摘要惡性膠質(zhì)瘤首選治療策略：手術(shù)切除?；驹瓌t：最大范圍安全切除腫瘤（maximalsafetumorresection）。即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶。不能實施最大范圍安全切除腫瘤者，可酌情采用腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的組織病理學(xué)診斷。第一頁，共53頁。手術(shù)目的全切除腫瘤；降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條件；明確組織病理學(xué)診斷；化療藥物篩選；降低顱內(nèi)壓；緩解神經(jīng)功能障礙第二頁，共53頁。手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素腫瘤級別；年齡（≤65歲vs.>65歲）；術(shù)前神經(jīng)功能狀況（KPS≥70

vs.<70）；腫瘤切除程度（全切除vs.

非全切除）；病灶部位和數(shù)量；原發(fā)或復(fù)發(fā)。第三頁，共53頁。手術(shù)策略最大范圍安全切除腫瘤局限于腦葉的原發(fā)性高級別（WHOIII~IV）局限于腦葉的低級別（WHOII）第四頁，共53頁。手術(shù)策略——最大范圍安全切除腫瘤以最小組織和神經(jīng)功能損傷獲最大腫瘤切除顯微神經(jīng)外科技術(shù)以腦溝、腦回為邊界沿腫瘤邊緣白質(zhì)纖維束走向作解剖性切除明確組織病理學(xué)診斷第五頁，共53頁。手術(shù)策略——腫瘤部分切除術(shù)腫瘤部分切除術(shù)優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長病灶侵及雙側(cè)半球老年患者（>65歲）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（KPS<70）腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤病第六頁，共53頁。手術(shù)策略——活檢腫瘤部分切除術(shù)具有比單純活檢術(shù)更高的生存優(yōu)勢?；顧z主要適用于：鄰近功能區(qū)皮質(zhì)位置深在無法手術(shù)切除活檢主要包括：立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z開顱手術(shù)活檢立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z適用于位置更加深在的病灶。而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶。第七頁，共53頁。手術(shù)目標(biāo)盡可能縮小腫瘤體積降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷明確組織病理學(xué)性質(zhì)后為實施個體化、規(guī)范化輔助放化療創(chuàng)造有利條件第八頁，共53頁。術(shù)后切除程度評估手術(shù)后早期（<72小時）復(fù)查MRI以手術(shù)前和手術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評估膠質(zhì)瘤切除范圍高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”低級別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（＜72小時）復(fù)查CT第九頁，共53頁。手術(shù)輔助新技術(shù)IGS新技術(shù)有助于最大范圍安全切除腫瘤常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航功能神經(jīng)導(dǎo)航（functionalneuronavigation）術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)皮層功能定位皮層下刺激神經(jīng)傳導(dǎo)束定位術(shù)中MRI實時影像（intraoperativeimaging）神經(jīng)導(dǎo)航第十頁，共53頁。手術(shù)輔助新技術(shù)熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)術(shù)中B超影像實時定位第十一頁，共53頁。支持推薦意見的證據(jù)第十二頁，共53頁。腫瘤全切除與術(shù)后生存密切相關(guān)研究者患者數(shù)治療方法研究結(jié)果證據(jù)分級AmmiratiM等[1]21例GBM，10例AA19例患者接受全切，12例患者次全切全切組的中位生存期為90周；次全切組的中位生存期為43周（p＜0.001）II級證據(jù)AlbertFK等[2]60例高級別惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后，給予增強CT和MRI隨訪腫瘤殘留患者的死亡風(fēng)險是無腫瘤殘留患者的6.595倍II級證據(jù)SimpsonJR等[3]655例GBM17%患者接受活檢，64%患者接受次全切，19%患者接受全切全切組的中位生存期為11.3個月，次全切組的中位生存期為10.4個月，均顯著優(yōu)于活檢組（6.6個月）III級證據(jù)LacroixM等[4]416例GBM接受手術(shù)切除切除≥98%患者的中位生存期為13個月，切除＜98%患者的中位生存期為8.8個月（p＜0.001）III級證據(jù)1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.4.LacroixM,etal.JNeurosurg2001;95(2):190-8.相關(guān)研究概述:第十三頁，共53頁。接受全切除術(shù)患者的生存顯著優(yōu)于接受次全切或活檢術(shù)患者[1]在GBM術(shù)后患者中，有腫瘤殘余的病例死亡風(fēng)險是無腫瘤殘余病例的6.595倍[2]

在GBM患者中，部分切除術(shù)具有比單純活檢術(shù)更高的生存優(yōu)勢[3]腫瘤全切除與術(shù)后生存密切相關(guān)1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.第十四頁，共53頁。最大范圍安全切除1.BergerMS,atal.StereotactFunctNeurosurg1992,58(1-4):153-161.2.ClausEB,etal.Cancer2005;103:1227-33.目前傾向于認(rèn)為最大范圍安全切除腫瘤有助于延長低級別惡性膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)間期（II級證據(jù)）[1]低級別惡性膠質(zhì)瘤（WHOII級）部分切除與全切除相比，病例復(fù)發(fā)風(fēng)險是1.4倍，死亡風(fēng)險是4.9倍（II級證據(jù)）[2]但腫瘤全切除與手術(shù)生存時間的相關(guān)性研究還未獲得I級證據(jù)第十五頁，共53頁?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性、靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率一項回顧性分析研究顯示:與開顱手術(shù)相比較，立體定向活檢的術(shù)后并發(fā)癥較低（12.3%vs.3.7%），但誤診率高達(dá)49%（III級證據(jù)）[1]

立體定向活檢的相關(guān)致殘因素為基底節(jié)損傷、丘腦損傷、糖尿病及手術(shù)當(dāng)天的高血糖癥；致殘率為3.5％，致死率為0.7％（III級證據(jù)）[2]活檢1.JacksonRJ,etal.NeuroOncol2001;3(3):193-200.2.HallWA,etal.Cancer1998;82(9):1749-55.第十六頁，共53頁。開顱手術(shù)切除與立體定向活檢的比較VuorinenV,etal.ActaNeurochir(Wien)2003;145(1):5-10.一項隨機對照試驗顯示:與立體定向活檢相比，開顱手術(shù)切除可顯著延長生存，但二者的惡化進(jìn)展時間無顯著差異（II級證據(jù)）總生存期（天）總生存率（%）立體定向活檢(n=10)開顱手術(shù)切除(n=13)中位生存期;85天中位生存期:171天總生存曲線P=0.035惡化進(jìn)展時間（天）無惡化進(jìn)展生存率（%）中位惡化進(jìn)展時間：72天中位惡化進(jìn)展時間:105天無惡化進(jìn)展生存曲線立體定向活檢(n=10)開顱手術(shù)切除(n=13)P=0.057第十七頁，共53頁。術(shù)后輔助放化療有助于延長患者生存一項包含12個隨機對照試驗的Meta分析顯示：術(shù)后輔助放化療可使患者的死亡風(fēng)險降低15%，1年生存率增加6%，中位生存期延長2個月（I級證據(jù)）StewartLA.Lancet2002;359:1011-8.放療+化療（n=1698）放療（n=1306）總生存期（月）總生存率(%)總生存曲線P＜0.0001HR=0.85(95%CI:0.78-0.92)第十八頁，共53頁。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)區(qū)周邊環(huán)形強化主要與以下因素有關(guān)（II級證據(jù)）：局部血腦屏障破壞肉芽組織增生血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂引起的過度灌注手術(shù)后72小時內(nèi)復(fù)查MRI可以減少以上因素干擾，降低假陽性率（II級證據(jù)）約80%的腫瘤復(fù)發(fā)灶源自于術(shù)后早期MRI檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤殘余部位（II級證據(jù)）AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34(1):45-60.第十九頁，共53頁。神經(jīng)導(dǎo)航有助于提高膠質(zhì)瘤的手術(shù)全切除率（多個一致性III級證據(jù)）[1]功能神經(jīng)導(dǎo)航適用于運動區(qū)、皮質(zhì)語言區(qū)和視覺區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航DuG,etal.ChinMedJ(Engl)2003;116(10):1484-7.第二十頁，共53頁。神經(jīng)導(dǎo)航WuJS,etal.Neurosurgery2007;61(5):935-48;discussion948-9.一項前瞻性隨機對照試驗顯示：功能神經(jīng)導(dǎo)航可延長運動區(qū)惡性腦膠質(zhì)瘤患者生存，并使術(shù)后死亡風(fēng)險降低43.0%（II級證據(jù)）總生存期（月）總生存率(%)總生存曲線手術(shù)(n=40)功能神經(jīng)導(dǎo)航+手術(shù)(n=41)中位總生存期:14.0個月中位總生存期:21.2個月P=0.048第二十一頁，共53頁。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)是膠質(zhì)瘤術(shù)中腦功能皮層和皮層下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)（II級證據(jù)）[1]已有研究采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)分別證實BOLD和DTI用于腦功能皮層和皮層下傳導(dǎo)通路的可靠性（多個一致性III級證據(jù)）[2-4]

1.KelesGE,etal.JNeurosurg2004;100(3):369-375.2.FandinoJ,etal.JNeurosurg1999;91(2):238-250.3.BermanJI,etal.JNeurosurg2007;107(3):488-494.4.BelloL,etal.Neuroimage2008;39(1):369-382.第二十二頁，共53頁。術(shù)中MRI實時影像導(dǎo)航技術(shù)第二十三頁，共53頁。術(shù)中MRI實時影像導(dǎo)航技術(shù)最新的術(shù)中MRI實時影像導(dǎo)航技術(shù)可以提高腦膠質(zhì)瘤手術(shù)全切除率，改善臨床預(yù)后其有效性也已獲得多個一致性II級證據(jù)和III級證據(jù)的支持

[1-5]

1.ClausEB,etal.Cancer2005;103:1227-33.2.BlackPM,etal.Neurosurgery1999;45(3):423-431;discussion431-423.3.NimskyC,etal.NeurolRes2006;28(5):482-487.4.MuragakiY,etal.ActaNeurochirSuppl2006;98:67-75.5.SenftC,etal.Neurosurgery2008;63(4Suppl2):257-266.第二十四頁，共53頁。典型病例回顧第二十五頁，共53頁。典型病例一李秋貴，男，41歲，主因間斷頭痛1個月加重10天于2014-11-269：43入院。生命體征平穩(wěn)。神志清楚，言語流利。雙側(cè)瞳孔正大等圓2.5mm，光反射均靈敏。頸軟，無抵抗。無視力障礙。面部喪失正常外觀。嗅覺減退。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。頭顱MRI增強檢查（我院2014-10-24602666）：兩側(cè)額葉占位，考慮腦膠質(zhì)瘤。第二十六頁，共53頁。術(shù)前MRIT1第二十七頁，共53頁。術(shù)前MRIT2第二十八頁，共53頁。術(shù)前MRI增強第二十九頁，共53頁。

2014-12-13日在全麻下行右額占位切除術(shù)第三十頁，共53頁。術(shù)后復(fù)查第三十一頁，共53頁。術(shù)后病理第三十二頁，共53頁。典型病例二華海風(fēng)，女性，41歲，主因間斷頭痛2年加重2天于2014-12-011：36入院，生命體征平穩(wěn)。神志清楚，言語流利，精神可。雙側(cè)瞳孔正大等圓2.5mm，光反射均靈敏。雙側(cè)眼球活動不受限。視力、視野粗測正常。頸軟。心肺腹征均陰性。雙側(cè)深、淺反射均正常存在。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頭顱CT（太原市中心醫(yī)院2014-11-3014177800）：左側(cè)額葉、胼胝體壓部占位性病變，建議MRI增強掃描進(jìn)一步檢查。第三十三頁，共53頁。術(shù)前MRIT1第三十四頁，共53頁。術(shù)前MRIT2第三十五頁，共53頁。術(shù)前MRI增強第三十六頁，共53頁。于2014-12-03日在全麻下行左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)第三十七頁，共53頁。術(shù)后復(fù)查第三十八頁，共53頁。術(shù)后病理第三十九頁，共53頁。典型病例三徐海山，男性，36歲，主因間斷頭痛1周惡心嘔吐3天入院。查體：生命征平穩(wěn)，神志清楚，言語流利，查體合作，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射均靈敏，雙眼視力0.8，閉眼有力，嘴角無偏斜，頸軟，心律齊，雙肺呼吸音清，腹部軟，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，深淺感覺未見異常