàn)上述情況,按外科感染處理。5.向病人和親屬解釋頭皮損傷的恢復(fù)過(guò)程,給予積極的心理和感情支持;告知病人頭發(fā)缺失可通過(guò)局部補(bǔ)發(fā)或佩戴假發(fā)來(lái)彌補(bǔ)。整理課件四、護(hù)理措施6．健康指導(dǎo)（1）宣傳預(yù)防頭皮損傷的重要性。（2）告知病人及其親屬和社區(qū)人群,頭部受鈍性暴力作用后,應(yīng)局部按壓或加壓包扎,并給予冷敷。若頭皮裂傷,應(yīng)壓迫傷口制止出血,并迅速到醫(yī)院處理。若頭皮撕脫傷，還應(yīng)注意保護(hù)撕脫下來(lái)的頭皮，盡量減少再污染，用清潔的布單包裹一同送往醫(yī)院。整理課件五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人傷口是否得到正確處理，有無(wú)感染。2.病人是否有其他并發(fā)癥。3.病人情緒是否穩(wěn)定。整理課件第二節(jié)顱骨骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開(kāi)放性骨折閉合性骨折整理課件解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分整理課件一、護(hù)理評(píng)估１．健康史了解受傷過(guò)程，如暴力大小、方向、當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙及口鼻出血等情況，初步判斷是否伴有腦損傷。同時(shí)了解病人有無(wú)合并其他疾病。2．身心狀況整理課件一、護(hù)理評(píng)估（1）軀體表現(xiàn)：1）顱蓋骨折①線形骨折呈線狀裂紋,須X線攝片方能確診。傷處可有壓痛，腫脹,有時(shí)會(huì)同時(shí)存在帽狀腱膜下血腫或骨膜下血腫。整理課件一、護(hù)理評(píng)估②凹陷性骨折骨折片向顱腔內(nèi)塌陷,傷處可能觸及骨凹陷。因骨片陷入顱內(nèi),會(huì)壓迫腦組織或致腦挫裂傷。整理課件一、護(hù)理評(píng)估2）顱底骨折

多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底所致。根據(jù)發(fā)生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折，可合并嚴(yán)重腦損傷。

整理課件三種顱底骨折臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷

顱前窩(額底或鞍區(qū)骨折)眼眶青紫,球結(jié)膜下出血,呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺(jué)障礙視神經(jīng)-視覺(jué)減退或失明

顱中窩(顳下骨折)咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽(tīng)神經(jīng)-耳鳴,聽(tīng)力障礙

顱后窩(枕下骨折)乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有IXXXIXII對(duì)顱神經(jīng)損傷整理課件一、護(hù)理評(píng)估（2）心理表現(xiàn)病人可因頭部外傷而出現(xiàn)焦慮、害怕、恐懼等心理反應(yīng)，對(duì)骨折后的恢復(fù)顧慮重重。整理課件二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1.疼痛:與頭部創(chuàng)傷和顱骨骨折有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與腦脊液漏、骨折線通過(guò)鼻竇等有關(guān)。3.焦慮：與頭痛的折磨、對(duì)腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷擔(dān)憂等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)血腫、偏癱、癲癇、傷口感染。整理課件三、護(hù)理目標(biāo)1．病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生。2．病人能敘述腦脊液漏后的體位要求及預(yù)防感染的注意事項(xiàng)，并能主動(dòng)配合治療和護(hù)理，避免不恰當(dāng)行為。3．病人病情變化能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。整理課件四、護(hù)

理

措施1.密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)征(見(jiàn)腦損傷與顱內(nèi)血腫),以判斷有無(wú)原發(fā)或繼發(fā)性腦損害。2.對(duì)顱底骨折合并腦脊液漏者,應(yīng)預(yù)防顱內(nèi)感染。（一）防止顱內(nèi)感染腦脊液漏的病人取平臥位，抬高床頭15～30o。保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。整理課件

護(hù)理顱底骨折病人，為了預(yù)防外漏的腦脊液逆流顱內(nèi)，護(hù)士不但要做到，而且要向病人宣教做到：“五個(gè)禁忌、五個(gè)避免”，即：禁忌鼻腔或耳道的堵塞、沖流和滴藥，腦脊液鼻漏者禁忌經(jīng)鼻腔置胃腔、吸痰禁忌由鼻導(dǎo)管給氧，禁忌腰椎穿刺。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕、挖耳摳鼻、屏氣排便，以免鼻竇或乳突氣房?jī)?nèi)的空氣被壓入顱內(nèi)，引起氣腦或顱內(nèi)感染。整理課件四、護(hù)理措施3.囑病人臥床休息,顱蓋骨折早期可冷敷。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí),遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥。4.對(duì)開(kāi)放性顱骨骨折、嚴(yán)重顱蓋凹陷性骨折或腦脊液漏逾期不愈者,應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前后遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。整理課件五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人疼痛是否減輕，是否有顱內(nèi)感染。2.病人是否有其他并發(fā)癥。3.病人焦慮、恐懼是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。整理課件腦損傷：指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。

第3節(jié)腦損傷及顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理整理課件【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開(kāi)放性和閉合性腦損傷。

（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：

原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。整理課件一、護(hù)

理

評(píng)

估

1.致病因素

開(kāi)放性腦損傷多由銳器或火器直接造成。閉合性腦損傷是因頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致。造成閉合性腦損傷的作用力有2種:一是接觸力，二是慣性力。通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷,受力對(duì)側(cè)的腦損傷稱為對(duì)沖傷。整理課件腦沖擊傷與對(duì)沖傷示意圖整理課件腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。整理課件【處理原則】無(wú)需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。腦震蕩整理課件腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷【病理生理】

腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥整理課件

【臨床表現(xiàn)和診斷】

1、意識(shí)障礙：最突出

2、頭痛、嘔吐3、局灶癥狀和體征4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；5、腦膜刺激征

整理課件

【處理原則】：（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫：是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)：應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。整理課件一、護(hù)理評(píng)估（3）原發(fā)性腦干損傷

病人于傷后立即出現(xiàn)昏迷且程度深,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。表現(xiàn)為瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝視；肌張力增高、中樞性癱瘓、病理反射陽(yáng)性及去大腦強(qiáng)直；嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂等。也常出現(xiàn)中樞性高熱、消化道出血、急性神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥。整理課件(4)顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。整理課件

據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）整理課件1、硬膜外血腫：指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙：典型有中間清醒期②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：頭痛、惡心嘔吐劇烈處理：確診后手術(shù)清除血腫整理課件硬膜外血腫與腦疝形成示意圖整理課件2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。整理課件3、腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。整理課件（5）顱內(nèi)壓增高：1.顱內(nèi)壓增高(三主征):頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀。2.生命體征的改變：早期出現(xiàn)代償性血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（兩慢一高）稱庫(kù)欣反應(yīng)。病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降，脈搏快而弱，呼吸淺促或潮或呼吸。2.意識(shí)障礙:急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，常有進(jìn)行性意識(shí)障礙。3、其他癥狀與體征，顱內(nèi)壓增高時(shí)還可以引起展神經(jīng)麻痹或復(fù)視、頭暈、猝倒等。整理課件（5）腦疝1.小腦幕跡疝的表現(xiàn):是小腦幕上方的顳葉海馬回，溝回通過(guò)小腦幕切跡向下移位。典型臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，患側(cè)瞳孔最初有短暫的縮小，以后逐漸散大，直接或間接對(duì)洌反射消失，病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓，肌張力增加，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性，嚴(yán)重者呼吸心跳停止而死亡。2.枕骨大孔的臨床表現(xiàn)：是由小腦幕下的小腦扁桃體以枕骨大孔向管內(nèi)移位。病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復(fù)嘔吐，頸部強(qiáng)直或強(qiáng)迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時(shí)，病人早期可出現(xiàn)突呼吸驟停而死亡。整理課件3.心理狀況

除驚恐、不安等心理反應(yīng)外,腦震蕩和腦挫裂傷恢復(fù)期的病人,因?qū)Α澳X損傷后綜合征”的擔(dān)心和憂慮,可出現(xiàn)悲哀心理及神經(jīng)官能癥癥狀;遺留癲癇、癱瘓、語(yǔ)言障礙的病人及其親屬也會(huì)有較大的心理壓力,表現(xiàn)出無(wú)能為力的情緒反應(yīng)。整理課件4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CT檢查能顯示腦損傷的部位和程度,腦水腫的程度,顱內(nèi)血腫的類型、數(shù)目、大小,腦受壓及中線移位等情況，MRI檢查對(duì)顱腦損傷的病情判斷也有重要價(jià)值。整理課件二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1.有窒息的危險(xiǎn)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.有感染的危險(xiǎn)5.便秘整理課件二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題6.有受傷的危險(xiǎn)7.生活自理缺陷8.焦慮9.家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效10.潛在并發(fā)癥整理課件三、護(hù)理目

標(biāo)1.呼吸道通暢,未發(fā)生窒息。2.能維持基本代謝所需要的營(yíng)養(yǎng),體重?zé)o明顯減輕,不出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及免疫力明顯低下等表現(xiàn)。3.皮膚完好無(wú)損,無(wú)壓瘡、濕疹及皮炎等表現(xiàn)。整理課件三、護(hù)理目標(biāo)4.未發(fā)生呼吸道、泌尿系感染。5.排便正常。6.沒(méi)有發(fā)生意外損傷。整理課件三、護(hù)理目標(biāo)7.病人和親屬對(duì)提供的護(hù)理支持表示滿意,主動(dòng)配合治療與護(hù)理活動(dòng),逐漸達(dá)到部分或全部生活自理。8.病人和親屬焦慮減輕。9.家庭成員能端正對(duì)病情的認(rèn)識(shí),積極參與對(duì)病人的照顧。整理課件

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治腦疝、休克做好護(hù)理記錄【護(hù)理措施】整理課件

保持呼吸道通暢平臥位，頭偏向一側(cè)；及時(shí)清除口鼻內(nèi)分泌物、嘔吐物、異物、血凝塊，并充分給氧。必要情況下配合醫(yī)生行氣管插管或切開(kāi)整理課件

妥善處理傷口抬高頭部以減少出血；

單純頭皮出血，可在清創(chuàng)后加壓包扎止血；

開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，消毒時(shí)注意勿使酒精流入傷口，傷口局部不沖洗、不用藥，外露的腦組織周圍可用消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布適當(dāng)包扎，避免局部受壓。盡早進(jìn)行全身抗感染治療及破傷風(fēng)預(yù)防治療。整理課件

防治休克：閉合性腦損傷，一般不會(huì)出現(xiàn)休克，開(kāi)放性腦損傷出血較多，常引起休克，應(yīng)將外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布適當(dāng)包扎，避免局部受壓，送病人入手術(shù)室清創(chuàng)。整理課件

防治腦疝:當(dāng)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和早期腦疝征兆時(shí)，立即降低顱內(nèi)壓處理。做好護(hù)理記錄：準(zhǔn)確記錄受傷經(jīng)過(guò)、初期檢查發(fā)現(xiàn)、急救處理經(jīng)過(guò)及生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等病情演變，供進(jìn)一步處理時(shí)參考。整理課件

（二）病情觀察1、意識(shí)2、瞳孔3、生命體征4、神經(jīng)系統(tǒng)病征5、其他6、顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)整理課件

意識(shí)：

意識(shí)障礙是腦損傷病人最常見(jiàn)的變化之一。意識(shí)障礙的程度可視為病人腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。傳統(tǒng)方法、Glasgow昏迷評(píng)分法整理課件

瞳孔：瞳孔的變化是顱腦損傷病人病情變化的重要體征之一。觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，有無(wú)上瞼下垂，注意對(duì)比兩側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，在自然光線下d=2.5-4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。整理課件

瞳孔：當(dāng)傷后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔先縮小，后進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失顱內(nèi)血腫引起的小腦幕切跡疝的表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔在受傷后立即散大，對(duì)光反應(yīng)消失，并出現(xiàn)深昏迷廣泛性腦挫裂傷及嚴(yán)重腦水腫，生命垂危雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓、對(duì)光反射差腦干損傷的表現(xiàn)整理課件

生命體征：（定時(shí)檢測(cè)）若有與意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性血壓升高，心率緩慢，呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高和小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。在無(wú)明顯意識(shí)障礙和無(wú)瞳孔變化的情況下突然呼吸停止，為枕骨大孔疝的特征。腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。在傷后數(shù)日體溫增高常提示有感染。整理課件

神經(jīng)系統(tǒng)體征：觀察有無(wú)肢體自主活動(dòng)，兩側(cè)肢體的活動(dòng)、肌力、肌張力是否對(duì)稱。若在傷后立即出現(xiàn)偏癱等局灶體征，且不再繼續(xù)加重，為原發(fā)性腦損傷所致。若在傷后逐漸出現(xiàn)肢體癱瘓，且伴有意識(shí)障礙加重，多為繼發(fā)性腦損傷引起。整理課件

其他：有無(wú)噴射性嘔吐、劇烈頭痛或煩躁不安，這是顱內(nèi)壓增高或腦疝預(yù)兆，尤其躁動(dòng)時(shí)無(wú)相應(yīng)的脈搏增高，常提示已經(jīng)形成腦疝。整理課件

顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)：適應(yīng)于重度腦損傷有意識(shí)障礙的病人。可用于診斷顱內(nèi)血腫，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)，指導(dǎo)脫水劑應(yīng)用和估計(jì)預(yù)后。若顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，提示可能有顱內(nèi)血腫，需及時(shí)手術(shù)治療。整理課件

（三）配合治療1、維持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡：能進(jìn)食者給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、適合病人口味的飲食。嘔吐者禁食，由靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)維持體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡。不能進(jìn)食（如昏迷）者，遵醫(yī)囑早期采用腸外營(yíng)養(yǎng)，待胃腸功能恢復(fù)正常后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。整理課件

2、防治并發(fā)癥⑴顱內(nèi)壓增高和腦疝采取頭高位，以利于顱內(nèi)血液回流，減輕腦水腫；充分給氧，改善腦缺氧；限制鈉鹽攝入量，控制輸液量，成人每天輸液量一般不超過(guò)2000ml。遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水劑、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等藥物；嚴(yán)密觀察體溫變化。整理課件

⑵外傷性癲癇傷后應(yīng)密切觀察與防治。⑶消化道出血應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)下丘腦或腦干損傷及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人，遵醫(yī)囑及早給予H2受體拮抗劑（西咪替?。╈o脈滴注。如出現(xiàn)嘔吐、黑便，遵醫(yī)囑停用糖皮質(zhì)激素，經(jīng)胃管注入氫癢化鋁凝膠及云南白藥等，給予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）和H2受體拮抗劑（雷尼替丁或西咪替丁）靜脈滴注。整理課件

⑷尿崩注意觀察尿量變化，如病人尿量每日超過(guò)4000ml，尿比重低于1.005，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予垂體后葉素皮下注射，記錄每小時(shí)尿量，如每小時(shí)尿量超過(guò)200ml，應(yīng)重復(fù)給藥；較長(zhǎng)時(shí)間不愈者，遵醫(yī)囑給予長(zhǎng)效的鞣酸加壓素油劑肌內(nèi)注射。多尿期間，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（一般1000ml尿量補(bǔ)氯化鉀1g），定時(shí)采集血液標(biāo)本測(cè)定血電解質(zhì)。整理課件

⑸其他①呼吸道感染：保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，定期消毒；保持呼吸道通暢，及時(shí)排除呼吸道分泌物，定期進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)。②尿路感染：保持尿道口及外陰清潔，常規(guī)護(hù)理導(dǎo)尿管，定期做尿常規(guī)檢查。③口腔感染：昏迷、不能進(jìn)食者常規(guī)口腔護(hù)理。④壓瘡整理課件四、護(hù)理措施6.健康指導(dǎo)（1）宣傳腦損傷和顱內(nèi)血腫對(duì)健康的危害,提高人們的預(yù)防保健意識(shí)（2）對(duì)懼怕“腦外傷后綜合征”而多方求醫(yī)者,更應(yīng)從科學(xué)的角度加以說(shuō)明。教育病人保持樂(lè)觀情緒、規(guī)律生活、主動(dòng)參與社交活動(dòng)和建立良好的人際關(guān)系整理課件四、護(hù)理措施（3）幫助肢體癱瘓病人擬定功能鍛煉計(jì)劃（4）告知有癲癇發(fā)作的病人出院后繼續(xù)服用抗癲癇藥物（5）闡明隨訪的重要性及隨訪的時(shí)間和地點(diǎn)整理課件五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人意識(shí)狀態(tài)是否逐漸恢復(fù)，日常生理要求是否得到滿足。2.病人呼吸是否平穩(wěn)，有無(wú)誤吸發(fā)生。3.病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何，營(yíng)養(yǎng)素供給是否得到滿足。整理課件五、護(hù)理評(píng)價(jià)4.病人是否出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床造成的并發(fā)癥。5.病人是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝以及癲癇發(fā)作等并發(fā)癥，若出現(xiàn)是否得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。整理課件小結(jié)

顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷,重點(diǎn)在于觀察有無(wú)腦損傷。腦損傷的病人有意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐及顱內(nèi)壓增高和腦疝等。治療上主要是降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦功能，處理并發(fā)癥。護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)征，保持呼吸道通暢、維持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡、降低顱內(nèi)壓、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥。整理課件目標(biāo)檢測(cè)一、填空題1.頭皮血腫早期應(yīng)

，對(duì)超過(guò)48小時(shí)的較大血腫應(yīng)

。2.“熊貓眼征”可見(jiàn)于

骨折，腦脊液耳漏見(jiàn)于

骨折。整理課件目標(biāo)檢測(cè)3.顱底骨折合并腦脊液漏者，床頭應(yīng)抬高

，待腦脊液漏停止

后，改為

。4.有腦脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的

，

，

。5.左側(cè)硬腦