鼻咽癌的放射治療

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病歷匯報casepresentation

1.主訴：黃某，男，57歲，因“鼻咽癌3程化療后半月”入院。2.現(xiàn)病史：2015年4月出現(xiàn)間歇性頭痛，2016年1月發(fā)現(xiàn)頸部包塊，伴鼻塞，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鼻咽部CT提示鼻咽部占位，后回家行針灸治療未見明顯效果，復(fù)查鼻咽癌CT提示鼻咽部腫物未見明顯變化，遂取鼻咽部腫物活檢病理示：（鼻咽部）非角化性癌，未分化型。3.既往體健4.腫瘤家族史：其哥哥患有血癌3

病歷匯報1.鼻咽部腫物活檢病理示：（鼻咽部）非角化性癌，未分化型。2.實驗室檢查：EBVDNA檢測未出。肝腎功能等正常。3.診治經(jīng)過：2016年3月入我科，臨床診斷為：鼻咽非角化性未分化型癌T4N3Mx。于我科行TPF方案化療3周期后，于我科行同期放化療，即行放療28次、同期順鉑化療6周期。4

查體查體：門齒距4cm,

KPS70分，生命體征正常，面頸部皮膚色素沉著，可見毛囊擴張，無皮膚破潰。右側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)腫大淋巴結(jié)較前縮小。兩肺、心臟、腹部檢查未見異常。雙下肢無水腫。顱神經(jīng)麻痹癥（陰性）。5

3月6日6月5日原發(fā)灶MRI（一）6

3月6日6月5日原發(fā)灶MRI（二）7

腫瘤轉(zhuǎn)移灶MRI:8

主要檢查3月6日6月5日9

主要檢查3月4日6月2日全身骨掃描均未見骨轉(zhuǎn)移10

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二概述鼻咽癌：原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤我國常見的惡性腫瘤之一，全世界80%的鼻咽癌發(fā)生在中國華南地區(qū)，多發(fā)于30-59歲的人群，男女性別之比為（2-4）：1病因尚未完全清楚，可能與EB病毒，遺傳和環(huán)境有關(guān)治療首選放射治療，早期患者放射治療后5年生存率高達(dá)90%以上12

Nasopharyngealanatomy咽隱窩鼻咽腔橫斷面示意圖13

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三臨床表現(xiàn)七大癥狀：鼻塞，涕血或鼻衄，耳鳴，聽力減退，頭痛，復(fù)視，面麻三大體征：鼻咽腫物，頸部腫塊，腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%以上15

鼻咽部淋巴引流淋巴結(jié)高危受累區(qū)：頸深上組淋巴結(jié)區(qū)（II區(qū)）16

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三放射治療及損傷1鼻咽癌放療常規(guī)照射野面頸聯(lián)合野下頸切線野18

2調(diào)強放射（conformalIntensityModulatedRadiationTherapy,IMRT）

定義：除了在照射野的方向上，照射野的形狀必須從三維的方向與腫瘤靶區(qū)的形狀一致外，而且要求每一個照射野內(nèi)諸點的輸出劑量率能按要求的方式進行調(diào)整。19

2調(diào)強放射（conformalIntensityModulatedRadiationTherapy,IMRT）優(yōu)勢：1.采用精確的體位固定和立體定位技術(shù)

2.采用精確逆向治療計劃

3.采用精確照射

4.在同一計劃中同時實現(xiàn)大野照射及小野追加劑量照射20

2調(diào)強放射（conformalIntensityModulatedRadiationTherapy,IMRT）21

2調(diào)強放射（conformalIntensityModulatedRadiationTherapy,IMRT）22

3放射反應(yīng)定義：在射線作用下出現(xiàn)的暫時性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)

按出現(xiàn)時間分類急性放射反應(yīng)放療開始至3個月內(nèi)亞急性放療反應(yīng)放療后3~6個月慢性放療反應(yīng)放療后6~12個月

按表現(xiàn)分類全身反應(yīng)局部反應(yīng)23

3.1全身反應(yīng)表現(xiàn)：失眠，頭暈，乏力，惡心，嘔吐，胃納減退，味覺異常等，且全身反應(yīng)程度存在個體差異。24

3.2

局部反應(yīng)3.2.1

皮膚急性反應(yīng)放射治療中出現(xiàn)的急性放射性皮炎，主要表現(xiàn)為放療局部皮膚瘙癢、出汗減少、脫發(fā)、紅斑及干濕性脫皮。治療：可用雙氧水沖洗后，涂以氫地油或美寶或噴金因肽噴劑。25

放療皮膚反應(yīng)評判標(biāo)準(zhǔn)一般包括以下客觀癥狀：紅斑、干性脫屑、濕性脫皮、滲出，而沒有考慮放療患者的主觀反應(yīng)，如燒灼感、瘙癢、觸痛和拉扯感。26

病人首次接受放射治療1-2天后即可出現(xiàn)腮腺區(qū)腫脹，疼痛，局部壓痛，甚至張口困難。3.2.2

腮腺急性反應(yīng)治療：一般不必處理，幾天后會自行消退；如嚴(yán)重可局部及全身抗炎并暫停放療。27

通常發(fā)生在放療后2-3周，表現(xiàn)為口干，咽痛，干咳等。局部表現(xiàn)為口咽，軟腭及咽后壁粘膜充血，偽膜形成，重者伴有潰瘍，出血及膿性分泌物。3.2.3

口腔及口咽粘膜急性反應(yīng)治療：予朵貝氏液含漱，復(fù)合維生素B+丁卡因混合液含服28

口腔粘膜反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO,粘膜反應(yīng)共分5級0級:粘膜無反應(yīng);1級:粘膜充血;2級;斑點狀粘膜炎;3級:片狀粘膜炎區(qū)占據(jù)照射區(qū)50%或有明顯疼痛,需要藥物治療;4級:片狀粘膜炎占據(jù)照射區(qū)50%以上或反應(yīng)嚴(yán)重,需要停止治療或不經(jīng)口腔給予營養(yǎng)補給"29

4放射性損傷放射性腮腺損傷：口干放射性中耳炎放射性下頜關(guān)節(jié)炎放射性下頜骨骨髓炎放射性齲齒放射性垂體功能低下放射性視神經(jīng)損傷放射性腦，脊髓損傷放射性頸部皮膚萎縮與肌肉纖維化

定義：射線的作用引起組織器官不可逆的永久性損傷張口困難?30

4.1

張口困難放療后張口困難：是鼻咽癌根治性放療后的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治治療的后遺癥之一。分級：

Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0-3.0cmⅡ級：進干食困難，門齒距1.1-2.0cmⅢ級：進軟食困難，門齒距0.5-1.0cmⅣ級：門齒距小于0.5cm

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原因顳頜關(guān)節(jié)經(jīng)高劑量照射后出現(xiàn)反應(yīng)性滲出,硬化,頜間軟組織纖維化,粘連形成攣縮,使關(guān)節(jié)活動受限,造成張口困難。32

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5放療的注意事項放療前準(zhǔn)備：

病人心理準(zhǔn)備。放療前的知情告知，簽署知情同意書。

如有感染先局部抗感染。

拔除齲齒，處理殘根、潔牙。因為放療后兩年內(nèi)不能拔牙，容易引起放射性牙髓炎。34

5放療的注意事項放療前檢查肝、腎功能正?；虼笾抡?，血白細(xì)胞＞4.0×109/L，血小板＞7萬，并定好血型。擬照射野區(qū)的頭發(fā)剪短。擬照射區(qū)域的傷口必須已愈合，否則會造成傷口不愈合或延遲愈合。35

5放療的注意事項放療中：每周查血象一次，過低則給予相應(yīng)的處理。保持照射野皮膚干燥，避免照射野皮膚的日曬、摩擦、搔抓、涂酒精、碘酒及其他刺激性藥物，不能貼膠布。每天張口含瓶練習(xí)2-3次，每次15-20分鐘。每天用溫鹽水沖洗鼻咽腔2-3次。36

5放療的注意事項放療后：定期門診隨訪。強調(diào)終身隨訪。張口練習(xí)、搖頸練習(xí)、沖洗鼻咽腔至少2年以上。戒煙酒及盡量不食刺激性食物。兩年內(nèi)最好不拔牙，如果確需拔牙，一定要在使用足量的抗生素的基礎(chǔ)上才能拔牙，否則會引起放射性牙髓炎。37

小結(jié)評價療效為部分緩解評價不良反應(yīng)為I級急性皮膚反應(yīng)及口腔黏