第四節(jié)膽道感染及膽石病

解剖生理概要

解剖

肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分左右肝管（第一級(jí)分支），肝葉（第二級(jí)分支），肝段膽管（第三級(jí)分支）。肝外膽道左右肝管和肝總管：肝總管直徑0.4~0.6cm，長(zhǎng)約3cm。膽總管：長(zhǎng)7~9cm，直徑0.6~0.8cm。分為4段，十二指腸上段、后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。，Vater壺腹，Oddi擴(kuò)約肌。位于肝動(dòng)脈的右側(cè)，門靜脈的前方。三者構(gòu)成肝十二指腸韌帶。膽囊：長(zhǎng)8~12cm，寬3~5cm，容積約50ml。分為底、體、頸、管四部分。膽囊管長(zhǎng)約3~4cm，直徑0.2~0.4cm。哈德門氏袋（Hartmannpouch）是膽囊結(jié)石易嵌頓處。膽囊三角：由肝下緣、膽囊管與肝總管圍成，膽囊動(dòng)脈通過(guò)。整理課件血液供應(yīng)：胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈在膽總管處吻合成網(wǎng)狀。整理課件膽道系統(tǒng)的生理功能⒈肝細(xì)胞（3/4）、膽管細(xì)胞（1/4）每日分泌膽汁800~1200ml，進(jìn)入膽囊后濃縮形成膽囊膽汁，濃縮10倍以上儲(chǔ)存，少量流入腸內(nèi)。PH值7.4。⒉主要成分：膽鹽、磷脂、膽固醇、膽色素、脂肪酸和無(wú)機(jī)鹽等，膽汁呈黃綠色是由雙葡萄糖醛酸膽紅素的存在。水分占97%，固體成分占3%。⒊膽汁的功能：中和胃酸；刺激腸蠕動(dòng)；抑制腸內(nèi)的細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖；促使膽固醇與脂溶性維生素的吸收；膽鹽乳化腸道脂肪、激活胰腺脂肪酶，水解吸收脂類。⒌分泌功能：膽囊分泌粘液每日約20ml，保護(hù)粘膜，膽囊管堵塞后，稱白膽汁。⒍排出膽汁：受內(nèi)分泌和神經(jīng)的調(diào)節(jié)，主要是縮膽素的作用。膽道梗阻時(shí)，無(wú)膽囊6小時(shí)出現(xiàn)黃疸，有膽囊需24小時(shí)。1.96KPa(20mmH2O)壓力可導(dǎo)致膽汁逆流，毛細(xì)膽管與肝竇相通，因此，膽道造影或沖洗時(shí)不能高于此壓力。整理課件

特殊檢查⒈B-US：為膽道系疾病首選的檢查方法。⑴測(cè)定膽囊大小、厚度、膽管直徑、結(jié)石情況，可查出2mm結(jié)石。對(duì)膽囊結(jié)石陽(yáng)性率達(dá)95%。⑵鑒別黃疸原因：對(duì)黃疸定性、定位診斷，準(zhǔn)確率93%~96%。肝內(nèi)膽管正常時(shí)不能顯示。膽總管以上擴(kuò)張，提示膽管梗阻。無(wú)擴(kuò)張?zhí)崾痉亲枞渣S疸。腫瘤不伴有聲影，低回聲。⑶診斷其他膽道疾?。耗懩已住⒛懙阑紫x(chóng)癥、先天性膽道畸形等。整理課件⒉放射學(xué)檢查：

⑴腹部平片：15%的膽囊結(jié)石可顯示。⑵口服法膽囊造影：碘番酸⑶靜脈法膽道造影：30%膽影葡胺20ml，iv或ivdrip。⑷PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流），或放內(nèi)支架⑸ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）:用于診斷，可行奧迪氏括約肌切開(kāi)、取蛔蟲(chóng)等。⑹CT、MRI、MRCP（磁共振膽胰管造影）：⑺術(shù)中膽道造影：⒊膽道鏡檢查：術(shù)中或術(shù)后膽道鏡檢查。⒋十二指腸引流：⒌實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功、膽色素、出凝血時(shí)間、血、尿淀粉酶等。（第三節(jié)膽道先天性畸形略）整理課件一、膽石病

膽石?。╟holelithiasis）包括膽囊和膽管結(jié)石?，F(xiàn)膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石高于膽色素結(jié)石。膽石的分類及化學(xué)組成1.膽固醇結(jié)石：灰白或淡黃，表面光滑，呈圓形或橢圓形。剖面呈放射狀質(zhì)硬。2.膽色素結(jié)石：黃色或綠色，泥沙樣或松脆的圓柱形，多發(fā)生于肝膽管內(nèi)。3.混合結(jié)石：膽固醇、膽色素和鈣鹽等成分混合而成，多個(gè)棕黃色顆粒，體形不規(guī)則。整理課件病因

1、膽汁淤滯：膽囊張力低、Oddi’s括約肌張力高、膽管狹窄致膽汁排出障礙。2、膽道感染：細(xì)菌改變膽汁成分，利于膽色素結(jié)石形成；感染→膽道狹窄→膽汁淤滯，互為因果的惡性循環(huán)，利于結(jié)石形成。3、膽道異物：寄生蟲(chóng)感染（殘?。?、外科的縫線結(jié)，構(gòu)成結(jié)石核心，促進(jìn)結(jié)石生成。4、代謝因素：膽鹽、磷脂含量低、膽固醇含量增高，飽和的膽汁中可形成膽固醇結(jié)石。膽固醇、膽色素、膽汁酸的代謝紊亂也是形成膽固醇、膽色素類結(jié)石的基礎(chǔ)。整理課件一、膽囊結(jié)石

男女之比1:3隨著年齡增長(zhǎng)50歲以后為1:1.5，老年發(fā)病率基本相等。病因膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變→膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)→結(jié)晶→結(jié)石。臨床表現(xiàn)

20%~40%終生無(wú)癥狀，稱靜止性膽囊結(jié)石。⒈消化不良：進(jìn)油膩食物后上腹部隱痛、飽脹、噯氣、呃逆常被誤診為“胃病”。⒉膽絞痛：上腹部或右上腹部呈陣發(fā)性疼痛，可向肩部放射，伴有惡心、嘔吐。⒊Mirizzi綜合征：大的結(jié)石嵌頓和壓迫哈特門氏袋→肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。占膽囊切除的病人的0.7%~1.1%。⒋膽囊積液：膽色素被吸收，分泌粘液性物質(zhì)為“白膽汁”。⒌其他：繼發(fā)膽管結(jié)石；膽源性胰腺炎；誘發(fā)膽囊癌；膽石性腸梗阻。整理課件診斷：病史+體檢+BUS。BUS準(zhǔn)確率達(dá)96%以上。

也可口服法造影。治療：⒈非手術(shù)治療：中藥、鵝（熊）脫氧膽酸對(duì)膽固醇結(jié)石有一定療效，但不良反應(yīng)多。溶石：目前認(rèn)為10~15mg/kg/day，4~24個(gè)月，50%~60%結(jié)石可溶解，直徑＜10mm易溶。主要用于膽固醇結(jié)石，其它效果差。二年內(nèi)復(fù)發(fā)率可能為50%，7年內(nèi)75%?？捎懈螕p害。下列情況可試用：年老、心臟病或不能接受手術(shù)的；膽囊有收縮功能的；結(jié)石可透過(guò)X線，不顯影；癥狀輕；肝功正常；不再妊娠（可能有致畸胎作用）。整理課件中藥：金錢草50茵陳30大黃15木香15柴胡20

元芩15郁金15海金沙30內(nèi)金20厚樸20

甘草15虎杖15榔片15陳皮25

排石總攻方案

8：30排石湯200ml口服

9：00嗎啡5mg皮下注射

9：4033%硫酸鎂40~60ml口服

9：50油煎雞蛋2~3個(gè)，口服

10：00電針30分鐘膽俞→-梁門←+肝俞2.手術(shù)治療（直視下、腹腔鏡）行膽囊切除術(shù)?？诜煊安伙@影、結(jié)石直徑大于2cm、合并糖尿病已控制、老年人或心肺功能障礙者應(yīng)盡早手術(shù)。3.體外震波并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)已基本廢棄不用。整理課件二、膽管結(jié)石

分類

1.原發(fā)性：原發(fā)于膽管。多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合結(jié)石。2.繼發(fā)性：結(jié)石來(lái)自膽囊，多為膽固醇結(jié)石。嵌頓可引起感染→膽管炎、胰腺炎。肝外膽管結(jié)石病理結(jié)石梗阻→肝臟損害→膽汁性肝硬化→門靜脈高壓癥。結(jié)石→感染→膽管炎→膽管壁纖維化→膽管狹窄→引流不暢→膽汁潴留→結(jié)石→上段膽管擴(kuò)張。膽管炎→急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。結(jié)石梗阻→急(慢)性胰腺炎。整理課件診斷：（膽石）病史+體征+B-US

鑒別診斷

腎絞痛

腸絞痛

壺腹癌或胰頭癌治療⒈保守治療解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、度冷丁、針灸：中脘、陽(yáng)陵泉?？垢腥荆孩彩中g(shù)治療⑴膽總管切開(kāi)取石T型管引流術(shù)，適用于膽管結(jié)石，可同時(shí)行膽囊切除。結(jié)石殘留需6個(gè)月拔管，方便膽道鏡檢查。⑵膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，適用于膽管擴(kuò)張≥2.5cm，泥沙樣結(jié)石取不凈者。必須加行膽囊切除術(shù)。⑶Oddi’s括約肌成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)、內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)。應(yīng)用T型管的注意事項(xiàng)

無(wú)菌密閉；妥善固定，不可脫落；引流通暢，記好質(zhì)量；保護(hù)皮膚；監(jiān)測(cè)黃疸；2周后拔管。拔管前1~2天夾管，無(wú)何不適，逆行造影，引流通暢拔管。整理課件

二、膽道感染

按部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程分為急性、亞急性和慢性炎癥。（一）急性膽囊炎膽囊的急性化學(xué)性和（或）細(xì)菌性炎癥。95%合并膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5%為非結(jié)石性膽囊炎。病因⒈膽囊管堵塞：多見(jiàn)于結(jié)石，膽汁濃縮、膽汁酸鹽濃度增高，損害上皮細(xì)胞引起。⒉細(xì)菌感染：膽道逆性感染，也有經(jīng)血運(yùn)、淋巴或鄰近器官侵入所致。膽石癥→膽道感染→膽石癥病理⒈急性單純性：膽囊充血、水腫、滲出增多。⒉急性化膿性：波及全層，水腫增后，血管擴(kuò)張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。⒊急性壞疽性：膽囊內(nèi)壓持續(xù)增高，壓迫膽囊壁，導(dǎo)致血運(yùn)循環(huán)障礙，引起組織壞死，可導(dǎo)致膽囊穿孔發(fā)生膽汁性腹膜炎。波及膽管而引起膽管炎。整理課件臨床表現(xiàn)⒈右上腹疼痛：多發(fā)生在飽餐或進(jìn)食油膩食品后，右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇。⒉惡心、嘔吐：約75%有惡心，嘔吐少見(jiàn)。⒊黃疸：輕度，15%~20%出現(xiàn)，結(jié)石進(jìn)入膽管引起梗阻或炎癥波及膽管水腫所致。⒋畏寒、發(fā)熱：膽囊積膿、壞死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫時(shí)出現(xiàn)。⒌查體：右上腹壓痛，肌緊張，墨菲氏征（Murphy）陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。⒍化驗(yàn)檢查：WBC＞2萬(wàn)者有壞死、穿孔的可能。尿膽素原可增加。⒎B-US：膽囊增大、壁厚、粗糙、不光滑，或可見(jiàn)到結(jié)石征象。整理課件診斷

病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查

鑒別診斷急性胰腺炎、肝膿腫、消化性潰瘍穿孔、肝炎、右側(cè)肺炎或胸膜炎等。治療⒈保守治療：⑴臥床休息、禁食或胃腸減壓。⑵支持療法：輸液葡萄糖、鹽和維生素等。⑶應(yīng)用抗生素控制感染。疼痛時(shí)可用解痙劑，加用止痛劑。⑷中醫(yī)療法：針刺：足三里、中脘、陽(yáng)陵泉；中藥：茵陳蒿湯加減。整理課件⒉手術(shù)治療：時(shí)機(jī)：72小時(shí)內(nèi)盡早手術(shù)，此后粘連，手術(shù)難度大。也可炎癥消退后切除膽囊。有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥。高危病人選擇時(shí)機(jī)。術(shù)式；膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥：⑴術(shù)后出血：膽囊動(dòng)脈結(jié)扎線脫落或膽囊床滲血所致，用止血藥，無(wú)好轉(zhuǎn)即手術(shù)。⑵阻塞性黃疸：誤傷膽總管，須再次手術(shù)處理。⑶膽汁性腹膜炎：膽囊管結(jié)扎線脫落，放置腹腔引流。整理課件

（二）急性非結(jié)石性膽囊炎

病因不清?？膳c手術(shù)后、外傷、嚴(yán)重感染；血壓低組織低灌流量，粘膜糜爛，加之膽鹽刺激有關(guān)。膿毒癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡。長(zhǎng)時(shí)間禁食，膽囊收縮素減少，膽汁淤積，粘稠的膽汁和膽泥刺激膽囊，分泌白介素等炎性介質(zhì)，膽囊炎形變，靜脈、淋巴回流受阻，缺血和壞死。病理同結(jié)石性膽囊炎，但是，病情發(fā)展迅速，膽囊壞死和穿孔率高。臨床表現(xiàn)與診斷男女1.5：1，與結(jié)石性膽囊炎相似，癥狀和體征多為原發(fā)病掩蓋。術(shù)前正確診斷率50%。治療盡早手術(shù)，膽囊切除或膽囊造口術(shù)。整理課件（三）慢性膽囊炎

急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約70%~95%合并膽囊結(jié)石。病理炎癥、結(jié)石反復(fù)刺激，膽囊壁纖維組織增生，增厚，外周粘連，萎縮。臨床表現(xiàn)有膽絞痛病史，偶有厭油等消化不良癥狀，很少有發(fā)熱膽囊區(qū)輕壓痛，墨菲氏征（Murphy）陽(yáng)性。超聲膽囊縮小，膽囊壁增厚，可有結(jié)石影?？诜煊皠?，不顯影或顯影淡薄。治療伴有結(jié)石行膽囊切除術(shù)。無(wú)結(jié)石、癥狀輕可保守治療。整理課件

（四）急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿膽管炎（AOSC）和急性膽管炎是同一疾病的不同階段，AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST）。目前國(guó)內(nèi)書(shū)刊上互為通用。

病因國(guó)內(nèi)膽管結(jié)石（76.0%~88.5%），膽道蛔蟲(chóng)(22.6%~26.6%)，膽管狹窄(8.7%~11.0%)。其他，膽管、壺腹腫瘤，膽腸吻合術(shù)后，T型管造影。病理梗阻→膽管內(nèi)壓↑→膽管擴(kuò)張、管壁增厚→黏膜水腫→炎性潰瘍→細(xì)菌和毒素經(jīng)肝入血→全身性化膿性感染和多器官功能損害。 膽道內(nèi)壓1.96kPa可發(fā)生膽血返流;＞2.45kPa血培養(yǎng)陽(yáng)性率增高。單一占菌群為40%、2種為40%、三種為20%。整理課件臨床表現(xiàn)

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot征），還可有休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)癥。WBC＞20000。B-US最為實(shí)用。診斷臨床表現(xiàn)+輔助檢查治療⒈保守可作為術(shù)前準(zhǔn)備。聯(lián)合使用足量的廣譜抗生素；糾正水、電解質(zhì)紊亂；恢復(fù)血容量（糾正休克）；對(duì)癥治療。6小時(shí)內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)即手術(shù)治療。⒉手術(shù)膽總管切開(kāi)減壓、T型管引流。膽囊造口不宜用?？捎肞TCD、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENDA），如病情無(wú)改善，盡早手術(shù)。整理課件

膽道蛔蟲(chóng)病

病因病理蛔蟲(chóng)喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性。生存環(huán)境變化，腸道功能紊亂、妊娠、發(fā)熱等。刺激括約肌痙攣，誘發(fā)膽絞痛，膽道感染、肝膿腫等?；紫x(chóng)死后成為結(jié)