本次課程內(nèi)容介紹降糖藥物的分類和介紹中國(guó)2型糖尿病患者的藥物治療路徑12第一頁(yè)，共29頁(yè)。降糖藥物的分類降糖藥物目前分為三大類：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第二頁(yè)，共29頁(yè)。不同口服降糖藥的作用機(jī)制有差別第三頁(yè)，共29頁(yè)?；请孱惛窳心晤怐PP-4抑制劑1.以促進(jìn)胰島素分泌為主:雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑2.通過(guò)其他機(jī)制降低血糖：口服降糖藥根據(jù)作用效果不同的分類中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第四頁(yè)，共29頁(yè)?；请孱悓儆谝葝u素促分泌劑，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素作用機(jī)理：可使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥降糖特點(diǎn)：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第五頁(yè)，共29頁(yè)。磺脲類2型糖尿病患者，特別是針對(duì)老年患者和肝、腎功能不全者，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生可導(dǎo)致體重增加安全性：特別提醒：各種磺脲類藥物在體內(nèi)作用強(qiáng)度和時(shí)間不同，請(qǐng)遵醫(yī)囑，不要自行選藥中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第六頁(yè)，共29頁(yè)。格列奈類通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖作用機(jī)理：可將糖化血紅蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用時(shí)間短餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥聯(lián)合（磺脲類除外）降糖特點(diǎn)：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第七頁(yè)，共29頁(yè)。格列奈類常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕可以在腎功能不全的患者中使用安全性：格列奈類是我國(guó)指南推薦的2型糖尿病的一線備選用藥，其中瑞格列奈與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用。中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第八頁(yè)，共29頁(yè)。DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌作用機(jī)理：降糖特點(diǎn)：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀使糖化血紅蛋白降低：西格列汀：0.7-0.9%；沙格列汀：0.4-0.5%；維格列汀：0.5%；利格列?。?.68%；阿格列?。?.57-0.68%對(duì)體重的作用為中性代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第九頁(yè)，共29頁(yè)。DPP-4抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)應(yīng)注意遵醫(yī)囑減少藥物劑量安全性：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十頁(yè)，共29頁(yè)。雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗作用機(jī)理：使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%，可使體重下降可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，聯(lián)合用藥中的基本用藥降糖特點(diǎn)：鹽酸二甲雙胍代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十一頁(yè)，共29頁(yè)。二甲雙胍單獨(dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性主要副作用：胃腸道反應(yīng)，從小劑量開(kāi)始逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法禁忌癥：肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)安全性：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十二頁(yè)，共29頁(yè)。噻唑烷二酮類通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖作用機(jī)理：可使糖化血紅蛋白下降1-1.5%降糖特點(diǎn)：羅格列酮和吡格列酮代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十三頁(yè)，共29頁(yè)。噻唑烷二酮類單獨(dú)使用時(shí)不會(huì)導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可能增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)副作用：常見(jiàn)：體重增加及水腫可增加骨折和心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)安全性：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十四頁(yè)，共29頁(yè)。α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖作用機(jī)理：降糖特點(diǎn)：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇可使糖化血紅蛋白降低0.5%，并使體重下降可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十五頁(yè)，共29頁(yè)。α-糖苷酶抑制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖合用α-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差安全性：服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十六頁(yè)，共29頁(yè)。GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量作用機(jī)理：利拉魯肽和艾塞那肽代表藥：中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十七頁(yè)，共29頁(yè)。GLP-1受體激動(dòng)劑單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)副作用為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見(jiàn)于初始治療時(shí)，副作用隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕安全性：降糖特點(diǎn)：利拉魯肽降低糖化血紅蛋白的作用與格列美脲相似，體重下降，收縮壓下降約3mmHg艾塞那肽使糖化血紅蛋白下降0.8%，體重下降可單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第十八頁(yè)，共29頁(yè)。什么是胰島素?是由胰島β細(xì)胞分泌的一種肽類激素是機(jī)體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成胰島素就像“搬運(yùn)工”，把血中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)到身體的細(xì)胞內(nèi)提供能量；沒(méi)有它的幫忙，機(jī)體就不能完成新陳代謝，生命就無(wú)法維系第十九頁(yè)，共29頁(yè)。補(bǔ)充外源性胰島素，由動(dòng)物胰腺提取而來(lái)，療效稍差，易發(fā)過(guò)敏或胰島素抵抗，價(jià)格便宜第1代胰島素（動(dòng)物胰島素）并非從人的胰腺提取而來(lái)，而是通過(guò)基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少第2代胰島素（人胰島素）胰島素的分類及各類的特點(diǎn)第3代胰島素（胰島素類似物）通過(guò)對(duì)人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成，作用時(shí)間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：郭曉蕙主編.中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2011,P26-27第二十頁(yè)，共29頁(yè)。1型糖尿病發(fā)病時(shí)，且終生需胰島素替代治療2型糖尿病經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時(shí)，就需考慮啟動(dòng)胰島素治療對(duì)新近發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應(yīng)把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)盡早使用胰島素治療其他特殊情況的糖尿病患者，如初診糖尿病患者高血糖、手術(shù)前后、感染、妊娠等何時(shí)應(yīng)開(kāi)始胰島素治療中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。包括中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物不必停用胰島素促分泌劑根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案睡前注射，一天一次基礎(chǔ)胰島素方案起始胰島素治療方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。起始胰島素劑量一般為0.2/kg·d，晚餐前注射根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)起始胰島素治療方案每日一次預(yù)混胰島素方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)每日兩次預(yù)混胰島素方案第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。三餐前注射短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案強(qiáng)化胰島素治療方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整每3-5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)兼顧空腹和餐后血糖注射次數(shù)少于餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案，一種劑型，治療更方便優(yōu)勢(shì)每日三次預(yù)混胰島素類似物方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑強(qiáng)化胰島素治療方案中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。中國(guó)2型糖尿病患者的藥物治療路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498生活方式干預(yù)一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮/GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素類似物如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C≥7.0%）則進(jìn)入下一步治療

主要治療路徑備選治療路徑第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。血糖控制在一些特殊群體、特殊情況下應(yīng)注意個(gè)體化，如：血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化大多數(shù)成人2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10糖化血紅蛋白－HbA1c(%)<7.0更嚴(yán)格的控制目標(biāo)適合（如HbA1c＜6.5%）：病程較短，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，

沒(méi)有并發(fā)癥，未合并心血管疾病且無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)更寬松的控制目標(biāo)適合（如Hb