原發(fā)性肝癌

PrimaryLiverCancer

WeiWeiM.DPh.D

HepatobilliaryDepartment,CancerCentre,

SunYat-senUniversity

原發(fā)性肝癌－簡稱肝癌，是最常見的惡性腫瘤之一，被稱為“癌王”，死亡率居我國各種惡性腫瘤第二位，廣東省的惡性腫瘤第一位。

原發(fā)性肝癌

*流行病學

*病因?qū)W

*病理學

*臨床表現(xiàn)

*診斷和鑒別診斷

*治療

*預后流行病學特點1、明顯的地區(qū)性分布*肝癌高發(fā)區(qū)（發(fā)病率高于20/10萬）亞太地區(qū)（東南亞、西太平洋區(qū)）、非洲東南部*中發(fā)區(qū)（5～20/10萬）南歐意大利、希臘等國*低發(fā)區(qū)（小于5/10萬）英國、美國等西方發(fā)達國家2002年全球原發(fā)性肝癌發(fā)病率統(tǒng)計*我國多見于東南沿海地區(qū)：上海、江蘇、福建、廣東和廣西等省份2、年齡性別分布年齡：高發(fā)區(qū)多發(fā)于青壯年低發(fā)區(qū)多見于中老年人性別：高發(fā)區(qū)男性多于女性6~7:1

低發(fā)區(qū)男女比例則為1~2:1肝癌的病因?qū)W多階段多因素多步驟

1、肝炎病毒我國－乙型肝炎病毒（HBV）為主

HBsAg陽性率全國肝癌患者87.4％我院肝癌患者＞90％HBV攜帶者患肝癌的危險性

100倍

于正常人群發(fā)達國家－丙型肝炎病毒（HCV）如日本，其肝癌患者血清抗-HCV陽性率高達80％2、黃曲霉毒素（Aflatoxins，AFT）與HBV有協(xié)同致癌作用

3、飲用水污染苯并芘、多氯聯(lián)苯、藻類毒素（藍綠藻等）

4、其它營養(yǎng)不良、農(nóng)藥、肝吸蟲、微量元素缺乏、嗜酒等肝炎

肝硬化

肝癌5.肝癌的家族聚集性

遺傳因素共同的環(huán)境典型病例黃**，女，肝炎史20年，30歲患肝癌，伴嚴重肝硬化父：70歲死于肝硬化母親姑：乙肝弟：26歲死于肝癌四舅：70歲死于肝癌二舅：43歲死于肝癌大舅：43歲死于肝癌兒子：乙肝兒子：42歲死于肝癌叔：42歲死于肝癌肝癌的高危人群(HighRiskPopulation)肝癌高發(fā)區(qū)的自然人群有肝炎病史或HBsAg(＋)者有肝癌家族史者原發(fā)性肝癌切除術后患者問題？

張××，男，35歲，體檢發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽5年，叔父死于肝癌，您對此的建議是什么？肝癌的病理學

大體分型GrossClassification

病理組織學分型HistologicalClassification

肝病背景BackgroundofLiverDisease

肝癌的轉(zhuǎn)移特點CharacteristicofMetastasis大體分型巨塊型：

直徑在５厘米以上

的單個腫瘤

或多個癌結(jié)節(jié)

融合而成的塊狀腫瘤結(jié)節(jié)型(NodularType)：單個癌結(jié)節(jié)的直徑在３-５厘米或直徑在５厘米以下的多個大小不等癌結(jié)節(jié)彌漫型（DiffuseType）

癌結(jié)節(jié)彌漫分布于整個肝臟，與正常肝組織分界不清小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤３厘米，或二個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤３厘米，病灶邊界清楚，常有包膜。病理組織學分型

HistologicalClassification肝細胞癌

HepatocellularCarcinomaHCC膽管細胞癌

CholangiocellularCarcinomaCCC混合細胞癌CCCHCC

CCC

肝病背景

肝硬化(LiverCirrhosis)我國肝癌病人合并肝硬化達85％以上

慢性肝炎(ChronicHepatitis)常見慢性持續(xù)性肝炎或慢性遷延型性肝炎。肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：衛(wèi)星灶、侵犯門靜脈遠處轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移多見淋巴轉(zhuǎn)移：膽管細胞癌多見直接侵犯：膈肌、胃、結(jié)腸等種植：肝癌破裂出血者多見主瘤衛(wèi)星灶衛(wèi)星灶門靜脈右支癌栓門靜脈癌栓雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹膜種植轉(zhuǎn)移特點：早期易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移多見淋巴轉(zhuǎn)移較少見肝癌的臨床表現(xiàn)亞臨床期肝癌或早期肝癌

指沒有明顯肝癌的癥狀和體征者

5年生存率>50%亞臨床期肝癌發(fā)現(xiàn)的途徑和方法人群普查高危人群的普查與隨訪健康體檢等途徑發(fā)現(xiàn)5年生存率＜15%上腹部不適、疼痛腹部脹滿，食欲減退乏力，消瘦發(fā)熱腹部腫塊黃疸，腹水其它臨床期肝癌，大多屬中、晚期肝癌早期肝癌的最常見癥狀是：

A、沒有癥狀

B、上腹隱痛不適

C、食欲減退

D、低熱

E、黃疸問題？肝癌的診斷病史詢問及體檢實驗室檢查影像學檢查病理組織學檢查早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷

應特別強調(diào)病史詢問及體檢??！病史詢問要點應包括：主訴（有無肝癌的常見表現(xiàn)或重要線索）、肝病背景、肝癌家族史等體檢要點包括：肝病面容、肝硬化表現(xiàn)（肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等）、腹部觸診（肝、脾情況等）實驗室檢查一、甲胎蛋白（AlphaFetoprotein，AFP）特異性最強的肝癌標記物意義：AFP與B超結(jié)合做為肝癌的普查手段肝癌的定性診斷肝癌療效的判斷肝癌手術后復發(fā)的監(jiān)測手段患者羅先生的AFP變化曲線普查診斷療效評價監(jiān)測健康體檢CT發(fā)現(xiàn)病灶→手術切除→肝動脈造影→射頻治療→隨訪

二、肝炎抗原抗體系統(tǒng)

由于85％以上的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如檢測到乙肝或丙肝標志物陽性，則提示有肝癌的肝病基礎，對協(xié)助診斷有一定的幫助。三、其他標記物：缺乏特異性

AFP陰性參考異常凝血酶原巖藻糖苷酶（AFU）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（GGT-Ⅱ）糖類抗原19-9（CA19-9）癌胚抗原（CEA）鐵蛋白抗胰蛋白酶影像學檢查：超聲顯象

電子計算機斷層掃描(CT）

磁共振成像（MRI）

肝動脈造影

放射性核素顯象一、超聲顯象

肝癌診斷中最常用的方法，優(yōu)點：廉價、無創(chuàng)、可反復應用、無放射性,是肝癌普查的首選缺點:存在超聲盲區(qū)、結(jié)果重復性差、受設備和檢查者技術經(jīng)驗影響大此外，超聲引導下肝內(nèi)腫物穿刺活檢或局部治療亦有重要地位。超聲顯象新進展：

術中B超確定深部腫瘤的位置及周圍管道關系超聲造影鑒別腫瘤的性質(zhì)二、電子計算機斷層掃描（CT）

分辨率高定性診斷定位準確大于2cm的肝癌病灶的典型CT表現(xiàn)：

A：平掃病灶為略低密度

B：動脈期病灶明顯不均勻強化

C：門脈期強化迅速消退

D：平衡期強化進一步消退

三、磁共振成像（MRI）

CT診斷的輔助和補充手段，能清晰顯示肝內(nèi)管道（血管、膽管）和腫瘤的關系，還能較好的顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構。大于2cm的肝癌病灶的典型MR表現(xiàn)：

a：T2加權為高密度

b：T1加權為低密度

c：T1加權動脈期明顯不均勻強化

d：T1加權延遲期迅速消退

e：T1加權肝膽期造影劑攝取明顯降低四、肝動脈造影（DSA）診斷率高，可發(fā)現(xiàn)＜1cm的病灶缺點：屬有創(chuàng)性檢查，且對左肝和乏血供型肝癌顯示略差。指征：懷疑肝癌，AFP陽性而其他影像學檢查陰性，各種無創(chuàng)性顯象難以確定病變性質(zhì)者。五、正電子發(fā)射斷層掃描

(Positron

Emission

Tomography，PET）各種影像學手段的選擇

優(yōu)點

缺點超聲普及、價廉、無創(chuàng)盲區(qū)、人為因素影響CT

圖像清晰穩(wěn)定、結(jié)構清楚射線、造影劑MRI

顯示管道、鑒別血管瘤、FNH等有偽影、欠穩(wěn)定肝動脈造影精確、早期發(fā)現(xiàn)侵入性、射線PET

探查全身情況（遠處轉(zhuǎn)移）昂貴、假陰性/假陽性病理組織學檢查及其它檢查肝穿刺活檢淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)活檢腹水找癌細胞腹腔鏡等診斷原則定性診斷：是不是肝癌？定位診斷：腫瘤在哪里？數(shù)目？功能診斷：采用何種治療方法？早期診斷循序檢查：無創(chuàng)性檢查→創(chuàng)傷性檢查→嚴密隨訪或手術探查肝癌的臨床診斷標準AFP≥400μg/L，排除妊娠、胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，能觸及肝臟腫塊或影像學檢查符合肝癌特征；AFP＜400μg/L，并有兩種影像學檢查符合肝癌特征或兩種肝癌標志物陽性一種影像學檢查符合肝癌特征；有肝癌臨床表現(xiàn)及肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶，并排除轉(zhuǎn)移性肝癌肝癌的分期（Stage）Ⅰ期（早期、亞臨床期）無明確肝癌癥狀和體征。Ⅱ期（中期）超過Ⅰ期標準而無Ⅲ期證據(jù)。Ⅲ期（晚期）有明確惡病質(zhì)、黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移之一。肝癌常用的臨床分期系統(tǒng)：Okuda分期意大利CLIP分期香港中文大學CUPI分期中國肝癌分期日本綜合分期JISUICC/AJCC的TNM分期西班牙巴塞羅那BCLC分期UICC/AJCC的TNM分期（2010年第七版）肝癌的鑒別診斷AFP陽性：妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤、胃癌、胰腺癌、肝炎、肝硬化等AFP陰性：肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫、肝包蟲病、肝囊腫、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤等肝血管瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（Focal

Nodular

Hyperplasia,

FNH

）肝癌治療的發(fā)展和現(xiàn)狀原則：早期有效治療、綜合治療、反復治療早期有效治療，腫瘤越早期，治療效果越好綜合治療，肝癌的各種療法以手術和栓塞化療為主反復治療，多次經(jīng)皮肝動脈栓塞化療，多次瘤內(nèi)無水酒精注射術，術后復發(fā)的再次手術切除等肝切除術1、規(guī)則性肝切除術肝段切除肝葉切除肝臟解剖分葉(lobes)

肝臟分為左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉五個肝葉分段(Segments)Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內(nèi)的解剖分布為基礎，將肝臟分為八段。2、不規(guī)則肝切除術簡化操作能保存更多肝組織提高手術切除率減少手術并發(fā)癥，降低了手術死亡率影像學重建肝體積測定及虛擬肝切除a:3維CT影像重建顯示虛擬手術切面（腫瘤位于左外葉）b:分別計算切除前肝臟體積（PLV）及殘肝體積（RLV）3維CT模擬系統(tǒng)指導下的肝Ⅷ段肝癌切除A:常規(guī)CT動脈期B：3DCT重建的肝內(nèi)管道，紫色為供應腫瘤的門靜脈分支C：擬切除的肝Ⅷ段（橙色）D：擬達到的手術切緣（綠色短線）E：實際達到的手術切緣（綠色短線）F：白色箭頭為供應腫瘤的門靜脈分支殘端肝切除術后主要并發(fā)癥肝功能衰竭術后出血膈下感染膽汁瘺上消化道出血肝移植術

費用高、供肝來源短缺、術后復發(fā)等問題。對中晚期肝癌療效欠佳，對于合并嚴重肝硬化的小肝癌是較好的選擇。非切除性手術治療術中肝動脈插管藥物灌注術中門靜脈插管化療肝動脈結(jié)扎肝腫瘤射頻消融、微波固化術中無水酒精瘤內(nèi)注射液氮冷凍治療高功率激光氣化治療局部治療不宜手術的小肝癌首選治療效果可達到與手術相似肝轉(zhuǎn)移癌的姑息治療方法：射頻消融、微波固化、瘤內(nèi)無水酒精注射術等影像學介導：B超、DSA、CT、MRI藥物：無水酒精、碘油、15～50％冰醋酸、熱鹽水射頻消融

RFARadioFrenqucy

AblationCT超聲融合導航引導下肝內(nèi)病灶射頻消融

a:術前CT圖像

b:CT超聲融合導航顯示病灶及穿刺引導線

c:射頻電極置入后CT橫斷面圖像

d:CT冠狀面圖像

e:術后1周復查CT圖像

f:術后6個月復查CT圖像瘤內(nèi)無水酒精注射術

將無水酒精和碘油按照5：1比例混合后注入經(jīng)皮肝動脈栓塞化療術Transcatheter

hepatic

Arterial

ChemoEmbolization

TACE大多數(shù)不可手術肝癌患者的姑息性治療選擇原理：正常肝臟的血供，入肝血液20～25％來自肝動脈，75～80％來自門靜脈；正常肝的肝動脈和門靜脈氧之比為50％：50％，肝硬化時變?yōu)?5％：25％；肝癌的血液絕大部分由靠肝動脈供給，僅邊緣的血液來自門靜脈。研究表明，在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中，病灶的血供經(jīng)歷由門靜脈—肝動脈—異常肝動脈的變化。MatsuiO,etal.Abdom

Imaging.2011Jun;36(3):264-72.相應的，病灶血液回流經(jīng)歷由肝靜脈—肝血竇—門靜脈的變化，使得不同性質(zhì)的病灶表現(xiàn)出不同的影像學特點。TACE治療肝癌技術基礎-DSA（數(shù)字減影血管造影）利用計算機數(shù)字成像，將造影前后的圖像相應部分的灰度相減，處理后的圖像只剩下造影的血管，其余組織（骨骼、肌肉等）的影像將被全部消除

活體內(nèi)所見DSA所見TACE治療肝癌技術基礎-動脈插管動脈切開插管優(yōu)點：直視下置管，成功率高缺點：有創(chuàng)，部分深在的動脈難以顯露1953年，瑞典放射學家SeldingerSI(1921-1999)開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進行血管造影Catheterreplacementoftheneedleinpercutaneousarteriography;anewtechnique.Actaradiol.1953May;39(5):368-76.SeldingerTechnique栓塞劑：碘化油、明膠海綿、藥物微球、或不銹鋼圈等化療藥物：阿霉素類、鉑類、氟脲嘧啶、絲裂霉素等

最常用是碘化油（Lipiodol）與化療藥配成混懸液，利用Lipiodol對腫瘤的親和作用，作為化療藥物的載體，將化療藥物導入癌組織內(nèi)，發(fā)揮持久的栓塞化療作用碘化油Lipiodol含碘40~50%的植物油，具粘稠性，對腫瘤有特殊親和力，可栓塞腫瘤末梢小動脈和毛細血管，正常肝組織1~2周排空，在腫瘤組織內(nèi)可長期存留，持久發(fā)揮栓塞作用。明膠海綿Gelfoam白色或微黃色、質(zhì)輕軟而多孔的海綿狀物，吸水后體積迅速膨脹，栓塞作用強大而完全，主要栓塞肝癌近端供血動脈，常用于TACE的明膠海綿直徑約500－1000um，但風險大于碘化油，使用時必須嚴密監(jiān)視流向，避免異位栓塞。

TACE術后常見并發(fā)癥出血發(fā)熱腹痛肝功能衰竭嘔吐異位栓塞化學治療

全身化療肝動脈插管化療門靜脈化療腹腔化療由于肝癌的多藥耐藥性，全身化療效果較差，現(xiàn)有方案有效率僅20%左右。

放射治療

近年發(fā)展很快，出現(xiàn)了調(diào)強、三維適形、CT立體定位等新方法，但難以解決肝臟受呼吸的影響上下移動，以及肝癌細胞敏感性等問題。生物治療——探索階段干擾素（IFN）白細胞介素２（IL-2）腫瘤壞死因子（TNF）LAK和腫瘤浸潤性淋巴細胞（