處方點評與處方規(guī)范

2010年6月24日處方點評為什么開展處方點評工作處方點評的目的：在處方點評工作中，我們要重點關注以下幾點：關注點1：點評人員資質關注點2：點評處方量關注點3：不合理處方判定標準關注點4：點評結果及處罰處方點評方法和方向處方評價表如何填寫為什么開展處方點評工作《處方管理辦法》第四十四條《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第十九條第四十條藥師工作職責是：（二）開展合理用藥監(jiān)測、耐藥監(jiān)測和處方點評，促進藥物合理使用；處方點評的目的：通過點評臨床處方是否合理，發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的問題，有針對性地進行干預，持續(xù)改進，以提高處方質量，促進合理用藥，提高藥物治療水平，保障醫(yī)療安全。

什么是處方點評《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程藥物臨床使用的適宜性用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等在處方點評工作中，我們要重點關注以下幾點關注點2：點評處方量

根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。

在處方點評工作中，我們要重點關注以下幾點關注點3：不合理處方判定標準

點評結果：合理處方和不合理處方不合理處方：包括“不規(guī)范處方”、“用藥不適宜處方”及“超常處方”關注點3：不合理處方判定標準（一）不規(guī)范處方：處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（1）不規(guī)范處方：單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。（二）用藥不適宜處方

適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；（二）用藥不適宜處方

聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。（三）出現(xiàn)下列情況之一的處方應當判定為超常處方：無適應證用藥無正當理由開具高價藥的無正當理由超說明書用藥的無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的關注點4：點評結果及處罰

定期公布處方點評結果，通報不合理處方醫(yī)院對在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發(fā)生

關注點4：點評結果及處罰將處方點評結果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。醫(yī)院將處方點評結果納入相關科室及工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。醫(yī)院對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評、罰款等措施

關注點4：點評結果及處罰對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規(guī)處理。

處方點評方法和方向由于重視程度不同，標準不一，缺乏經(jīng)驗等原因，點評工作質量有很大差異，不能實現(xiàn)處方點評的最終目的。改變臨床不合理用藥需通過多種途徑和方法實現(xiàn)。處方點評是已經(jīng)被證實的有效方法之一?！兑?guī)范》明確了如何判定不合理處方、點評的組織構成及人員資質、點評如何具體操作等，并對點評后發(fā)現(xiàn)的問題如何干預、改進提出要求。處方點評方法和方向“事前干預”，是指藥師在發(fā)藥前審核處方時，發(fā)現(xiàn)可能影響用藥患者安全的問題時（如違反說明書禁忌用藥），首先要與醫(yī)師及時溝通，解決安全問題

“事后干預”是相對比較容易出現(xiàn)的問題，如處方中一些項目填寫不全、不規(guī)范（如不寫患者具體年齡而籠統(tǒng)寫“成年”），在不影響患者用藥安全的前提下，可以先發(fā)藥，再糾錯。藥師是處方點評的執(zhí)行者，但臨床醫(yī)師更應該積極參與到處方點評的工作中來。保證臨床用藥安全合理

處方規(guī)范一、處方規(guī)范管理的目的二、處方規(guī)范管理要求：

（一）處方標準：1、處方內容2、處方顏色（二）處方書寫規(guī)則（三）處方權管理（四）處方的開具（五）處方的調劑三、存在的問題四、問題出現(xiàn)的主要原因分析五、處方規(guī)范的重要性六、提高處方質量的方法1、處方規(guī)范管理的目的：目的：處方規(guī)范管理，目的是提高處方質量，提升用藥治療水平，促進合理用藥，患者得到及時正確的治療、預防和保健，保障醫(yī)療安全。

二、處方書寫規(guī)則：

患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

二、處方書寫規(guī)則：患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

二、處方書寫規(guī)則：除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。三、處方權管理：醫(yī)師取得處方權后應當簽名留樣備案后，方可開具處方。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方對醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。

四、處方的開具醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。醫(yī)師開具處方應當使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

四、處方的開具處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。麻醉藥品注射劑：每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑：每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

五、處方的調劑取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在藥房內留樣。具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥師應當按照操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。

五、處方的調劑藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法的正確性；

（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）是否有重復給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用藥不適宜情況。

五、處方的調劑藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

五、處方的調劑《山東省藥品使用條例》第十九條用藥人調配藥品，不得有下列行為：

（一）違反藥物禁忌或者配伍禁忌調配藥品；

（二）違反國家規(guī)定超劑量調配藥品；

（三）裸手直接接觸片劑、膠囊和直接口服的中藥飲片等無包裝藥品；

（四）法律、法規(guī)禁止的其他行為。第二十一條開具處方或者下達醫(yī)囑必須使用藥品通用名稱或者經(jīng)批準的醫(yī)療機構制劑名稱。處方中開具的進口藥品應當附有中文說明書。

五、處方的調劑《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第二十九條也規(guī)定，藥學專業(yè)技術人員應當嚴格按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《藥品調劑質量管理規(guī)范》等有關法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，認真審核處方或者用藥醫(yī)囑，核對無誤后發(fā)藥。發(fā)出藥品時應當告知用藥注意事項，指導患者合理用藥。3、存在的問題：

處方書寫字跡不清楚、有涂改，修改處沒有簽名、沒有注明修改日期;處方中沒有注明科別、臨床診斷;臨床診斷與用藥不當，藥物配伍不合理。處方內容正文中，藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量書寫不規(guī)范或不正確，用法中“遵醫(yī)囑”、“自用”的字句仍然在使用。1張?zhí)幏接谐^5種藥品的情況，甚至有超過7種的。3、存在的問題：藥品用法用量沒有按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用;處方用藥天數(shù)有超出規(guī)定，超出了沒有注明理由。發(fā)出的藥品沒有注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量;處方調配人和審核人有簽名不清楚藥品劑量與數(shù)量的書寫沒有用阿拉伯數(shù)字，劑量單位沒有使用法定單位規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師沒有注明過敏試驗及結果的判定。4、問題出現(xiàn)的主要原因分析：法律意識淡薄，自我保護意識差，沒有認真學習《辦法》的有關內容，沒有嚴格按照《辦法》的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)生和藥學人員思想上不夠重視，存在對自己要求不夠嚴格的情況，全心全意為病人做的不夠。醫(yī)院對處方開具、調劑、使用和保管的科室和個人，監(jiān)督、檢查、處罰力度不夠。5、處方規(guī)范的重要性提高處方質量防止重復用藥，減少用藥錯誤，盡力避免不合理用藥促進安全、合理、有效、經(jīng)濟用藥，保障醫(yī)療安全規(guī)范醫(yī)師、藥師在促進合理用藥方面的專業(yè)作用，提高藥物治療水平和醫(yī)療質量提升醫(yī)院形象6、提高處方質量的方法：增強法制觀念，提高合理用藥意識認真學習好《處方管理辦法》、《山東省藥品使用條例》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)范》等有關法律法規(guī)，單位和有關部門組織舉辦法律知識講座、培訓和競賽堅持以人為本，以病人為中心的服務宗旨落實有關的規(guī)章制度開具處方時嚴格遵守處方書寫規(guī)則和合理用藥原則6、提高處方質量的方法：開具處方和藥師調劑處方遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，藥物配伍要做到科學、安全、合理藥師調劑處方時必須做到“四查