危重病醫(yī)學重要臨床進展第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四危重病醫(yī)學Pubmed檢索：criticalcaremedicine研究數(shù)量迅速累積第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四危重病醫(yī)學Pubmed檢索：criticalcaremedicine發(fā)表數(shù)量：以美國為主導，中國位列第九發(fā)表期刊：CCM、Chest、CriticalCare第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四主要內容臨床監(jiān)測進展定義、指南修訂臨床診療進展CPCR進展第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四臨床監(jiān)測進展第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四“過濕”或“過干”均是不良預后重要原因把握平衡：避免容量不足、組織低灌注

避免液量過多、組織水腫尋找易于測定、及時對液體狀態(tài)變化作出反應的監(jiān)測指標

預測容量治療反應性液體治療與容量監(jiān)測第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四液體治療與容量監(jiān)測容量適當?shù)腿萘棵撍托呐拍I功能不全心功能失常吻合口不愈合組織水腫肺水腫心衰腹壓增高切口愈合不良第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣致每搏量變異衍生出的容量監(jiān)測指標脈搏波形分析(APCO-SVV)脈搏輪廓分析(PiCCO-SVV)動脈脈壓變異PPV脈搏氧信號波形變異?POP,PVI動脈收縮壓變異SPV降主動脈血流速度變異腹主動脈血流速度變異容量監(jiān)測——有創(chuàng)監(jiān)測第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四每搏量變異度(StrokeVolumeVariation,SVV)在機械通氣情況下，由于呼吸機的作用引起肺血管內血容量發(fā)生規(guī)律性的波動，導致左心室SV發(fā)生相應的波動SV波動的差值百分比越大（SVV大），說明血容量不足，通過補液能夠明顯提高COSV波動的差值百分比越?。⊿VV小），說明血容量充足，通過補液不能明顯提高CO，需要用強心藥物或其它方法來改善CO容量監(jiān)測——有創(chuàng)監(jiān)測第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四SVmax-SVminSVV=SVmean

正常值＜13％容量監(jiān)測——有創(chuàng)監(jiān)測第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四臨床使用SVV指南是否病員需要調整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測，乳酸水平和腎功能情況等）動脈壓力波形是否準確？（進行沖洗試驗）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否>8mL/kg是否心律規(guī)則？SVV結果是是否是是<13%不輸液（強心、擴血管）>13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四食管超聲心動圖（TEE）對于ICU危重患者診斷和監(jiān)測，有很強的指導作用急需確診的心臟瓣膜病感染性心內膜炎低血壓和血容量的具體評價病情危重狀態(tài)下左、右室功能評價心源性栓塞的功能診斷低氧血癥者有無卵圓孔未閉的右向左分流胸痛的鑒別診斷，主動脈夾層和心肌梗死后并發(fā)癥鑒別心包積液、心包占位性病變、縱隔出血的診斷胸部外傷后心臟并發(fā)癥的診斷第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四經食管超多普勒（TED）CO測定優(yōu)勢：微創(chuàng)、即時、連續(xù)SVa：降主動脈每搏量

（實測）ABF：

主動脈血流

（實測）SV：每搏量

（計算）CO：心排出量

（計算）LVET：左室射血時間

（實測）Diam：主動脈直徑（實測）第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)靜脈血氧監(jiān)測PreSep中心靜脈氧飽和度導管PediaSat血氧監(jiān)測導管（ScvO2）

可以揭示傳統(tǒng)生命體征難以察覺的隱蔽組織缺氧ScvO2的預后價值：高風險手術、創(chuàng)傷、膿毒癥、心臟衰竭、心搏驟停復蘇后第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測

BernardACetal.

JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons.2009;208:931-937.

SurgenorSDetal,fortheNorthernNewEnglandCardiovascularDiseaseStudyGroup.

Anesthesia&Analgesia.

2009;108:1741-1746.第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四Low(<1%)低Intermediate(1-5%)中High(>5%)高ASA1-2ASA3ASA4-5NONINVASIVEMONITORING無創(chuàng)監(jiān)測INVASIVEMONITORING有創(chuàng)監(jiān)測MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測INVASIVEMONITORING有創(chuàng)監(jiān)測MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少創(chuàng)血流動力學監(jiān)測MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少創(chuàng)血流動力學監(jiān)測INVASIVEHEMODYNAMICMONITORING經典有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測FLUIDOPTIMIZATION液體容量優(yōu)化管理

HEMODYNAMICOPTIMIZATION血流動力學優(yōu)化管理Surgery

relatedrisk(mortality)手術相關風險（死亡率）Patient

relatedrisk(ASA)病人相關風險（ASA）圍術期血流動力學管理第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四定義及指南修訂第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1994年，美歐共識會議（AECC）提出急性肺損傷（ALI）/ARDS的概念，雖然爭議不斷，但也已指導臨床近20年。ALI和ARDS為同一疾病過程的兩個階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴重的階段，55%的ALI會在3天內進展為ARDS。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ARDS：柏林新標準取消ALI命名，將本病統(tǒng)稱為ARDS，原ALI基本相當于現(xiàn)在的輕度ARDS根據(jù)ARDS柏林定義，滿足如下4項條件方可診斷ARDS：

①

在明確誘因下，1周內出現(xiàn)的急性或進展性呼吸困難②

胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結節(jié)影解釋

③

呼吸衰竭不能完全用心臟衰竭和液體負荷過重解釋，如果沒有臨床危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）評價心源性肺水腫

④

低氧血癥，根據(jù)動脈血氧分壓/吸入氧濃度PaO2/FiO2）確立ARDS診斷，并將其按嚴重程度分為輕度、中度和重度JAMA.

2012;307(23):2526-2533.doi:10.1001/jama.2012.5669.第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四ARDS：柏林新標準ARDS定義是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少。臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學表現(xiàn)為雙肺致密影，伴隨混合靜脈血、生理性死腔增加以及肺順應性降低。急性期形態(tài)學主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四Sepsis:DefiningADiseaseContinuumInfectionor

TraumaSIRSSepsisSevereSepsisAdultCriteriaAclinicalresponsearisingfromaNonspecificinsult,including≥2ofFollowing:Temperature:>38℃or<36℃HeartRate:>90beat/minRespirations:>20/minWBCcount:>12*109or<4*109

or>10%immature

neutrophilSIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocessSepsiswith≥1signoforgandysfunction第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四新定義？Sepsis=SevereSepsis？

臨床表現(xiàn)：sepsisinducedwithhypotensiondespiteadequateresuscitationalongwiththepresenceofperfusionabnormalities發(fā)病機制：sepsisisalife-threateningconditionthatariseswhenthebody’sresponsetoaninfectioninjuriesitsowntissuesandorgans老定義：

Sepsis:SIRS+infectionJean-LouisVincent,StevenMOpal,JohnCMarshall,KevinJTracey.Sepsisdefinitions:timeforchange.Lancet2013;381:774–75第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四SevereSepsis重癥膿毒癥膿毒癥所致的低血壓乳酸超過實驗室檢查上限充分容量復蘇后，尿量少于0.5ml/kg/h，超過2h肺損傷（已排除肺部感染），氧合指數(shù)小于250肺損傷（肺部感染），氧合指數(shù)小于200肌酐高于176.8μ

mol/L膽紅素高于34.2μmol/L血小板計數(shù)低于10萬/μlINR超過1.5第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四全球膿毒癥聯(lián)盟（GSA）及其創(chuàng)辦成員—WFSICCM，WFPICCS，WFCCN，ISF和SA發(fā)出了舉辦創(chuàng)建世界膿毒癥日（WSD）的號召。首個WSD定為2012年9月13日設立WSD的目的是基于世界膿毒癥宣言及其至2020年所要達到的目標聯(lián)合建立WSD聯(lián)盟的任務包括：加強膿毒癥相關知識的宣傳，增加膿毒癥的公共預防措施，加強洗手和改善衛(wèi)生設施，加強對兒童的預防免疫和營養(yǎng)支持，膿毒癥的早期診斷和治療。GSA及WSD將繼續(xù)之前的膿毒癥指南，并將為膿毒癥指南和集束化治療的發(fā)展繼續(xù)努力工作第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四重癥膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南（2012版）第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四三版指南比較第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

支持治療是維持器官功能、確保病因治療、改善預后的重要手段。新指南未能提出新的治療措施，取消2008版指南多項治療措施的推薦：新指南反對將HES用于液體復蘇，而推薦晶體液作為首選多巴胺具有的變時作用可能導致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南將去甲腎上腺素作為首選升壓藥物。僅對于沒有快速性心律失常危險的心動過緩患者，推薦使用多巴胺新指南建議，在輸液和升壓藥物治療后循環(huán)仍不穩(wěn)定的患者使用糖皮質激素，首選為持續(xù)靜脈輸注，每日劑量不超過200mg強化胰島素治療時控制血糖水平不超過180mg/dL(10mmol/L)推薦首選腸內營養(yǎng)支持，強調病程早期低熱卡營養(yǎng)支持；不建議應用免疫調節(jié)或免疫增強治療新指南的變化第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四集束化治療策略3小時內完成測定乳酸水平應用抗生素前留取血培養(yǎng)應用廣譜抗生素若出現(xiàn)低血壓或乳酸>4mmol/L，應給予晶體液30mL/kg6小時內完成應用升壓藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg（若初始液體復蘇治療無法糾正低血壓）若經過容量復蘇治療后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸水平>4mmol/L(36mg/dL)：測定中心靜脈壓(CVP)(目標≥8mmHg)測定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)(目標≥70%)如果初始乳酸水平升高，應重復測定乳酸(目標達正常)第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四PAD指南（ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南）美國重癥醫(yī)學院（ACCM），美國重癥醫(yī)學會（SCCM）、美國健康體系藥學家協(xié)會（ASHP）支持完成得到美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）的認可，得到美國呼吸治療學會（AARC）的支持得到新西蘭重癥醫(yī)學會（NZICS）審稿CritCareMed.

2013Jan;41(1):263-306.doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72.第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四疼痛對所有ICU患者應該定期進行疼痛評估(1b)對能溝通的ICU患者優(yōu)先使用行為疼痛尺度進行疼痛評估(B)對于ICU無法溝通的患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行為疼痛評估手段生命體征只是評估疼痛的輔助指標，而不是唯一指標(2C)預先使用止痛劑和(或)非藥物治療一些操作性疼痛(1C)靜脈阿片類藥物作為治療非神經病理性疼痛的一線藥物(1C)建議合用非阿片類藥物，直到單獨應用治療神經病理性疼痛，除IV阿片類藥物外，可口服卡馬西平或卡巴咪嗪(1A)建議腹主動脈手術患者用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛(1b)，而不是腰部不建議對胸內或腹內非血管手術患者采用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛(O,B)建議對外傷性肋骨骨折患者使用硬膜外鎮(zhèn)痛(2b)PAD指南第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四躁動建議ICU成人患者維持輕度鎮(zhèn)靜，除非臨床禁忌(1b)RASS的和SAS是評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質量和深度的最有效和可靠的工具(b)不建議腦功能客觀監(jiān)測方法作為監(jiān)測非昏迷或非肌松患者鎮(zhèn)靜深度的主要方法(1b)對使用神經肌肉阻斷劑的患者建議使用腦功能客觀監(jiān)測以輔助主觀性鎮(zhèn)靜評估(2b)建議使用EEG監(jiān)測已知或懷疑癲癇成年患者的非驚厥性癲癇發(fā)作活動或用于指導ICU顱內壓增高成人患者應用抽搐抑制藥(1a)使用每日鎮(zhèn)靜中斷以滴定可能的最低鎮(zhèn)靜水平(1b)使用鎮(zhèn)靜規(guī)范和清單便于ICU鎮(zhèn)靜管理(1b)推薦對ICU插管和機械通氣患者使用鎮(zhèn)痛優(yōu)先鎮(zhèn)靜策略(2b)對成人ICU機械通氣患者使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜(丙泊酚或右美托咪啶)，而不是苯二氮卓類(咪達唑侖或勞拉西泮)（2b）PAD指南第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四PAD指南譫妄對ICU患者應常規(guī)進行譫妄評估(1b)CAM-ICU和ICDSC是監(jiān)測ICU患者譫妄的最有效和最可靠的手段(a)讓ICU患者盡可能的早期活動可以降低譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間(1b)不建議藥物（氟哌啶醇、右美等）或藥物+非藥物預防通過控制光線和噪音，集中患者的護理操作，減少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠(1c)對ICU患者盡量避免使用卡巴拉汀減少譫妄的持續(xù)時間(1b)建議對有尖端扭轉型室性心動過速高危的患者避免使用抗精神病藥物(2b)對非ETOH/苯二氮卓類的ICU譫妄患者不建議使用苯二氮卓類藥物(2b)第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四患者評估與監(jiān)測指南與建議：呼吸功能、心血管功能、神經肌肉功能、精神狀態(tài)、溫度、疼痛、惡心嘔吐、液體、尿量與排尿、引流液與出血惡心嘔吐的預防與治療：各類藥物的評價與建議麻醉恢復期治療：吸氧、加溫、寒戰(zhàn)藥物治療的評價與建議鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松藥作用的拮抗：評價與建議出室方案：出室前排尿及飲清流質、出室后陪伴、最短滯留時間、出室方案建議第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四定義：五項

氣道評價

困難氣道管理的基本準備

困難氣道插管的方案：清醒插管、視頻喉鏡，插管探

條或交換管，SGA通氣，各種設計與大小的硬質

喉鏡，纖支鏡引導，發(fā)光探條或光棒

困難氣道的拔管第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四臨床診療進展第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣危重病患者鎮(zhèn)靜方案Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatients

JAMA，/article.aspx?articleid=1380160研究目的：分析每日中斷鎮(zhèn)靜方案能夠減少鎮(zhèn)靜，縮短機械通氣時間研究設計：多中心RCT，2008.01至2011.07

預計機械通氣時間>48h

鎮(zhèn)痛：嗎啡，芬太尼，氫嗎啡酮

鎮(zhèn)靜：咪達唑侖，勞拉西泮；每小時鎮(zhèn)靜評估（護士執(zhí)行）每日中斷鎮(zhèn)靜組(214)：護士每日中斷苯二氮卓和阿片輸注對照組(209)：按常規(guī)或經驗主要結局指標：拔管時間第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣危重病患者鎮(zhèn)靜方案Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatients

每日中斷鎮(zhèn)靜，不能縮短機械通氣時間，不能改善拔管成功率第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣危重病患者鎮(zhèn)靜方案Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatients

每日中斷鎮(zhèn)靜（喚醒試驗），是近年來研究熱點研究結論：

由護士負責實施鎮(zhèn)靜方案、維持輕度鎮(zhèn)靜時，每日中斷鎮(zhèn)靜：

——不能顯著縮短機械通氣時間

——對患者沒有額外益處

——可能增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量

——可能增加護理工作量第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四每日洗必泰擦浴減少醫(yī)院獲得性感染EffectofDailyChlorhexidineBathingonHospital-AcquiredInfectionNEnglJMed2013;368:533-542February7,2013DOI:10.1056/NEJMoa1113849研究背景：既往的單中心臨床觀察提示，對患者進行每日洗必泰擦浴能預防醫(yī)院獲得性血行性感染以及多重耐藥菌(MDROs)定植研究設計：

——多中心前瞻研究，7727例患者，6家醫(yī)院

——分別采用2%洗必泰浸潤浴巾或無抗感染藥物浴巾進行無沖洗擦拭，為期6個月，隨后交叉至另一組。比較兩個階段MRDOs定植、醫(yī)院獲得性血行感染的發(fā)生率第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四每日洗必泰擦浴減少醫(yī)院獲得性感染第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四血行感染發(fā)生率/每千例患者住院日綜合ICU外科ICU骨髓移植醫(yī)院獲得性血行性感染發(fā)生率從無抗感染藥物階段的6.60例/1000住院日下降到4.78例/1000住院日(p=0.007)，降低約28%。研究期間未發(fā)現(xiàn)嚴重的皮膚反應。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四每日洗必泰擦浴減少醫(yī)院獲得性感染EffectofDailyChlorhexidineBathingonHospital-AcquiredInfection研究結論：使用洗必泰浸潤的浴巾進行每日擦浴能夠顯著降低MDROs定植以及醫(yī)院獲得性血行性感染的風險。Lancet.

2013Mar30;381(9872):1099-106.doi:10.1016/S0140-6736(12)61687-0.Dailychlorhexidinebathingtoreducebacteraemiaincriticallyillchildren:amulticentre,cluster-randomised,crossovertrial.美國，5所醫(yī)院的10個ICU，4947（6482-1521）例患兒與標準擦浴相比，危重病患者每日接受CHG擦浴能夠顯著降低菌血癥發(fā)生率，而且，治療耐受性很好第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四羥乙基淀粉的臨床應用/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271.htm再見了，Boldt教授第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四6月24日，F(xiàn)DA黑框警告：成人危重患者不應使用羥乙基淀粉（HES)，包括膿毒癥和ICU患者腎功能障礙的患者避免使用HES患者一旦出現(xiàn)腎損傷，應停用HES已有相關病例顯示，使用HES后90天，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于使用HES的所有患者，均應持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天體外循環(huán)下開胸心臟手術患者應避免使用HES，因增加出血一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應停用HES/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271.htm羥乙基淀粉的臨床應用第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四重組人活化蛋白C的臨床應用2001年10月美國FDA根據(jù)唯一的一項Ⅲ期臨床研究(PROWESS)批準rhAPC上市，成為第一個商業(yè)化的膿毒癥藥物療法FDA規(guī)定：該藥物只能用于APACHEⅡ≥25分并有生命危險的高?；颊?，同時敦促生產商開展rhAPC用于低危