產后泌尿道感染概述英文名稱puerperalurinarytractinfection2021/1/122別名urinarytractinfectionfollowingdelivery；分娩后泌尿道感染2021/1/123類別產科/產褥異常2021/1/124ICD號2021/1/125概述產后泌尿道感染是產后常見的并發(fā)癥。泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)是由各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的疾病。根據(jù)病原體種類可分為細菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等；根據(jù)感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)；根據(jù)臨床有無病癥可分為有病癥UTI和無病癥UTI；根據(jù)有無尿路異常(如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等)又分為復雜性UTI和非復雜性UTI。2021/1/126流行病學UTI是常見的感染性疾病，可發(fā)生于所有人群，多見于女性，特別是育齡期婦女。20%～30%的婦女在其一生中曾患過UTI，據(jù)國內普查3萬多婦女結果，其發(fā)病率為2.05%，產后婦女尤其容易發(fā)生。2021/1/127病因UTI95%以上由單一細菌引起，革蘭陰性腸桿菌屬是主要致病菌，其中以大腸埃希桿菌最多見。約90%門診患者和50%住院患者的病原菌是大腸埃希桿菌，多見于無病癥性菌尿、非復雜性UTI及初次UTI?？死装啄c桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬感染則常見于復發(fā)UTI。近10%～15%的UTI還可由革蘭陽性菌引起，主要為葡萄球菌屬和糞腸球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年輕女性)急性UTI的重要原因，對女大學生有病癥UTI患者的調查發(fā)現(xiàn)，其感染率僅次于大腸埃希桿菌。2021/1/128病因真菌感染(主要為念珠菌屬)多發(fā)生于留置導管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。某些病毒感染可累及尿路，臨床多無病癥，但腺病毒Ⅱ型感染可引起學齡期兒童急性出血性膀胱炎。支原體感染少見，但能引起急性尿道綜合征。多種病原體混合感染僅見于長期放置導尿管、尿道異物(結石或腫瘤)、尿潴留伴反復器械檢查，以及尿道-陰道(腸道)瘺等患者。2021/1/129發(fā)病機制由于妊娠期：①輸尿管、腎盂及腎盞擴張；②膀胱輸尿管反流發(fā)生率增高，反流可使膀胱內細菌隨尿得以上行；③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成為細菌的良好培養(yǎng)基，有助于細菌的生長；④妊娠晚期胎頭壓迫膀胱及輸尿管下端，導致排尿不暢，所以妊娠婦女有泌尿系感染的易感性，再加上經歷分娩后尿道有可能損傷、分娩過程中屢次插導尿管、盆腔尿道較充血，產褥期婦女抵抗力減低，易導致細菌入侵，故更容易發(fā)生感染。2021/1/1210發(fā)病機制病原菌主要為大腸埃希桿菌，其次為鏈球菌和葡萄球菌，臨床上常為混合感染。2021/1/1211臨床表現(xiàn)1.腎盂腎炎產后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39℃以上，可出現(xiàn)反射性的嘔吐，腰痛，以右側多見。疼痛沿輸尿管方向向膀胱部位放射，故患者有時主訴下腹痛。有的有膀胱刺激病癥，如尿頻、尿急、尿痛等，腎區(qū)有壓痛或叩擊痛。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)大量菌尿。2.膀胱炎產褥期膀胱炎的臨床表現(xiàn)與一般非妊娠期膀胱炎根本一樣，有尿頻、尿痛、尿急，可有發(fā)熱。有尿頻、尿痛、尿急，可有發(fā)熱。但其尿痛病癥較明顯，尿急病癥較輕，這可能與產后膀胱張力低、敏感度差有關。2021/1/1212并發(fā)癥1.雖然急性膀胱炎不發(fā)生并發(fā)癥，可是可通過上行性感染，很快累及上泌尿道。妊娠期急性腎盂腎炎病人中有40%在發(fā)病前有下泌尿道感染病癥。2.妊娠合并急性腎盂腎炎可發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，出現(xiàn)多臟器系統(tǒng)的功能失調，包括：(1)內毒素血癥及感染性休克：臨床出現(xiàn)體溫過度下降(低于35℃)等不良預兆，常常是內毒素血癥及感染性休克前兆低血壓的前驅。(2)貧血及血小板減少：大腸埃希桿菌內毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破壞紅細胞而引起貧血。2021/1/1213并發(fā)癥(3)腎功能損害：腎小球濾過率下降，肌酐去除功能下降。(4)肺臟損害：內毒素損傷肺泡而致肺水腫(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困難綜合征)。2021/1/1214實驗室檢查急性期可有急性炎癥表現(xiàn)，如血白細胞數(shù)升高和中性粒細胞百分比增高等，但以下檢查對診斷更有意義。1.尿常規(guī)檢查是最簡便而可靠的檢測方法，宜留清晨第1次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個(＞5個/Hp)白細胞稱為膿尿，約96%以上有病癥UTI患者可出現(xiàn)膿尿。直接鏡檢法很不可靠，檢測尿白細胞排泄率較為準確，但太繁瑣?，F(xiàn)主張采用白細胞脂酶試驗，當白細胞每毫升超過10個時呈陽性反響，其敏感性和特異性分別為75%～96%和94%～98%。2021/1/1215實驗室檢查急性泌尿道感染除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細胞管型、菌尿，有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌(包括結核桿菌)感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。2.尿細菌學檢查95%以上UTI由革蘭陰性菌引起，在性活潑婦女可出現(xiàn)腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌，如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌(白喉桿菌)等，很少引起UTI。除特殊情況外，尿培養(yǎng)出現(xiàn)2種以上細菌多提示標本污染。2021/1/1216實驗室檢查以往認為清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)每毫升＞10萬有臨床意義，每毫升＜10000/ml為污染所致。如今發(fā)現(xiàn)許多UTI患者菌落計數(shù)并不高，甚至只有100/ml，其原因可能包括：急性尿道綜合征；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已開場抗生素治療；快速利尿；尿液極度酸化；尿路梗阻；腔外感染等。美國傳染病學會推薦使用以下標準：有下尿路感染病癥、菌落計數(shù)≥1000/ml者；有腎盂腎炎病癥、菌落計數(shù)≥10000/ml者可考慮感染，其敏感性和特異性在前者為80%和90%，后者均為95%。2021/1/1217實驗室檢查定位檢查包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高，但必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿，故為創(chuàng)傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行，臨床常用，且準確度＞90%。詳細方法為從導尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然后搜集流入膀胱內的尿液做培養(yǎng)，每10分鐘取尿標本1次，連續(xù)3次。如為膀胱炎，細菌培養(yǎng)應為陰性；如為腎盂腎炎，則為陽性，且菌落數(shù)遞次上升。非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反響檢測。2021/1/1218實驗室檢查急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙，但此試驗不夠敏感，不能作為常規(guī)檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-β-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特異性，迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌，來自腎臟的細菌有抗體包裹，而來自膀胱的細菌無抗體包裹，因此可用于區(qū)分上下尿路感染，但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲腎臟以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可導致假陽性，16%～38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現(xiàn)假陰性，故也不常規(guī)使用。2021/1/1219實驗室檢查另外，尿β2微球蛋白測定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高。有文獻報道血清C反響蛋白在腎盂腎炎時明顯增高，且可反映治療效果，而急性膀胱炎時并不升高。但由于其他感染時C反響蛋白也能升高，故影響了該試驗的可靠性。2021/1/1220其他輔助檢查線檢查由于急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4～8周后進展。急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復發(fā)性UTI并不主張常規(guī)做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。此外，還可理解腎盂、腎盞形態(tài)及功能，借以與腎結核、腎腫瘤等鑒別。2021/1/1221其他輔助檢查腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可做腎CT掃描或磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。2.核素腎圖檢查可理解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱剩余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為頂峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩～，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。3.超聲波檢查是目前應用最廣泛，最簡便的方法，它能挑選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。2021/1/1222診斷1.腎盂腎炎典型的急性腎盂腎炎，根據(jù)病史、體征及尿液化驗檢查，很容易作出診斷。對慢性腎盂腎炎患者，如產后出現(xiàn)發(fā)熱或有上呼吸道感染，要警覺誘發(fā)腎盂腎炎的急性發(fā)作。對于單側腎盂腎炎，特別是右側，常表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐，故要與闌尾炎相鑒別。2.膀胱炎由于產褥期的膀胱炎的臨床表現(xiàn)與非妊娠期的膀胱炎根本一樣，且常常繼發(fā)于產后尿潴留，故不難診斷。2021/1/1223鑒別診斷急性腎盂腎炎一般有典型病癥和尿液異常發(fā)現(xiàn)，診斷不難。如僅有高熱而尿路病癥不明顯者，應與各種發(fā)熱性疾病相鑒別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑒別，一般經屢次尿液檢查后即能確診。慢性腎盂腎炎的泌尿道病癥不明顯，尿常規(guī)無明顯改變或尿液異常間歇出現(xiàn)，易被誤診。在女性，凡有不明發(fā)熱、腰酸、乏力、輕度泌尿道病癥者均應考慮本病的可能性，須反復檢查尿常規(guī)及培養(yǎng)以尋找證據(jù)。2021/1/1224鑒別診斷伴高血壓的慢性腎盂腎炎須與原發(fā)性高血壓相鑒別。此外，尚須與以下諸病鑒別。1.腎結核泌尿道生殖道結核常同時伴發(fā)，是最常見的肺外結核，多系血行性感染。急性期有發(fā)熱(低熱)、盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等病癥，約20%病例可無臨床表現(xiàn)，又稱寂靜型UTI。數(shù)年后腎本質破壞，結核的肉芽腫干酪樣變先累及髓質和乳頭區(qū)，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質變薄，偶可累及腎周圍組織。腎結核后期腎功能受損，膀胱攣縮。2021/1/1225鑒別診斷肺部X線檢查，前列腺、附睪及盆腔結核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查可有血尿(鏡下血尿或肉眼血尿)和膿尿，尿結核菌培養(yǎng)陽性，檢出率為90%以上。聚合酶鏈反響(PCR)也可用于尿結核桿菌的檢測，陽性率高達95%，但應注意假陽性。而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例。2.慢性腎小球腎炎如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，假設＞3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。2021/1/1226鑒別診斷此外，尿培養(yǎng)、長期觀察患者有無低熱、尿頻等病癥亦有助于鑒別。晚期腎炎繼發(fā)泌尿道感染，鑒別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。3.前列腺炎50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置導尿管、膀胱鏡檢等易患此病。急性前列腺炎除畏寒發(fā)熱、血白細胞總數(shù)升高外，可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛。尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床病癥多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細胞數(shù)＞10/HP及前列腺B超有助于鑒別診斷。2021/1/1227治療1.要臥床休息，多飲水。對腎盂腎炎患者，尤其強調要向健側臥位休息，以利于患側尿液引流。多飲水可增加尿液引流量，同時也對膀胱起沖洗作用，可降低或減慢腎本質的損害。2.藥物治療(1)腎盂腎炎：對于急性腎盂腎炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次；諾氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸)，3次/天，400mg/次，哺乳者忌用；頭孢氨芐(頭孢立新)，4次/天，1g/次；病情嚴重者應根據(jù)尿細菌培養(yǎng)結果，選擇敏感的抗生素肌內注射或靜脈用藥治療，如腸球菌、變形桿菌可選用青霉素、羧芐西林〔氨芐青霉霉霉霉素〕等，對銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌感染者，可選用羧芐西林(羧芐青霉霉霉素)、哌拉西林(氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素)或第三代頭孢類的藥物；腎功能正常者還可選用氨基糖苷類抗生素如阿米卡星〔丁胺卡那霉素〕或妥布霉素。2021/1/1228治療如致病菌為真菌，應選用酮康唑或氟胞嘧啶，用藥48h無效則應更換藥物。用藥療程一般為10～14天，停藥后每周復查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，治愈標準為病癥、體征消失，尿常規(guī)正常，尿細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，并須經過半年隨訪，無復發(fā)征象者方可認為痊愈。(2)膀胱炎：治療無特別，同非孕期。一般口服氨芐西林(氨