超純凈透析液的臨床應(yīng)用實踐

透析器膜的歷史聯(lián)機(jī)血液-透析濾過高通量血液透析血液-透析濾過血液-濾過低通量-血液透析治療

方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素纖維素膜

材料空心纖維透析器平板型“盤卷”平板型“金屬板”平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶”膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940高通量/低通量合成膜低通量纖維素膜40%低通量合成膜高通量合成膜低通量纖維素膜87%60%1990200035%65%100%13%透析器膜應(yīng)用情況1,00,80,60,40,20100100.00010.0001.000Vit.B12[1355]Inulin[5200]Albumin[66500]

?2-M[11800]

High-FluxHigh-Flux

L

Low-FluxMolecular

Weight

[

Dalton

]Sieving

CoefficientCreatinine

[113]SpectrumofSievingCoefficientsforPolysulfoneMembranesLow-FluxHPSLow-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 0.65Inulin 0.05?2-microglobulin 0Albumin 0High-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 1Inulin 1?2-microglobulin 0.65&0.8Albumin< 0.001透析器/膜的篩系數(shù)增加大分子溶質(zhì)的清除能力Clearance(ml/min)/F60vs.F6050100150200250300350400450500550QB(ml/min)4003002001000VitB12UreaCrea01000200030004000500001234細(xì)菌計數(shù)(CFU/ml)內(nèi)毒素(IU/ml)軟化后濾芯后未凈化的水1st濾器后012345678910碳缸后反滲后機(jī)器入口透析液透析液濾器后水處理和透析液制備的細(xì)菌污染情況1001.00010.000050100150200Molweight,D

清除率(ml/min)

High-flux膜(反向濾過)Low-flux膜(反向彌散)內(nèi)毒素片斷尿素肌酐磷Vit.B12菊酚?2-m白蛋白清除率:‘雙向’5200dal.1355dal.11800dal.60dal.113dal.壓力反向彌散反向濾過High-fluxLow-fluxLengthalongDialyser血液透析液Dialysate血液Q

UF=0.6l/hQ

B

=200

ml/min血液透析液膜透析液血液濾過反向濾過PDoPBiPDiPBoBCDCBCDC

透析液的質(zhì)量

透析液的質(zhì)量是保證病人治療有效、安全的重要環(huán)節(jié)(每個病人每次4小時的透析耗費120升透析液）美國1982年5月首先批準(zhǔn)了關(guān)于血液透析的國家標(biāo)準(zhǔn)（AAMI）透析液（透析用水、濃縮液透析液）水處理設(shè)備血液透析設(shè)備

透析液的質(zhì)量

這是我國血液透析單位管理中的一個明顯薄弱環(huán)節(jié)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)缺乏檢查和監(jiān)督相當(dāng)數(shù)量的血液透析單位不能定期進(jìn)行透析用水的檢測，透析液配制不合格

影響病人各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生

增加死亡率透析液的質(zhì)量透析用水透析液濃縮液化學(xué)污染物細(xì)菌及內(nèi)毒素離子濃度

透析液的檢測狀況2004年對北京市99家透析單位的反滲水進(jìn)行了檢測，增加了對透析液內(nèi)毒素的檢測反滲水的檢測有4家（4%）不合格，不合格項目為鈣（50%）和硝酸根（50%）內(nèi)毒素的檢測有28家（28%）不合格

透析液的檢測狀況對透析用水電導(dǎo)度的檢測的達(dá)標(biāo)率（每日至少檢測一次）分別為11.6%、56%和68.2%對透析用水硬度的檢測達(dá)標(biāo)率（至少每月檢測一次）分別為48.8%、75%和85.2%對透析用水定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)指標(biāo)檢測的單位逐年增加，2004年90%的透析單位能夠每月對透析用水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次。達(dá)標(biāo)率（AAMI標(biāo)準(zhǔn)）亦有所提高，分別為77.9%、84.2%和88.2%

透析液的檢測狀況所有透析單位均使用碳酸鹽透析液2004年直接使用A、B液原液的透析單位的比2002年增加約1倍（18.7%vs35.7%）絕大多數(shù)單位都能夠規(guī)范的配置透析液，但是值得注意的是，仍有少數(shù)單位使用軟水或透析室自行配制透析液，該比例在2002、2003和2004年分別為3.3%、4.4%和1.8%血液透析用水可允許的化學(xué)污染物最大濃度

污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度(mg/L)

鈣2（0.1mEq/L）鎂4（0.3mEq/L）鈉70（3.0mEq/L）鉀8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0硫酸鹽100.0AAMI標(biāo)準(zhǔn)，2004年血液透析用水可允許的化學(xué)污染物最大濃度

污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度(mg/L)銅、鋇、鋅每種0.1鋁0.01砷、鉛、銀每種0.005鎘0.001

鉻0.014硒0.09

汞0.0002

銻0.006

鈹0.0004

鉈0.002

AAMI標(biāo)準(zhǔn)，2004年化學(xué)污染物超標(biāo)的危害

鋁過量骨病進(jìn)展的神經(jīng)病變貧血

Ward,etal,1978;Alfey,etal,1976;Kovalchik,etal,1973

化學(xué)污染物超標(biāo)的危害自由氯對氧化血液的損害尚不清楚但是自由氯有高度氧化作用而且可形成氯胺應(yīng)該避免使用高濃度氯消毒的水配制透析液化學(xué)污染物超標(biāo)的危害用含高水平氟的水配制透析液對透析病人是有毒的，而且已有造成病人死亡的報告CDC,1980;Arnow,etal,1994原因：地方水供給系統(tǒng)問題或透析水處理系統(tǒng)失靈氟的毒性與通常的氟化水（1ppm)的關(guān)系還不清楚；目前尚無氟在尿毒癥骨病中角色的報告。AAMI認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎對透析液中氟的水平給予限制化學(xué)污染物超標(biāo)的危害

鈣硬水綜合癥（頭疼、惡心、高血壓、神經(jīng)精神癥狀）化學(xué)污染物超標(biāo)的危害

汞

頭暈、頭痛、乏力、口腔炎癥、神經(jīng)精神癥狀、腎損害

鉛

貧血、腦病、消化道癥狀、肝損害、腎損害化學(xué)污染物超標(biāo)的原因主要是水處理設(shè)備問題軟水器故障：再生周期設(shè)置不對（長），軟水器容量小樹脂過期反滲膜對離子的清除率下降再生鹽不合格------細(xì)菌及內(nèi)毒素含量標(biāo)準(zhǔn)

美國2004AAMI標(biāo)準(zhǔn)透析用水：細(xì)菌200CFU/ml（50CFU/ml）內(nèi)毒素2EU/ml（1EU/ml）透析液：細(xì)菌200CFU/ml，內(nèi)毒素2EU/ml超純凈透析液：細(xì)菌0.1CFU/ml，內(nèi)毒素0.03EU/ml置換液：細(xì)菌10-6CFU/ml，內(nèi)毒素0.03EU/ml細(xì)菌及內(nèi)毒素超標(biāo)的危害早在60年代，研究顯示透析液中的細(xì)菌可以通過透析膜透析液中的革蘭氏陰性桿菌能夠產(chǎn)生內(nèi)毒素，刺激血液透病人內(nèi)毒素抗體的產(chǎn)生應(yīng)用高流量膜透析增加了內(nèi)毒素及內(nèi)毒素碎片進(jìn)入血中的可能性最近的研究顯示透析液中的細(xì)菌是否能通過透析膜與細(xì)菌的特性、膜的選擇、檢測的血液側(cè)液體有關(guān)透析液側(cè)血側(cè)

從透析液側(cè)到血側(cè)無內(nèi)毒素的轉(zhuǎn)移:透析液側(cè)泡沫狀膜，血液側(cè)膜光滑、表面大吸附能力強(qiáng)

僅有1/百萬單位的內(nèi)毒素能跨過膜!!!高通量聚砜膜:內(nèi)毒素截留能力細(xì)菌及內(nèi)毒素超標(biāo)的危害

致熱源反應(yīng)

發(fā)熱、寒顫、肌痛、惡心、嘔吐、頭痛、血壓下降細(xì)菌及內(nèi)毒素超標(biāo)的危害慢性暴露于低濃度的內(nèi)毒素與血液透析治療的長期并發(fā)癥有關(guān)應(yīng)用超純凈透析液可以減少血2MG的濃度，減少炎癥狀況，增加對促紅素的反應(yīng)性長期研究顯示：應(yīng)用超純凈透析液可以減少2MG相關(guān)的淀粉樣變，更好的保存殘余腎功能Solfetal.NierenundHochdruckkrht26:468-469(1997)透析時間(h)普通透析液超純透析液024202428323640

?2-mmg/l0242345678IL-6pg/ml普通透析液

超純透析液普通超純普通202428323640

?2-mmg/l超純透析液對細(xì)胞因子和?2-微球蛋白的影響細(xì)菌及內(nèi)毒素超標(biāo)的原因水凈化系統(tǒng)不合格透析液配置過程中的污染單通路透析液供給系統(tǒng)ChangesofendotoxinsduringMHDSerumendotoxinslevelchangeduringHFHDandLFHDHDtime(min)GongDehua,etal.ChineseCriticalCareMedicine,,2001

關(guān)于透析液及置換液成分及其控制的建議無論透析液或置換液都應(yīng)該是含有生理成分成分的電解質(zhì)，除非病人存在電解質(zhì)的失衡

（Ｅ級）AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)

透析液（置換液）處方

常用碳酸鹽透析液(mmol/L)

鈉離子135-145鉀離子2.0-3.5鈣離子1.75,1.5,1.25鎂離子0.25-0.5氯離子100-124醋酸根2-4碳酸氫根30-38葡萄糖0透析液處方-鈉高鈉透析液高血鈉：口渴、惡心、嘔吐、血壓升高、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、無力、煩躁震顫、肌張力增高甚至驚厥、昏迷）低鈉透析液低血鈉：惡心、嘔吐、低血壓、肌肉痙攣、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志淡漠、譫妄、昏睡、神志障礙、癲癇樣發(fā)作高鉀透析液高血鉀神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：無力、肌肉酸痛、感覺異常、呼吸肌麻痹循環(huán)系統(tǒng)：心律紊亂、血壓降低精神癥狀：嗜睡、神志模糊透析液處方-鉀透析液處方-鉀低鉀透析液低血鉀神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：無力、軟癱、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)：心律紊亂、血壓降低精神癥狀-煩躁不安：神志障礙高鈣透析液高血鈣：高血壓、高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化、心律紊亂、精神障礙低鈣透析液低血鈣：痛性痙攣、手足抽搐、癲癇、低血壓、心律不齊、煩躁、定向力障礙透析液處方-鈣透析液處方-鎂鎂離子：血管舒張作用低鎂血癥心律紊亂影響甲狀旁腺激素的作用和釋放高鎂血癥低血壓無力心率緩慢

透析液處方-糖使用高于生理濃度糖的透析液或置換液常常導(dǎo)致過