兒童消化性潰瘍的診治張銀嬌2017年4月22日了解消化性潰瘍的概念熟悉其病因、發(fā)病機制及病理掌握其臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則及幽門螺桿菌的治療概述消化性潰瘍是指消化道黏膜被胃消化液自身消化而造成局限性組織喪失的疾病概述潰瘍病分類按部位分：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管潰瘍按病因分：原發(fā)性潰瘍、繼發(fā)性潰瘍按病程分：急性潰瘍、慢性潰瘍嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。病因及發(fā)病機制

侵襲因子防御因子黏黏上前生表胃液膜皮列長皮十黏血細(xì)腺抑生二膜循胞素素長指屏環(huán)再因腸障生子蠕動胃幽胃精飲藥酸門泌神食物胃桿素因因因蛋菌素素素白感酶染病因及發(fā)病機制

1．胃酸和胃蛋白酶的侵襲力酸和胃蛋白酶是對胃和十二指腸粘膜有侵襲作用的主要因素。十二指腸潰瘍患者基礎(chǔ)胃酸、壁細(xì)胞數(shù)量及壁細(xì)胞對刺激物質(zhì)的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反饋抑制機制亦發(fā)生缺陷，故酸度增高是形成潰瘍的重要原因。病因及發(fā)病機制

2．胃和十二指腸粘膜的防御功能決定胃粘膜抵抗損傷能力的因素包括粘膜血流、上皮細(xì)胞的再生、粘液分泌和粘膜屏障的完整性。在各種攻擊因子的作用下，粘膜血循環(huán)及上皮細(xì)胞的分泌與更新受到影響，屏障功能受損，發(fā)生粘膜缺血、壞死而形成潰瘍。

病因及發(fā)病機制3．幽門螺桿菌感染小兒十二指腸潰瘍Hp檢出率約為52.6％～62.9％，Hp被根除后潰瘍的復(fù)發(fā)率即下降，說明Hp在潰瘍病發(fā)病機制中起重要作用。病因及發(fā)病機制4．遺傳因素消化性潰瘍具有遺傳素質(zhì)的證據(jù)，20％～60％患兒有家族史，單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性也較高，但其家族史也可能與Hp感染的家族聚集傾向有關(guān)。O型血的人十二指腸潰瘍發(fā)病率較其它血型的人高；2／3的十二指腸潰瘍患者家族成員血清胃蛋白酶原升高。病因及發(fā)病機制

5．其它精神創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷、手術(shù)后、飲食習(xí)慣不當(dāng)如暴飲暴食，過冷、油炸食品、氣候因素、對胃粘膜有刺激性的藥物如非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素等均可降低胃粘膜的防御能力，引起胃粘膜損傷。繼發(fā)性潰瘍是由于全身疾病引起的胃、十二指腸粘膜局部損害，見于各種危重疾病所致的應(yīng)激反應(yīng)(參見急性胃炎病因)。病因及發(fā)病機制現(xiàn)代理念：沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp就沒有潰瘍復(fù)發(fā)黏膜屏障健康就不會形成潰瘍

病理

1、部位：十二指腸潰瘍（球部、球后）、胃潰瘍（胃竇、胃體交界的小彎側(cè)多數(shù)，少數(shù)是在胃竇、胃體、幽門前方或管內(nèi)）

2、數(shù)量：單發(fā)性潰瘍、多發(fā)性潰瘍

3、形態(tài)：圓形、不規(guī)則圓形、線形、霜斑樣潰瘍，周圍粘膜充血、水腫

4、胃鏡下分期：活動期（厚苔樣）愈合期（薄苔樣）瘢痕期（紅色、白色瘢痕）臨床表現(xiàn)新生兒期：急性、繼發(fā)性潰瘍多見，常見原發(fā)病有：早產(chǎn)兒、窒息、缺氧、敗血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。常表現(xiàn)急性起病，突然出現(xiàn)消化道出血（嘔血、黑便），和（或）穿孔，死亡率較高。臨床表現(xiàn)嬰兒期：繼發(fā)性潰瘍多見，胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近，發(fā)病急，首發(fā)癥狀可為消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍多見，表現(xiàn)為食欲差、嘔吐、進(jìn)食后啼哭、腹脹、生長發(fā)育遲緩，也可表現(xiàn)為嘔血、黑便。臨床表現(xiàn)幼兒期

胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等，常見進(jìn)食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，燒灼感少見，食后減輕，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔。臨床表現(xiàn)學(xué)齡前及學(xué)齡期

以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時或夜間多發(fā)，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、便血、貧血。部分有穿孔，穿孔時疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部。也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱血試驗陽性。并發(fā)癥主要為出血、穿孔和幽門梗阻，?？砂榘l(fā)缺鐵性貧血。重癥可出現(xiàn)失血性休克。如潰瘍穿孔至腹腔或鄰近器官，可出現(xiàn)腹膜炎、胰腺炎等。如炎癥和水腫較廣泛，可出現(xiàn)急、慢性梗阻。輔助檢查１、鋇餐造影直接征象：龕影，可確診間接征象：潰瘍對側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形；易激惹、幽門痙攣、胃滯留較多、胃蠕動增強輔助檢查２、內(nèi)窺鏡檢查活動期（activestage）又稱厚苔期：A1期：潰瘍苔厚而污穢，邊緣腫脹，無皺襞集中，有較多分泌物。A2期：潰瘍苔厚而清潔，邊緣腫脹逐漸消失，四周出現(xiàn)上皮再生形成的紅暈，皺襞開始向潰瘍集中。消化性潰瘍分期愈合期（healingstage）又稱薄苔期：Hl期：苔變薄，潰瘍縮小，周圍有上皮再生。H2期：接近愈合，但潰瘍面仍有極少薄白苔。消化性潰瘍分期疤痕期（scarringstage）又稱無苔期：S1期：潰蕩白苔己消失，中央充血呈紅色，又稱紅色疤痕期。S2期：中央充血已完全消退，變?yōu)榘咨毯?，亦稱自色疤痕期，四周有黏膜紋狀輻射，表示潰瘍己完全愈合。消化性潰瘍分期輔助檢查３、幽門螺桿菌檢查細(xì)菌培養(yǎng)胃黏膜組織切片染色快速尿素酶試驗血清學(xué)檢查13C或14C—尿素呼氣試驗胃液Hp－PCR檢測大便檢測Hp抗原Hp的檢測指征1、消化性潰瘍。2、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。3、慢性胃炎。4、一級親屬中有胃癌的患兒。5、不明原因的難治性缺鐵性貧血。6、計劃長期服用非甾體消炎藥（包括低劑量阿司匹林）。Hp的檢測指征7、不建議常規(guī)檢測：目前尚無足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長發(fā)育遲緩有關(guān)。臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測是否存在Hp感染。因此對于功能性腹瀉患兒不建議行Hp檢測。治療治療原則緩解和消除癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥治療(一)一般治療培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，定時適量，避免過飽、過饑，進(jìn)食不宜過快，食物宜軟易消化，避免過硬、過冷、過熱、過酸、刺激性強的食物和酒類及含咖啡、含氣飲料，去除睡前進(jìn)食習(xí)慣避免過度疲勞及精神緊張盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物繼發(fā)性潰瘍應(yīng)積極治療原發(fā)病治療（二）藥物治療原則抑制胃酸分泌和中和胃酸強化粘膜防御能力抗幽門螺桿菌治療。治療

1、抑制胃酸治療是消除侵襲因素的主要途徑。H2受體拮抗劑質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑抗膽堿能藥物胃泌素受體阻滯劑抗酸藥治療H2受體拮抗劑(H2R1)：①西米替?。好咳?0～15mg／kg，分4次于飯前10分鐘至30分鐘口服，或分qd-bid靜脈滴注；②雷尼替?。好咳?～5mg／kg，qn口服，或分bid-tid靜脈滴注，療程均為4～8周；③法莫替丁：0.9mg／kg，qn口服，或qd靜脈滴注，療程2～4周。治療質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑：每日0.6～0.8mg／kg，清晨頓服。療程2～4周?？鼓憠A能藥物：普魯本辛1.5mg/kg.d分4次口服。副作用大，療效有限，很少應(yīng)用。胃泌素受體阻滯劑：丙谷胺8mg/kg.d分tid口服，主要用于維持治療。抗酸藥：碳酸鈣、鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、氫氧化鎂治療２、強化黏膜防御能力的藥物硫糖鋁：10～25mg/kg.d分4次口服，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：6～8mg/kg.d分３次口服，療程４～６周麥滋林－S顆粒：1/2～1包，每天3次，飯前半小時服用思密達(dá)：1/2～1包，每天3次，飯前半小時服用治療３、抗Hp治療消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。以下情況可考慮根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的難治性缺鐵性貧血；（4）計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）；（5）監(jiān)護(hù)人、年長兒童強烈要求治療?？笻p治療1、常用藥物：（1）抗生素：阿莫西林50mg/(kg.d),分2次（最大劑量1g,2次/d）;甲硝唑20mg/(kg.d),分2次（最大劑量0.5g,2次/d）;替硝唑20mg/(kg.d),分2次;克拉霉素15-20mg/(kg.d),分2次（最大劑量0.5g,2次/d）。（2）鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（>6歲），6-8mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。（3）抗酸分泌藥：PPI：奧美拉唑，0.6-1.0mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。抗Hp治療2、根除Hp的治療方案：(1)一線方案（首選方案）：適用于克拉霉素耐藥率較低（<20%）地區(qū)，方案為：PPI+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14d；若青霉素過敏，則換用甲硝唑或替硝唑?？死顾啬退幝瘦^高（>20%）的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作為一線療法?？笻p治療2、根除Hp的治療方案：(2)二線方案：用于一線方案失敗者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），療程10或14d?？笻p治療3、根除Hp的個體化治療：個體化治療是針對Hp根除治療失敗的患兒，分析其失敗原因和提出處理方法。具體建議如下：(1)了解患兒以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗的原因。(2)有條件者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗生素，無條件者用分子檢測方法（如原位免疫熒光雜交）檢測克拉霉素的耐藥性。(3)無條件行藥敏試驗，再次治療時應(yīng)盡量避免重復(fù)使用初次治療時的抗生素或加用鉍劑，對青霉素過敏的患兒可供選擇的藥物有限，能否選用氟喹諾酮類等藥物，需根據(jù)兒童的年齡來考慮使用?？笻p治療3、根除Hp的個體化治療：(4)延長治療時間或加大藥物劑量（建議不超過藥物說明書用量）。(5)抑酸劑在根除治療中起重要作用，但PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性會影響根除效果。因此?？蛇x擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。(6)對多次治療失敗者，可考慮停藥3個月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)一定的負(fù)荷量，以便提高下一次治療時Hp的根除率。(7)根除治療失敗，但癥狀緩解者，可暫緩再次根除治療?？笻p治療4、根除Hp的輔助治療：國內(nèi)外成人Hp共識和Meta分析均指出聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑可輔助治療Hp感染，減少Hp根除過程中的不良反應(yīng)，提高患者的依從性。微生態(tài)制劑是否可以提高兒童Hp的根除率，目前沒有明確的結(jié)論?？笻p治療5、根除Hp的療效判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，即使患兒癥狀消失也建議復(fù)查，首選尿素呼氣試驗。符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：（1）尿素呼氣試驗陰性；（2）糞便Hp抗原檢測陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個部位取材的快速尿素酶試驗均陰性。治療（三）外科治療失血量大，藥物治療無效合并有潰瘍穿孔有幽門完全梗阻復(fù)發(fā)較頻的難治性潰瘍，藥物療效不佳者總結(jié)思考消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)消化性潰瘍的輔助檢查消化性潰瘍的治療原則抗HP治療的方案ThankYou!附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天