產(chǎn)科用血的臨床分析主要內(nèi)容妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點(diǎn)妊娠期貧血輸血的指征產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血輸血原則(<50%)產(chǎn)后大量出血的輸血原則(>50%)產(chǎn)科手術(shù)時(shí)麻醉學(xué)對(duì)血循環(huán)特點(diǎn)要求2021/1/122血容量和紅細(xì)胞容量均顯著增加孕6-8w開場(chǎng)逐漸增加，孕32-34w達(dá)頂峰，分娩后6-8w恢復(fù)正常，血漿增加約1000，紅細(xì)胞增加約500，因血容量增加更顯著，故出現(xiàn)高血容量和生理性貧血；因血容量增加，血紅蛋白正常者可耐受約500的失血量，而無任何病癥。妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點(diǎn)2021/1/123血液處于高凝和低纖溶狀，預(yù)防分娩期大量出血①凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和血管性血友病因子〔〕濃度均顯著增高，凝血酶原時(shí)間〔〕、活化的部分凝血活酶時(shí)間〔〕縮短，故血液高凝；②纖溶酶原增多但活性降低，處于低纖溶狀態(tài)；③血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物隨孕周增加而細(xì)微升高，至分娩期明顯增高。

妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點(diǎn)2021/1/124產(chǎn)后子宮胎盤血循環(huán)終止且子宮縮復(fù)，大量血液從子宮涌入產(chǎn)婦體循環(huán)，加之妊娠期潴留的組織液會(huì)吸收，產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦循環(huán)血量增加1525%，產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)

故產(chǎn)科大出血易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血〔〕妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點(diǎn)2021/1/125妊娠末期總血容量的簡易計(jì)算方法：非孕期體質(zhì)量()x7%x(1+40%)或非孕期體質(zhì)量()x10%妊娠期及產(chǎn)后血循環(huán)的特點(diǎn)2021/1/126

妊娠期貧血的輸血治療指征妊娠期貧血的診斷：妊娠期血紅蛋白濃度<110輕度貧血100~109中度貧血70~99重度貧血40~69極重度貧血<40輕度貧血>60重度貧血<=60

治療：口服藥物治療：口服藥物，還可以少量屢次輸注濃縮紅細(xì)胞治療：少量屢次輸注濃縮紅細(xì)胞待到達(dá)70口服段濤，等.妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南【J】中華婦產(chǎn)科雜志，,7451~454.治療：口服藥物治療：少量屢次輸注濃縮紅細(xì)胞謝幸，茍文麗，等.婦產(chǎn)科學(xué)〔年第八版〕.北京人民衛(wèi)生出版社，92~932021/1/127產(chǎn)科出血原因發(fā)病階段病因早中孕期異位妊娠、自然流產(chǎn)、混合因素（葡萄胎和胎盤植入）分娩前胎盤早剝、胎盤植入、前置胎盤分娩后宮縮乏力、胎盤滯留或殘留與胎盤植入、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙常見原因：2021/1/128產(chǎn)后出血〔〕病因：4T1、〔張力〕：子宮收縮乏力〔占80%〕2、〔損傷〕：軟產(chǎn)道損傷3、〔組織〕：胎盤因素4、〔凝血〕：凝血功能障礙

產(chǎn)后出血病因2021/1/1291、張力〔〕：子宮收縮乏力假設(shè)子宮不收縮，血管就不會(huì)關(guān)閉

產(chǎn)后出血病因2021/1/12101、子宮收縮乏力原因產(chǎn)后出血病因雙胎子宮畸形子宮肌瘤2021/1/12112、產(chǎn)道損傷

原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道、會(huì)陰撕裂急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻產(chǎn)次多、子宮底部胎盤產(chǎn)后出血病因2021/1/12123、胎盤因素

產(chǎn)后出血病因Accreta:胎盤粘連NormalImplantation:注意附著面Increta:胎盤侵入到肌層Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜2021/1/1213

4、凝血功能障礙羊水栓塞重型胎盤早剝?nèi)焉锲诩毙灾靖嗡捞魰r(shí)間長重度子癇前期絨毛膜羊膜炎及休克晚期宮內(nèi)死胎

產(chǎn)后出血病因2021/1/1214

產(chǎn)科羊水栓塞()指分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血〔〕、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。死亡率高達(dá)60%以上。也可以發(fā)生在足月分娩和妊娠10~14周鉗刮術(shù)時(shí)又命名“妊娠過敏反響綜合征〞2021/1/1215羊水栓塞的病理生理羊水中的有形成分直接形成栓子，經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞小血管刺激血小板和肺間質(zhì)細(xì)胞釋放白三稀、2α和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)促使肺小血管痙攣羊水中的有形成分激活凝血過程，使肺毛細(xì)血管內(nèi)形成彌散性血栓，進(jìn)一步阻塞肺小血管肺動(dòng)脈高壓——右心后負(fù)荷加重——右心室擴(kuò)張——充血性右心衰竭——左心回心血減少——左心室排出量減少——周圍血循環(huán)衰竭——血壓下降——休克2021/1/1216羊水栓塞的病理生理2過敏性休克羊水中有形物質(zhì)成為致敏原作用于母體，引起變態(tài)反響，導(dǎo)致過敏性休克3彌散性血管內(nèi)凝血〔)羊水中含多量促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，發(fā)生。時(shí)，大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)婦血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)為纖溶亢進(jìn)，血液不凝，極易發(fā)消費(fèi)后出血及失血性休克急性腎功能衰竭由于休克和使得母體多臟器受累，常見為急性腎缺血導(dǎo)致急性腎功能衰竭2021/1/1217一、典型羊水栓塞：驟然的血壓下降〔血壓與失血量不符〕、組織缺氧和消化性凝血障礙心肺功能衰竭和休克，產(chǎn)婦僅驚叫一聲或打一個(gè)哈欠或抽出一下后呼吸心跳驟停，數(shù)分鐘內(nèi)死亡假如休克過渡后，進(jìn)入凝血功能障礙，子宮出血為主的全身性出血傾向急性腎功能衰竭羊水栓塞的臨床表現(xiàn)二、不典型羊水栓塞：僅表現(xiàn)為分娩時(shí)的一陣嗆咳或一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)大量陰道出血，無凝血塊，傷口滲血，醬油色血尿，出現(xiàn)休克病癥2021/1/1218

產(chǎn)科胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。內(nèi)出血增多，可發(fā)生子宮胎盤卒中，胎盤后血腫力增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維別離、斷裂甚至變性，血液浸透至從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，全身微血栓形成，造成臟器的缺血和功能的障礙，促凝物質(zhì)進(jìn)入母血，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的,引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)2021/1/1219

產(chǎn)科妊娠期急性脂肪肝：好發(fā)于妊娠后期，由于先天性脂肪酸β氧化功能缺乏，以及嚴(yán)重的肝功能不全導(dǎo)致凝血功能障礙2021/1/1220產(chǎn)后出血〔〕定義：指胎兒娩出后24h內(nèi)

-陰道分娩出血量＞500；-剖宮產(chǎn)時(shí)出血量＞1000。重癥產(chǎn)后出血：出血速度>150；3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身總血容量?！舱?biāo)準(zhǔn)體重的成人全身血容量占體重的7%〕

產(chǎn)后出血2021/1/1221失血量的評(píng)估失血量的估算：稱重法或容積法監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)、評(píng)估：每下降10，失血量約400-500；下降3%，失血量約500?！裁绹獛靺f(xié)會(huì)〕年輸血指南：受治療的影響，不推薦作為單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估機(jī)體的出血狀況〔ⅠB〕，對(duì)判斷出血的敏感性僅為50%，但進(jìn)展性下降則反映有繼續(xù)出血。

2021/1/1222失血量的評(píng)估失血量的估算：休克指數(shù)評(píng)估：休克指數(shù)=心率/收縮壓〔〕有創(chuàng)性中心靜脈壓〔〕評(píng)估：急性大出血者，可用，正常成人：5-102O，<4.62O，提示血容量缺乏。

2021/1/1223休克指數(shù)失血量（）占血容量百分比（%）0.6~0.9<500~700<201.01000~150020~301.51500~200030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)評(píng)估的失血量失血量的評(píng)估2021/1/1224產(chǎn)科高?；颊叩墓芾硇问疆a(chǎn)房不僅是新生命降臨的場(chǎng)所，在產(chǎn)科開展的初期更是孕產(chǎn)婦歷經(jīng)“鬼門關(guān)〞的地方。分娩過程中隱含諸多的危險(xiǎn)因素：羊水栓塞、肩難產(chǎn)、胎兒窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，往往瞬間發(fā)生，來勢(shì)洶洶，增加了孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率。目前國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)生多采用“固定時(shí)間巡視產(chǎn)婦，助產(chǎn)士在患者需要時(shí)觀察產(chǎn)程過程〞患者管理形式。產(chǎn)科病情突變、易變、多變建立復(fù)蘇搶救的快速反響團(tuán)隊(duì)年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔)推薦的產(chǎn)科高危患者管理形式2021/1/1225

產(chǎn)后出血一級(jí)預(yù)警：陰道出血>400毫升采取初步止血措施：按摩子宮、縫合產(chǎn)道、宮腔填塞、檢查血液是否凝固人員：助產(chǎn)術(shù)1、2、3醫(yī)生1、2、處理：二線醫(yī)生指揮搶救宮縮素10單位+平衡液500靜脈點(diǎn)滴，前列腺素F快速補(bǔ)充晶體液250500，前列腺素F〔安列克子宮肌注或肌注〕溝通與記錄(助產(chǎn)士3)：與家屬溝通，并記錄

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產(chǎn)后出血二級(jí)預(yù)警：陰道出血>500毫升~1000采取初步止血措施：按摩子宮、檢查產(chǎn)道、檢查胎盤、檢查血液是否凝固人員：助產(chǎn)術(shù)1、2、3醫(yī)生1、2、3麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、血液科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、醫(yī)生、介入科醫(yī)生處理：三線醫(yī)生指揮搶救進(jìn)一步液體復(fù)蘇前列腺素F〔安列克子宮肌注或肌注〕卡孕栓8001000直腸給藥溝通與記錄(助產(chǎn)士3)與產(chǎn)婦本人溝通，并記錄

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產(chǎn)后出血三級(jí)預(yù)警：陰道出血>1000毫升~2000人員：助產(chǎn)術(shù)1、2、3醫(yī)生1、2、3、4麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、血液科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、醫(yī)生、介入科醫(yī)生、醫(yī)務(wù)處處理：四線醫(yī)生指揮搶救。啟動(dòng)大量輸血方案建議性子宮動(dòng)脈結(jié)扎、縫合或子宮切除溝通與記錄〔助產(chǎn)士3〕與產(chǎn)婦本人溝通，并記錄

2021/1/1228產(chǎn)科大出血搶救1、擴(kuò)容治療：目的：恢復(fù)有效循環(huán)血量、組織氧供才能；原則：維持和恢復(fù)重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，防止休克惡化，爭(zhēng)取時(shí)間徹底止血；即：“止住出、管好進(jìn)〞。補(bǔ)充血容量同時(shí)積極治療活動(dòng)性出血！2021/1/12291、擴(kuò)容治療：時(shí)機(jī)：失血量到達(dá)或超過自身血容量的20%，為預(yù)防失血性休克，必須擴(kuò)容；靜脈通道：至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭，較嚴(yán)重休克者直接建立深靜脈通道；氧供：氧氣面罩供給100%O2，6-8，防止組織缺氧和器官損傷。產(chǎn)科出血搶救2021/1/12301、擴(kuò)容治療：液體

擴(kuò)容液體晶體液膠體液作用補(bǔ)充細(xì)胞外液補(bǔ)充血管內(nèi)容量維持膠體滲透壓減少擴(kuò)容液的總量種類生理鹽水、平衡鹽溶液白蛋白、右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉因失血性休克時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而血糖升高，胰島素分泌和利用受限，一般不建議輸注葡萄糖溶液。產(chǎn)科出血搶救2021/1/12311、擴(kuò)容治療：液體用法：“先晶體后膠體〞晶膠比例〔3-4〕：1維持尿量>30速度：1000-2000晶體液，30-60內(nèi)或更快速率輸完，必要時(shí)可用靜脈加壓泵?？傒斠毫浚涸瓌t上>估計(jì)出血量的3-4倍；臨床上需監(jiān)測(cè)患者的治療反響、血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注指標(biāo)，如堿缺失、乳酸鹽?！斞委煂W(xué))晶體液<2000，膠體液<1500。〔年產(chǎn)后出血指南〕產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12321、擴(kuò)容治療：本卷須知近年研究：提出“低容量液體復(fù)蘇〞〔“限制性液體復(fù)蘇〞或“延遲性液體復(fù)蘇〞〕或“允許性低血壓〞概念，防止早期加壓復(fù)蘇的有害反響，但其有效性還有待進(jìn)一步臨床研究。年輸血指南提出：大量擴(kuò)容可能引起并加劇稀釋性凝血功能紊亂，推薦盡早輸注〔新穎冰凍血漿〕、冷沉淀等血制品〔ⅠB〕。產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12331、擴(kuò)容治療：本卷須知年產(chǎn)后出血指南：過早輸入大量的液體易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙〞，甚至發(fā)生及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。

產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12342、輸血治療：原則輸血治療學(xué)應(yīng)在2h內(nèi)的窗口期〔即大出血伴發(fā)復(fù)雜的凝血功能障礙之前〕控制出血、早期輸血、糾正凝血功能紊亂，以免發(fā)生低體溫、酸中毒、不可逆凝血功能障礙，引發(fā)惡性循環(huán)，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血指南止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板糾正凝血功能異常〔無需等待凝血功能檢查結(jié)果〕。

產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12352、輸血治療：原則孕產(chǎn)婦胎盤和羊水中富含的組織因子可誘發(fā)和凝血功能障礙，因此，產(chǎn)科大出血可早期經(jīng)歷性輸注血小板和。

產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12362、輸血治療：紅細(xì)胞1u紅細(xì)胞從200全血中提取，2u紅細(xì)胞可進(jìn)步程度約10；目的：進(jìn)步血液的攜氧才能；產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12372、輸血治療：紅細(xì)胞時(shí)機(jī)：根據(jù)血紅蛋白程度>100可不考慮輸紅細(xì)胞；<60幾乎都需輸血；<70應(yīng)考慮輸血。假如出血較兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制，或繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。楊慧霞等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南，中華婦產(chǎn)科雜志年9月第49卷第9期產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12382、輸血治療：紅細(xì)胞時(shí)機(jī)：根據(jù)失血量：①失血量<循環(huán)血量的15%，不需輸，除非出血前合并貧血或嚴(yán)重心肺疾病；②失血量到達(dá)15-30%〔750-1500〕，需擴(kuò)容，通常不需輸紅細(xì)胞，除非患有貧血或嚴(yán)重心肺疾病及活動(dòng)性出血；③失血量到達(dá)30-40%〔1500-2000〕，必須馬上擴(kuò)容，可予紅細(xì)胞；④失血量>40%〔>2000〕，及時(shí)糾正低血容量，同時(shí)立即輸紅細(xì)胞。陳小伍，于新發(fā)主編，輸血治療學(xué)，北京：科學(xué)出版社，年5月，第18章，第515頁產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12392、輸血治療：紅細(xì)胞目的：復(fù)蘇期內(nèi)，使維持在60-100；應(yīng)盡量維持>80。注意：輸注速率>100，血液應(yīng)加溫；糾正和防止低體溫可阻止凝血功能紊亂的惡化。陳小伍，于新發(fā)主編，輸血治療學(xué)，北京：科學(xué)出版社，年5月，第18章，第539-541頁楊慧霞等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南，中華婦產(chǎn)科雜志年9月第49卷第9期

產(chǎn)科大出血搶救2021/1/12402、輸血治療：血漿產(chǎn)科大出血搶救制備方法成分規(guī)格新鮮冰凍血漿（）全血采集后6-8h內(nèi)在4℃離心制備的血漿或單采獲得的血漿穩(wěn)定的凝血因子，不穩(wěn)定的Ⅴ、Ⅷ因子200、300、400全血分別制備100、150、200血漿普通冰凍血漿①全血采集后>8h分離出來的血漿②全血有效期內(nèi)或過期5d內(nèi)分離出來的血漿③保存1后的少了不穩(wěn)定的Ⅴ、Ⅷ因子冷沉淀冷沉淀是于4℃融化后分離出沉淀物Ⅷ因子、纖維蛋白原、前兩者較高100分離出1u冷沉淀，1u約10-15，纖維蛋白原含量約75血管性假血友病因子，促進(jìn)血小板黏附與聚集2021/1/12412、輸血治療：血漿目的：補(bǔ)充凝血因子，不宜用于擴(kuò)容；時(shí)機(jī)：或＞正常值1.5倍，輸注紅細(xì)胞＞10u，存在微血管滲血，24h內(nèi)輸入1.5倍的血容量，會(huì)發(fā)生稀釋性凝血障礙；應(yīng)用劑量：10~151U〔450全血?jiǎng)e離制備，約200〕可使每個(gè)凝血因子含量進(jìn)步2-3%。產(chǎn)科