傷寒論用藥研究課件演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有315頁\編輯于星期三優(yōu)選傷寒論用藥研究PPT課件ppt現(xiàn)在是2頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件3藥物是當代中醫(yī)臨床治療疾病的主要方法，而治病水平的高低，除了決定于對病機把握水平的高低、準確外，最后關(guān)鍵在于用藥的藝術(shù)、水平?，F(xiàn)在是3頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件4用藥在“巧”，關(guān)鍵在精。用一藥之差一藥用量之差，處方功效完全不同，差之毫厘，失之千里。用藥用什么藥用多少量單味藥用量應(yīng)用特點、規(guī)律功效的把握、再認識問題單味藥的用量處方用量的構(gòu)成比用藥現(xiàn)在是4頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件5本講內(nèi)容：1、用藥規(guī)律；2、配伍規(guī)律；3、加減方法；4、藥量用法；5、炮炙方法；6、煎藥方法；7、服藥方法；現(xiàn)在是5頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件6一、用藥規(guī)律①用藥規(guī)律：根據(jù)計數(shù)統(tǒng)計分析，在《傷》398條原文中共使用方劑113首（112），共用藥物91味（86味），（一）一般規(guī)律現(xiàn)在是6頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件7其中太陽病用了59味，陽明40味，少陽7味，太陰6味，少陰35味，厥陰38味（霍亂，陰陽易37味）②從用藥次數(shù)看，用藥的總頻數(shù)用了1074次，其中太陽病為626，陽明為190，少陽7，太陰11，少陰87，厥陰98?，F(xiàn)在是7頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件8

從藥物使用的頻數(shù)看，最多的是甘草，用了142次，依次為生姜、大棗、桂枝、芍藥，前五味藥恰好構(gòu)成了“桂枝湯”，桂枝湯中這五味藥使用的次數(shù)總和為435次，占總使用藥物次數(shù)的40.41%，（其中占太陽病篇中的50.48%，太陽中桂枝五味藥頻數(shù)為316，總為626）

現(xiàn)在是8頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件9除了這五味藥外，出現(xiàn)頻數(shù)最高的其他藥物依次為大黃、人參、干姜、附子、枳實、黃芩、厚樸、芒硝、半夏、麻黃、柴胡、茯苓、白術(shù)、杏仁、石膏?，F(xiàn)在是9頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件10可以看出《傷》的用藥有明顯的聚集性，處方和基本模式為桂枝湯；組方以桂枝湯為基本框架，在此基礎(chǔ)上隨證加減變化，也可以說，組成桂枝湯的五味首用藥物是《傷》用藥的核心，（以中氣為本）現(xiàn)在是10頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件11次用藥物多是臨證加減的主要變動范圍，而其他“一般用藥”則多作為輔助補充藥物，桂枝湯為群方之首是有其道理的?！督饏T》用藥規(guī)律基本與《傷》相同，前五味藥也是桂枝湯的組成。現(xiàn)在是11頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件12（二）特殊用法：何任研究《傷寒論》用藥，總結(jié)提出：“《傷寒論》方，配伍謹嚴而靈活。一味藥不只在一類方中使用，在另一類方中通過配伍也可入選，甚至補藥可用于瀉劑，寒藥可用于溫劑，加減應(yīng)用，尤見微妙?！爆F(xiàn)在是12頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件131．桂枝：仲景用桂枝，可以說是“致廣大而臻精微”，出神入化，藥量亦變動不居。就其藥用而言，鄒潤安《本經(jīng)疏證》將仲景用桂枝法度約為六端：一曰和營（實際是和營衛(wèi)），舉桂枝湯、桂枝麻黃各半湯等43方；二曰通陽，舉桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等8方；三曰利水，舉苓桂草棗湯、五苓散等11方；現(xiàn)在是13頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件14四曰下氣，舉桂枝生姜枳實湯、桃仁承氣湯等12方；五曰行瘀，舉桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等4方；六曰補中，舉小建湯、黃連湯等5方。仲景用桂枝于補中“屬義精妙，而功廣博”。桂枝所治之虛，非參術(shù)芪草所補之虛，而是土為木困，因氣弱而血滯，因血滯而氣愈弱者之虛，這就把仲景對桂枝的妙用，發(fā)掘無遺。現(xiàn)在是14頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件15桂枝的配伍規(guī)律：君芍藥則調(diào)和營衛(wèi)，臣麻黃則發(fā)散風寒，佐苓術(shù)則溫化痰水，使當歸則散寒通脈，加附子則回陽固表，配甘草則補心助陽，合柴胡則和解樞機，和干姜則解表溫理，配龍牡則救護心陽，伍桃仁則辛行氣血，得人參則宣陽化陰，參飴糖則甘溫建中，伴半夏則宣散郁陽，助天雄則純補中陽，入薤白則通陽散結(jié)?，F(xiàn)在是15頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件16“脾主四時”，四季脾旺不受邪；《脾胃論》：“脾氣行于四臟，是無定體，順逆?zhèn)髯?，多反映在心、肝、肺、腎四臟病機中，治療四臟的有余不足，或補或瀉，或沉降，都要從脾胃兼化考慮”?，F(xiàn)在是16頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件17桂枝配甘草：①配伍意義。桂枝辛甘溫，氣薄升散，能補中，又可溫通經(jīng)脈；甘草甘平，國老之尊，不僅能益氣，更有內(nèi)守之功，使桂枝不致過于走散。桂甘相配，既可溫通陽氣，又可以補中益氣，使通中有補。這個作用是全身性的，不限于一臟一腑。現(xiàn)在是17頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件18②仲景方例。桂枝湯、麻黃湯中的桂枝、甘草宜通中陽，有助于解表；桂枝附子湯、甘草附子湯中的桂枝甘草溫通經(jīng)絡(luò)，主要作用于肌肉關(guān)節(jié)；小青龍湯、澤漆湯中的桂枝、甘草宣通肺氣，溫化肺中痰飲；現(xiàn)在是18頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件19小建中湯、苓桂術(shù)甘湯中的桂枝、甘草主要作用于脾、胃；茯苓甘草湯中的桂枝、甘草主要作用于腎；桃核承氣湯與溫經(jīng)湯中的桂枝、甘草主要有助于血脈、胞宮；炙甘草湯與桂甘龍牡湯中的桂枝、甘草主要作用于心?，F(xiàn)在是19頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件20§/只用桂、甘二味，名桂枝甘草湯，

大量頓服，可以溫振心陽；

§/竹葉湯中的小量桂枝、甘草，既能

通陽解表，又可溫陽益氣；

§/麻黃升麻湯中用微量桂枝、甘草，

屬于輔助之藥。現(xiàn)在是20頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件21③后世論述與應(yīng)用。

§/劉河間《宣明論方》桂苓甘露飲與大順散中的桂枝、甘草，是宣通陽氣以祛暑化濕。§/《景岳全書》保元湯中用桂、甘草，在于充實全身陽氣。

§/近年用大劑量桂枝、甘草（各15—30g）治療心腎病，取得很好療效?，F(xiàn)在是21頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件22桂枝配芍藥①配伍意義：桂枝辛甘溫屬陽；芍藥苦平，微酸微寒屬陰。桂枝與芍藥相配，補中氣而溫脾陽，桂枝通衛(wèi)陽以解?。簧炙幒蜖I陰，治寒熱，達到調(diào)和營衛(wèi)的功能?，F(xiàn)在是22頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件23桂枝溫通陽氣以推動血脈之運行；芍藥養(yǎng)血、益陰、緩急，這是調(diào)和氣血的功能。桂枝溫振陽氣，益火之源；芍藥能益肝脾真陰，滋潤肝脾，柔肝緩急，這是調(diào)整陰陽的功能?，F(xiàn)在是23頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件24②仲景方例

§/桂枝湯及加味諸方以調(diào)補中土和營衛(wèi)而起效；§/桂枝茯苓丸與溫經(jīng)湯中的桂芍相配，起調(diào)和氣血的作用；§/《金匱要略》虛勞篇中的小建中湯與桂枝龍骨牡蠣湯中的桂芍相配，起到調(diào)整陰陽的作用?，F(xiàn)在是24頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件25③后世論述與應(yīng)用：§/《本草述犯釣元》指出：“桂能引真陽而通血脈，故合于芍藥以和營衛(wèi)”。§/《金匱要略心典》說：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。

§/后世獨活寄生湯、三痹湯、十全大補湯與人參養(yǎng)營湯中均有桂芍這一藥對，其主要作用是調(diào)和氣血?，F(xiàn)在是25頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件26桂枝配茯苓①配伍意義：桂枝辛甘溫、溫補陽氣，茯苓甘淡平，利水滲濕。桂苓合用，通陽化氣利水，對肺、脾、腎、膀胱的陽氣均可宣通，其作用是全身性的?，F(xiàn)在是26頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件27②仲景方例：通陽化氣方首推五苓散，通陽氣，健脾氣，通氣化，使有用之水輸布全身，無用之水下輸膀胱。苓桂術(shù)甘湯通陽健脾益氣，化中焦之痰飲；苓桂甘棗湯培補中氣、通陽利水、平?jīng)_降逆；茯苓甘草湯通陽利水兼納腎氣，而潛虛陽；現(xiàn)在是27頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件28防己茯苓湯兼通肺衛(wèi)之陽以導(dǎo)水下行。此外，桂枝茯苓丸通陽利水，有助于行瘀化瘀，其理論依據(jù)是“血不利則為水”。茯苓澤瀉湯為苓桂術(shù)甘湯加味；茵陳五苓為五苓散加味?，F(xiàn)在是28頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件29③后世論述與應(yīng)用：劉河間桂苓甘露飲，朱丹溪胃苓湯與《醫(yī)方集解》春澤湯都是五苓散加味而成，可見后世對五苓散頗多發(fā)揮。現(xiàn)在是29頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件30桂枝（肉桂）配附子①配伍意義：

桂枝與附子藥性頗多相似之處，二者配伍之后，在溫陽、散寒、止痛、救逆等方面均起協(xié)同作用。在仲景著作中，外感病發(fā)展為三陰重證而需要回陽救逆時，用姜附相配而不用肉桂；雜病陽虛時才桂附同用。現(xiàn)在是30頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件312．人參仲景之用人參，不僅得參之性，而且揚其長而盡其用。人參功用第一在于補。仲景用之以補的，補脾如理中丸，補肺胃如竹葉石膏湯，補肝如烏梅丸、吳茱萸湯，補心復(fù)脈如炙甘草湯，各有各的取用。補心側(cè)重于復(fù)脈，因脈生于營，營屬心。如白虎加人參湯之用于暑病脈虛，四逆加人參之用于脈微，通脈四逆湯之用于脈不出，炙甘草湯之脈結(jié)代?，F(xiàn)在是31頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件32人參第二個功能在于“和”。一般都認為小柴胡湯為和解之劑，實際上，柴芩專解邪，用參3兩乃是和解而協(xié)調(diào)之。胸痹諸方不用參，而脅下逆搶心則用參；而且小柴胡湯的加減法中，遇干嘔、渴、脅下痞硬均不去參。從這些可以悟得仲景對人參的用法。人參能補、能和、能消、能通（行）現(xiàn)在是32頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件33然仲景用參之妙。尚不止于此。一般痞滯忌參，但以參佐旋復(fù)、姜、夏則參可用于散虛痞；腹脹忌參，但以參佐厚樸、姜、夏，則參可用于留飲，咳嗽證忌之，若肺虛而津已傷，于散邪蠲飲劑中也常用它。像這樣對人參運用自如的，只有在仲景書中才能看到、學到?，F(xiàn)在是33頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件343．黃連《藥征》中總結(jié)仲景用黃連方的主治為“心中煩悸，旁治心下痞，吐下，腹中痛”。并謂“瀉心湯證之‘心氣不足’應(yīng)據(jù)《千金方》作‘心氣不定’，不定者，煩悸之謂”。此說更能闡明黃連的主治，與仲景方義吻合，足證東洞翁善讀仲景書，能識仲景用藥之妙。現(xiàn)在是34頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件35仲景用黃連于心、胃、肝、腸等部位的病證，如黃連阿膠湯治心；5個瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯治胃；烏梅丸治肝；白頭翁湯、葛根黃芩黃連湯治腸。其配伍之法，或配以阿膠雞子黃之濡，或配以大黃、芍藥之泄，或配以半夏、瓜蔞實之宣，或配以干姜、附子之溫，或配以人參、甘草之補，因證制宜，所以能收苦燥之益，而無苦燥之弊。舉例：現(xiàn)在是35頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件36干姜配黃連①配伍意義：干姜辛熱，具宣散之性，能通經(jīng)脈，散寒邪，消痰燥濕，和降胃氣，這些作用可概括為辛開；黃連大苦大寒，具沉降之性，能瀉心火，涼血熱，除煩躁、止嘔吐、治吞酸，這些作用可概括為苦降，二者配合為辛開苦降法，屬相反相成，主要用于脾胃病證。現(xiàn)在是36頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件37②仲景方例：仲景著作中，有干姜黃連這一藥對的方劑共6首。其中半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯與干姜黃芩黃連人參湯，5個方劑的基本性質(zhì)相似，都用于治療病在里部脾胃，寒熱錯雜，氣機升降紊亂，虛實夾雜的證候。另烏梅丸中也有干姜、黃連、這是用于安蛔的，更用以和腸道?，F(xiàn)在是37頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件38③后世論述與應(yīng)用：《本草思辨錄》認為黃連降胃陽，干姜升脾陰，脾升胃降，少陽乃得轉(zhuǎn)樞?！冻煞奖阕x》認為黃連干姜是治療痞癥的《丹溪心法》的左金丸，《兵部手集方》的香連丸均為辛開苦降法的靈活應(yīng)用。該法已成為治療胃腸病與膽道疾病的常用的方法?，F(xiàn)在是38頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件394、附子仲景用附子34方。配干姜者有四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、干姜附子湯、烏梅丸等9方，除烏梅丸外，都用治亡陽厥逆證。姜、附合和，則一走一守，動靜相合?，F(xiàn)在是39頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件40配甘草者有四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、甘草附子湯、芍藥甘草附子湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、麻黃附子甘草湯等12方?，F(xiàn)在是40頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件41配甘草“一者可溫養(yǎng)陽氣，調(diào)中補虛；二者可制附子辛烈之性，防止陽回陰傷之弊”。配桂枝者有桂枝加附子湯、甘草附子湯、桂枝去芍藥加附子湯等4方，桂附合用，旨在溫經(jīng)散寒，祛濕止痛，故4方均治風濕痹病。現(xiàn)在是41頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件42配生姜者有真武湯、桂枝附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加附子湯、去桂加白術(shù)湯等5方，姜、附合用，旨在溫陽治水，如真武湯取附子壯腎陽，使水有所主，擇生姜宣散，于主水中有溫散之意?，F(xiàn)在是42頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件43配人參者有附子湯、烏梅丸、四逆加人參湯、茯苓四逆湯等4方，參、附合用，則回陽救脫之力勝任，后世參附湯實脫胎于此。配芍藥者有真武湯、芍藥甘草附子湯、桂枝加附子湯等3方，現(xiàn)在是43頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件44附、芍合用，一散一收，一剛一柔。用芍藥之旨，張璐說得清楚：“此證不但真陽不足，真陰亦必素虧，或陰中伏有陽邪所致，若不用芍藥固護真陰，豈能勝附子之雄烈乎”？現(xiàn)在是44頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件45配白術(shù)者有真武湯、附子湯、甘草附子湯、去桂加白術(shù)湯等4方，附、術(shù)合用，以附子壯腎陽，使水有所主，以白術(shù)健脾陽，使水有所制，相須為用，為治水濕開一法門，現(xiàn)在是45頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件46配大黃者有附子瀉心湯，此為熱痞兼表陽虛者設(shè)，因熱邪須清，衛(wèi)陽亦須扶護，誠如《金匱心典》所謂“設(shè)治邪而遺正，則惡寒益甚，或補陽而遺邪，則痞滿愈增，此方寒熱補瀉，并投互治，誠不得已之苦心”?，F(xiàn)在是46頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件47此外，附子尚有與他藥配伍者，如配茯苓回陽安魂，與蔥白宣通陽氣，配豬膽汁引陽入陰，配麻黃、細辛溫經(jīng)解表，配川椒、烏梅治厥安蛔，配當歸溫經(jīng)養(yǎng)血。或協(xié)同促進，或相互制約，其制方之妙，可謂匠心獨運?，F(xiàn)在是47頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件48胡氏在仲景用附子的基礎(chǔ)上，提出附子十配[8]：

配石膏治風水、咳喘、疹出難透，配代赭石治崩漏，配石決明治怔忡、頭痛，配大黃治咯血、胸痛、泄瀉，配黃連治濕溫后期便溏，配黃芩后治惡寒發(fā)熱日久不解，配山梔治心腹疼痛，配炮甲治骨骱疼痛，癥瘕、痃癖，配豨薟草治風濕痹痛，配丹參治胸痹心悸脈結(jié)代，亦甚實用，可補仲景之未澤?，F(xiàn)在是48頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件49二、配伍規(guī)律：《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：“藥和陰陽配合……有單行者，有相須者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情，合和視之，當用相須相使者良，勿用相惡相反者。若有毒宜制，可用相畏相殺者，不爾，勿合用也”。這些原則，在仲景處方用藥中得到了充分的體現(xiàn)。

（一）七情合和現(xiàn)在是49頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件501．同類相助功用和性味基本相同的藥物配伍使用，可增強作用，提高療效。大黃味苦性寒，走而不守，清熱解毒，攻逐一切有形之邪，配伍苦寒清熱利濕、涼血解毒之梔子，及苦寒清熱、利濕退黃之茵陳蒿，則其攻逐痰熱通利濕濁解毒退黃之力均得以增強，組成主治濕熱發(fā)黃之方茵陳蒿湯?？嗪簏S配伍苦咸大寒之芒硝，得其軟堅潤燥，清熱瀉下之助，則蕩滌實熱阻結(jié)之力更強，是為承氣湯的主藥。現(xiàn)在是50頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件51石膏辛甘大寒，能清熱瀉火，除煩止渴，配伍苦、甘寒瀉火滋明之知母，則清熱瀉火力尤，又能防燥熱傷陰之弊，而作為清泄肺胃氣分實熱之代表方白虎湯主藥；若與甘淡寒而清熱除煩利尿之淡竹葉同用，則增強清熱除煩之力，如竹葉石膏湯。其他如四逆湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯等，用附子與干姜配伍，使兩熱相得，急回散失之元陽，也是同類配伍使用，增強作用?，F(xiàn)在是51頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件52五苓散以茯苓、豬苓相伍以行水，小承氣湯以枳實厚樸行氣消痞；抵當湯用水蛭伍虻蟲以破血逐瘀；以及赤石旨配禹余糧，龍骨配牡蠣等，不勝枚舉，均本同類相須，共揚其長以增進療效?，F(xiàn)在是52頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件532、異類相使：①溫陽配益氣。氣與陽同類，均是生命之動力，益氣藥與溫陽藥同用則相得益彰。如人參配干姜，人參大補之氣，增強五臟功能，干姜溫中散寒，扶脾胃陽氣，合用則健脾益氣，溫運中陽之力尤著，故為主治太陰病虛寒證之理中丸的主藥?，F(xiàn)在是53頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件54②行氣配通腑。行氣藥能宣通氣機，與瀉下硝黃配伍，以峻下熱解，或去枳樸而加甘草，則僅能微和胃氣，緩下熱結(jié)。③瀉火配養(yǎng)陰。瀉火藥配養(yǎng)陰藥，瀉火可以護陰，壯陰利于清火并防苦寒化燥傷陰之弊，如芩連與阿膠芍藥配伍，用以治療陰虛火旺，心腎不定之心中煩不得臥。現(xiàn)在是54頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件55④行氣配降氣：如厚樸麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯均用厚樸配杏仁，以治咳喘胸滿；麻子仁丸亦以枳樸配杏仁、麻仁，用治腸燥便秘。⑤祛瘀配瀉熱：桃仁承氣湯用桃仁桂配硝、黃以逐瘀通下。⑥清熱配通下：如瀉心湯用芩、連配大黃瀉火通腑以止吐衄?，F(xiàn)在是55頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件56⑦降火配滋陰：如黃連阿膠湯芩、連配膠、芍清心瀉火而不傷陰，滋陰養(yǎng)陰而能徹熱。⑧溫陽配利水，桂、苓互用，亦屬溫陽利水法之變通。現(xiàn)在是56頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件573．相反相成：即將兩種性能功效完全相反的藥物進行配伍，以互相補充，相互制約。須指出，相反相成仍屬“異類相使”，與七情合和中之相反、相惡不同。現(xiàn)在是57頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件58①寒熱藥物并用：此類用法在論中表現(xiàn)最為典型，如干姜配黃連，干姜大辛大熱善溫脾胃之陽，黃連大苦大寒，有下降和清熱之功，二藥配合，辛開苦降，辛開散結(jié)除痞助脾陽之升，苦降鎮(zhèn)逆行氣助胃氣之降，以恢復(fù)氣機升降之常。寒以清熱，熱以散寒，除寒熱之錯雜，常用于和解之劑，現(xiàn)在是58頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件59如三瀉心湯：半夏瀉心湯、半夏干姜辛開以散寒，黃連黃芩苦泄以清熱，參、棗、甘草補益中氣健運中焦脾胃，治療寒熱之痞；生姜瀉心湯證兼見脅下有水氣，故加生姜以增強辛散化飲之力；甘草瀉心湯證，因其中氣更虛而痞利俱甚，故在辛開苦降基礎(chǔ)上加強補中之力以利中焦氣機之調(diào)暢?，F(xiàn)在是59頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件60用于表寒外束而里有伏熱者，如石膏配麻黃，石膏辛甘大寒，大清氣分熱熾，麻黃乃辛溫發(fā)汗，宣肺平喘之專利，石膏因其質(zhì)重性寒峻清里熱味辛甘入肺，具辛散之性可透熱于外，得麻黃之助則宣肺熱之力得增；麻黃得石膏配合則變辛溫發(fā)散為辛涼發(fā)散，宣肺平喘之功尤著。現(xiàn)在是60頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件61尤在涇說：“肺中之邪，非麻黃杏仁不能發(fā)，而寒邪之熱非石膏不能除”。故此二味為大青龍湯、麻黃石甘湯，桂枝二越婢一湯之主藥，大青龍湯證之病機為陽氣怫郁不得越。故重用麻黃達六兩，增強發(fā)散之力使寒得麻黃之辛熱而散，并防石膏之大寒沉降傷陽，熱得石膏之甘寒而解。麻杏石甘湯病變重心為肺熱壅盛，故麻黃石膏并重，桂枝二越婢一湯因表證輕微，郁熱不甚，故二者用量均輕?，F(xiàn)在是61頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件62用于上熱下寒者，如附子瀉心證，以大黃芩連配附子、其配伍之精義。正如舒馳遠所說：“三黃略浸即絞去滓，但取輕滑之氣，以去上焦之熱，附子煮取濃汁，以治下焦之寒，是上用涼而下用溫。上行瀉而下行補，瀉取輕而補取重，制度之妙，全在神明運用之中，是必陽熱結(jié)于上，陰寒結(jié)于下用之，乃為的對”。誠為透徹?，F(xiàn)在是62頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件63寒熱并用還可用于陰盛格陽之證，即在大熱之劑內(nèi)反佐以苦寒之品，以防陰盛格陽及辛熱剛燥太過損傷陰精，如生附子配豬膽汁，附子辛甘大熱有毒，生用則辛熱燥烈之性尤等，善破沉寒痼冷，回垂絕之元陽，起危亡于傾刻?，F(xiàn)在是63頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件64豬膽汁苦寒清熱滋陰，合附子則引其入陰，使陰陽交通而無格拒之患，既防剛燥之弊，又滋將竭之陰，二者為白通加豬膽汁湯之主藥，主治下利不止，厥逆無脈，干嘔煩之證?，F(xiàn)在是64頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件65②發(fā)散和收斂的藥性同用：如桂枝配芍藥，桂枝辛甘性溫，振奮中陽，溫陽助衛(wèi)以解表；芍藥收斂，益陰和營固護營陰，相配伍則益衛(wèi)養(yǎng)營以助營衛(wèi)和調(diào)是為桂枝湯之主藥。現(xiàn)在是65頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件66干姜細辛五味子，為仲景治療寒痰喘嗽所常用，干姜細辛之溫以化除水飲寒痰，辛可宣通氣機以利痰飲之化散且止氣逆；五味子酸甘溫能益氣生津，使用肺止咳，三者配伍，益氣與溫陽同用，散不傷正，祛邪與扶正并施，收不留邪，散中有收，標本兼顧而每收良效。烏梅丸中烏梅同桂枝細辛合用，既溫散臟寒，又收澀固脫，故治蛔厥，又主久利?，F(xiàn)在是66頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件67其它如現(xiàn)代臨床菟絲子配覆盆子，配大黃、熟地，配防風、羌活，浮萍配五味子等?，F(xiàn)在是67頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件68③剛藥柔藥相濟：指辛溫剛燥之劑同陰膩之品合用如附子配芍藥，則溫陽而不傷陰，益陰而不礙陽，故附子湯、桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯乃至真武湯中均用此二味，真武湯以姜、附之剛配芍藥之柔；現(xiàn)在是68頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件69張路玉解釋真武湯說：“此方本治少陰病水飲內(nèi)結(jié)，所以首推術(shù)附，兼茯苓生姜，運脾滲濕為要務(wù)，此人所易明也。至用芍藥之微旨，非圣人不能。蓋此證雖曰少陰本病，而實緣水飲內(nèi)結(jié)，所以腰痛自利，四肢疼重，而小便反不利也?，F(xiàn)在是69頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件70若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉！則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎……芍藥與附子并用，其溫經(jīng)護榮之法，與保陰回陽不殊”。（《傷寒緒論》）。現(xiàn)在是70頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件71炙甘草湯以膠、地之柔，配姜、桂之剛。在運用中，或以剛為主，輔以柔，或以柔為主，輔之以剛?！八幬镏畡?cè)崤湮椋瑢嵓搓庩栂囗氈?，運用得當可和陽益陰，陰陽平秘，事半功倍”。現(xiàn)在是71頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件72半夏配麥門冬，則變其辛熱燥烈之性為辛散通利，麥門冬亦得發(fā)揮其養(yǎng)陰生津之長而無柔藥膩之弊。如竹葉石膏湯，于大隊清熱養(yǎng)陰藥內(nèi)，配入半夏，借其辛散之力調(diào)補藥之滯，以和中降逆。現(xiàn)在是72頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件73④補陰藥與補陽藥合用：常用于陰陽俱虛之證，如炙甘草湯，之炙甘草、人參、桂枝、辛甘化陽以補心陽益心氣。生地麥冬阿膠益陰生血以充脈養(yǎng)心，陽藥得陰助則生化才有物質(zhì)基礎(chǔ)，陰藥得陽助則生化才有動力，二者相互為用，共收陽生陰長之效?，F(xiàn)在是73頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件74

呂材認為“君以炙甘草，坐鎮(zhèn)中州，而生地麥冬麻仁大棗人參阿膠之屬，一派甘寒之藥，滋陰復(fù)液，但陰無陽則不能化氣，故復(fù)以桂枝、生姜，宣陽化陰，更以溫通經(jīng)脈，則脈復(fù)而悸自安矣”。現(xiàn)在是74頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件75附子配人參：附子溫經(jīng)以回陽，人參益氣生津以救陰，合用既增強回陽救逆，益氣固脫之功，亦增強滋陰之力，用以治療陽微欲脫，陰竭脈不出或亡陽脫陰之危證，如茯苓四逆湯，四逆加人參湯，通脈四逆加人參湯，皆為陰陽并補之方?，F(xiàn)在是75頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件76⑤緩急有制指以甘味之藥和攻邪之峻藥合和，以緩和其藥性以免損傷正氣，或使其緩緩發(fā)生作用以延長藥效。此法既可護正，又能增強療效而為仲景所常用。113方中，甘草有70方，大棗有40方?，F(xiàn)在是76頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件77發(fā)表劑中用甘草，既補中氣以益汗源，又緩其藥性以防過汗傷正而邪反不解，故麻黃湯均用甘草?，F(xiàn)在是77頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件78甘草附子湯，以甘草配附子、白術(shù)、桂枝治療風濕流注關(guān)節(jié)，王晉三說：“獨以甘草冠其名者，病深關(guān)節(jié)，義在緩而行之，若驅(qū)之太急，風去而濕乃留，后遺后患矣”?！督{雪園古方選注》，桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯之用甘草，均同此義?，F(xiàn)在是78頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件79又如甘草配大黃芒硝，緩硝黃攻逐推蕩之性。以緩下之法而使胃氣調(diào)和，故名調(diào)胃承氣湯。王晉三說：“調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃芒硝留中泄熱”（《絳雪園古方選注》）現(xiàn)在是79頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件80⑥相畏相殺：相畏、相殺是對有毒性與副作用的藥物配伍而言。相畏，系有毒之藥畏可以制彼之毒的相殺藥。仲景方中用半夏每與姜相配伍，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、小青龍湯，以及諸瀉心湯等。姜可殺半夏毒，故半夏屬相畏，而生姜屬相殺?，F(xiàn)在是80頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件81（二）八法互用：從八法角度分析來看1．溫清互用：如黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、三瀉心湯等，均以辛熱之干姜與苦寒之黃連并用，旨在辛開苦降，寒熱并調(diào)，使寒散熱清，陰陽和調(diào)而自愈?！，F(xiàn)在是81頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件822．清散并用：如大、小柴胡湯，以透散的柴胡與清熱的黃芩并用以疏內(nèi)達外；麻杏石甘湯以辛散的麻黃與甘寒的石膏并用以相反相成，相得益彰現(xiàn)在是82頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件833．降補并用：如三瀉心湯、干姜人參半夏丸、竹葉石膏湯等，均以降逆止嘔的半夏與補氣的人參同用；旋復(fù)代赭湯以降逆和胃的代赭石與人參配伍，均補中有降，降中有補，使痰氣降，虛逆平?，F(xiàn)在是83頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件844．補散并用：竹葉石膏湯以解散外邪的防風與補氣固陽的人參同用，以表里相濟，而治風熱外淫、里氣不固的“產(chǎn)后中風，發(fā)熱面正赤，喘而頭痛”者；現(xiàn)在是84頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件855．清補并用：白虎加人參湯以石膏與人參同用，以治太陽中暍；旨在使邪熱退，氣陰復(fù)。6．消補并用：厚樸生姜半夏甘草人參湯以厚樸與人參同用，以治“汗后腹脹”法等。現(xiàn)在是85頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件861．辛開苦降：諸瀉心湯，既用辛溫之姜、夏，復(fù)用苦寒之芩、連，是辛開苦降法極好的楷模。此法原為治太陽病誤治的變癥而設(shè)，經(jīng)歷代臨床研究，凡病在中焦心下至少腹而又是寒熱錯雜，痰熱郁結(jié)，脾胃不和，胃熱火郁等證，皆可應(yīng)用。（三）五味化合現(xiàn)在是86頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件872．辛甘發(fā)散（為陽）：辛散具解表發(fā)汗，配甘味藥即屬辛甘發(fā)散。由于甘能補、能緩，使辛散而不傷正，或補中有散而不致呆滯。3．辛散酸收：一散一收，相輔相成，達邪而不傷正，詳見前文“散收相配”中。4．其他：如酸甘化陰、甘淡利濕、甘補苦瀉等，均見仲景對五味化合運用之妙?，F(xiàn)在是87頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件88三、經(jīng)方加減法病有主證，治有主方，仲景據(jù)證以立方，故每一病候，有一相對應(yīng)的主方。但由于疾病的發(fā)展、變化，在主證的基礎(chǔ)上，往往出現(xiàn)些兼證、變證、夾雜證，此時可在主方基礎(chǔ)上隨證加減。以某一主方作為基礎(chǔ)加減構(gòu)成一組方，此即類方之由來，清代徐靈胎曾著《傷寒類方》，分為桂枝湯、麻黃湯、白虎湯、柴胡湯等十二類?，F(xiàn)在是88頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件89此外，仲景在小柴胡湯、理中湯、真武湯后方列有加減法，但不另命新方。方藥的加減，增強了對病證的針對性，體現(xiàn)了辨證論治的靈活性?？v觀仲景對方藥的加減，有藥味數(shù)、藥量等方面的變化，茲分述如下：現(xiàn)在是89頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件90（一）主藥不變的加減：適用于主證不變，次要癥狀或兼見癥狀發(fā)生變化的病情，隨證加入與之相應(yīng)用的藥物或獲去不相宜的藥物。方劑的功用主治沒有發(fā)生根本變化。現(xiàn)在是90頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件91如桂枝湯證出現(xiàn)于素有喘病有患者。可在治療中風的基礎(chǔ)上兼顧舊病，于桂枝湯內(nèi)加入厚樸、杏仁，在補中氣培土生金的基礎(chǔ)上，清痰下氣，宣肺平喘?，F(xiàn)在是91頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件92桂枝證誤下而見脈促胸滿，是為中陽被傷但欲伸，正氣向外抗拒，病邪有外出之勢，故于桂枝湯內(nèi)去收斂之芍藥，使其辛甘發(fā)散之力得以增強而祛邪于外?，F(xiàn)在是92頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件93里寒外熱，陰盛格陽之通脈四逆湯證，由于體質(zhì)的差異，可出現(xiàn)種種兼證，故于方后注中指出“面色赤者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者加生姜二兩”。（317）其用藥之旨，陳修園說：“面赤者，虛陽上泛也。加蔥白引陽氣以下行；腹中痛者，脾絡(luò)不和也，去蔥，加芍藥以通脾絡(luò)；嘔者，胃氣逆也，加生姜以宣逆氣；咽痛者，少陰循經(jīng)上逆也?，F(xiàn)在是93頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件94去芍藥之苦泄，加桔梗之提升；利止脈不出者，谷氣內(nèi)虛，脈無所稟而生，去桔梗，加人參以生脈”?；蛑^簡煉明晰。而各種加減，均不離主方破陰回陽，通脈救逆之作用?！秱摗分兴幬锏募訙p主要是病機相同而兼癥不同，辨癥用藥；若病機不同，則所用藥物亦異。充分體現(xiàn)了整體觀念和治病求本的精神?，F(xiàn)在是94頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件95如四逆散證之腹痛加附子，是為陰寒凝滯于里，氣血失和致痛，治以溫陽散寒止痛。小柴胡湯證若腹中痛者，去黃芩加芍藥，黃芩苦寒，不利脾陽故去之，芍藥《本經(jīng)》謂其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕止痛”，具有破陰結(jié)，通脾絡(luò)之效，適用于太陰之腹痛。通脈四逆湯證之腹痛加芍藥亦同此義?，F(xiàn)在是95頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件96

理中丸證之腹中痛，加大人參用量，可知這種腹痛屬于虛痛，故通脈四逆湯證主利止脈不出。在小柴胡湯證，加大其用量益氣強樞并治口渴，可見同是加人參而所主之癥不同?，F(xiàn)在是96頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件97同時加減用藥也具有某些共同規(guī)律，揭示了一些對癥專藥，如嘔吐者加生姜；心悸者加桂枝、茯苓；咳者加干姜、細辛、五味子；渴者去半夏加瓜蔞根、人參；小便不利者加茯苓。這些經(jīng)驗無疑是十分可貴的，至今仍指導(dǎo)著臨床用藥?，F(xiàn)在是97頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件98（二）主藥變化的加減藥物加減涉及方劑主藥，引起功用主治的變化而適宜于新的病癥。此類加減的藥都在方劑中起主要作用，減去主藥或主藥之一，加上的藥物取代主藥或成為主藥之一，其結(jié)果隨著主證主治的改變而產(chǎn)生新的方劑，但它們一般與原方仍有較密切的聯(lián)系?，F(xiàn)在是98頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件99有時逕以原方之名加減命名，如桂枝加附子湯，于桂枝湯中加入炮附子一味，即易調(diào)和營衛(wèi)之劑為溫陽固表之方，主治汗出過多，陰陽兩傷之證，陳修園謂“方中取附子以固少陰之陽，固陽即所以止汗，止汗即所以救液”。（《傷寒論淺注》）可見附子亦為主藥?，F(xiàn)在是99頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件100若桂枝湯去芍藥加附子，則滋陰和陽之劑變?yōu)闇匮a純陽之方。正如柯韻伯所說“桂枝湯陽中有陰，去芍藥之寒酸，則陰氣流行而邪自不結(jié)，即扶陽之劑矣。若微見惡寒，則陰氣凝聚，恐姜桂之溫，力薄不能散邪，加附子之辛熱，為純陽之劑矣”。（《傷寒來蘇集》）現(xiàn)在是100頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件101麻黃湯中加入石膏以清熱生津，桂姜棗溫中以調(diào)營衛(wèi)，倍用麻黃和甘草，分別增強發(fā)表和中之力，則變辛溫發(fā)汗之劑為解表清里的大青龍湯，含麻黃湯、桂枝湯、越婢湯三方起其綜合作用?，F(xiàn)在是101頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件102若于麻黃湯內(nèi)去桂枝與石膏相伍以發(fā)越郁陽，清宣內(nèi)熱，變辛溫發(fā)汗之劑為辛涼清熱之方，由于變換的均是主藥，使方劑的功用發(fā)生了根本的變化?，F(xiàn)在是102頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件103（三）按病位、病機之變化加減以桂枝湯為例：桂枝湯為“仲景群方之寇，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。（《傷寒附翼》）當病機有變化，則予以加減，如兼“項背強幾幾者”則加葛根，化裁為桂枝加葛根湯；若“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者”，為過汗傷津，未致陽虛，則加人參，化裁為汗后營虛體痛的新加湯；現(xiàn)在是103頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件104若“發(fā)汗后陽虛汗漏，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者。”則加附子以扶陽，而為桂枝加附子湯；如兼大下后，脈促胸滿者，則于方中去芍藥，而為桂枝去芍藥湯；兼微惡寒者，則去芍藥加附子，名桂枝去芍藥加附子湯；現(xiàn)在是104頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件105若“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者”，為汗下后，表邪未除，更兼水氣停滯，即與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。余如治虛勞的小建中湯，治血痹的黃芪桂枝五物湯，治柔痙的栝蔞桂枝湯，皆由桂枝湯衍化加減而成。現(xiàn)在是105頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件106再看麻黃湯，其主證為“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者?！比簟绊棻硰妿讕谉o汗，惡風”，則加葛根，而為葛根湯；若“不汗出而煩燥者，則加石膏，而為大青龍湯；現(xiàn)在是106頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件107若“汗出而喘”，則去桂枝，加石膏，化裁為清肺熱的麻黃杏仁甘草石膏湯；若挾水飲而見喘、嘔、渴、噦者，則加細辛、干姜、五味，而為小青龍湯；若飲熱內(nèi)結(jié)，更加石膏，名小青龍加石膏湯?，F(xiàn)在是107頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件108（四）按癥狀發(fā)展轉(zhuǎn)化加減仲景對服桂枝湯后若“大汗出，脈洪大者”，則“與桂枝湯，如前法”；若“形似瘧，一日再發(fā)者”，則桂枝二麻黃一湯。前者脈洪大而無煩渴，知邪仍在太陽，仍與桂枝湯。現(xiàn)在是108頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件109而后者如有瘧狀之惡寒，但無面赤，身癢，說明表邪不甚，故稍合麻黃湯；若“面色反有熱色者，為欲解也”，又宜桂麻各半湯。此皆根據(jù)癥狀發(fā)展化裁加減?，F(xiàn)在是109頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件110（五）按夾雜之癥因變化加減第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”。第19條：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！鼻罢邽樘柌⌒叭胗诮?jīng)輸，乃《素問》“邪入經(jīng)輸，腰脊乃強”之候，故加葛根解肌升津以濡經(jīng)脈；現(xiàn)在是110頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件111后者為患者素有氣喘，今又因中風而誘發(fā)，故加厚樸、杏仁以降氣平喘，均因患者挾雜之癥因不同。如小柴胡湯方后的加減法等，均本此旨?，F(xiàn)在是111頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件112（六）按癥情輕重緩急而加減仲景組方，無論發(fā)表攻里，莫不視癥情之輕重緩急而權(quán)衡，如麻黃附子細辛湯治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，用麻黃附子湯治“少陰病，得之二三日”而具上述證者?，F(xiàn)在是112頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件113“始得之”而脈沉，說明正氣雖虛，邪氣亦盛，在以附子固陽前提下，可以峻汗，故麻黃細辛并用；“得之二三日”，則病邪已深入，且正氣更虛，當微汗以緩圖，故以細辛易甘草。現(xiàn)在是113頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件114

（七）按病情之寒熱虛實而加減寒熱是機體性質(zhì)的反映，同一癥狀，寒熱不同，施治方法各異。例如：同為痞證，屬熱者單用大黃黃連瀉心湯清熱除痞；若“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者”，則加附子以扶陽泄痞；現(xiàn)在是114頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件115因此乃衛(wèi)陽不足，邪熱有余之上熱下寒證，故本寒熱互用，邪正兼顧之法；至于半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方，均痞與下利并見。現(xiàn)在是115頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件116其病機均為胃氣虛，熱邪滯的上熱下寒證，三方均以苦味制火的芩、連為基礎(chǔ)，結(jié)合補中益氣、健胃、止嘔、止瀉的參、夏、姜、草、棗等，隨證加減，葉天士謂：“中焦痞阻，冷飲不適，熱邪宜清，胃陽亦須扶護”，但三方同中有異：現(xiàn)在是116頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件117半夏瀉心湯是治痞而兼嘔，故主以半夏；生姜瀉心湯治胃虛痞滿兼挾水氣，故主以生姜；甘草瀉心湯治誤下胃氣重虛之痞證，故主以甘草。五瀉心湯的應(yīng)用，無疑是仲景按病情之寒熱虛實而加減的最好實例。現(xiàn)在是117頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件118何夢瑤《醫(yī)編》曰：“寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑，古人亦多如此，昧者訾為雜亂，乃無識也”。李氏談到仲景寒溫并用時說：“仲景深諳陰陽平衡之奧義，匠心獨運，特殊情況，特殊處理而并用寒溫?，F(xiàn)在是118頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件119在溫熱藥中少佐寒涼藥，如大青龍湯中用石膏，借以清解；桂枝湯中加大黃，借以泄下。在寒涼藥中少佐溫熱藥，如桃核承氣湯中用桂枝、甘草，借以溫散；瀉心湯中用附子，借以襯補中陽，如此類方劑，全書約有24首”?，F(xiàn)在是119頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件120辨虛實是劃分機體邪正盛衰的手段。同一癥狀，虛實不同，治宜加減。白虎湯為治少陽大熱大汗的方，如“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者”，則宜白虎加人參湯，以清邪熱、補心氣陰為治，現(xiàn)在是120頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件121梔子豉湯是治虛煩的代表方，若“少氣”者為虛，擬加甘草；“心煩胸滿”者為實，擬去香豉，加厚樸、枳實；梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯，就是按虛實加減而成的。現(xiàn)在是121頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件122余如桂枝湯證伴“身疼痛，脈沉遲”者，則加人參；桂枝去芍藥加附子湯是桂枝湯去一加一，又成為太陽病誤下、脈促、胸滿、微惡寒，衛(wèi)陽虛的有效方。現(xiàn)在是122頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件123《金》痰飲咳嗽病之“嘔吐，谷不得下”，則單用姜、夏組成小半夏湯；而婦人妊娠病篇之“妊娠嘔吐不止”，則在姜夏中更加人參，而為干姜人參半夏丸，桂枝新加湯與干姜人參半夏丸二方之人參，正為虛而加。現(xiàn)在是123頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件124兩方面，一是單味藥的用量；二是處方用藥量的構(gòu)成比。用量之差，功效全變，四、藥量研究現(xiàn)在是124頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1251、東漢.米制：凡《傷寒論》中用衡器計量的藥物劑量則采用柯氏折算法，即：東漢.米制一斤=16兩250克一兩=4分15.625克一分=6株3.9克一斗=10升2000毫升一升=10合200毫升一合

20毫升（一）《傷寒論》度量衡考證現(xiàn)在是125頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1262、折算的方法：漢方都采用一次煎煮法，即只取頭煎不用次煎。今日常規(guī)煎藥采取二次煎煮法，即分別煎煮二次，濾液混合后分服。據(jù)劉云氏報道，認為大多數(shù)中藥用二次煎煮法的利用率為75%，而一次煎煮法的利用率只有45%，可見，二次煎煮法能提高藥材的利用率?，F(xiàn)在是126頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件127如果要煎取等量的藥物有效成分，二煎法所需藥物劑量只占一煎法的3/5，因此，漢制一兩（15.625克）來用二次煎煮法只須15.625克×3/5=9.375克≈9.4克。例如桂枝湯中桂枝三兩，一次煎法用量當為46.9×3/5=28.1（克），濾液混合后仍按仲景原來服法，或日三服，或日二服，或頓服，現(xiàn)在是127頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件128另外，因為散劑，丸劑不存在第二煎的問題，所以均按一煎法用量。3、應(yīng)用建議：原方原量原則；原方按比例減量原則，可按2/3或1/3比例減量應(yīng)用?，F(xiàn)在是128頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件129

（二）經(jīng)方用量臨床例證①芍藥甘草湯重用治腸炎、胃病、膽道蛔蟲癥②甘草瀉心湯重劑治急性胃腸炎、“痞癥”。③小青龍湯重用麻黃、細辛、半夏、白芍治取頑固性的支氣管哮喘，（已用氨茶堿，腎上腺皮質(zhì)激素等藥物）。④小柴胡湯的原量（1兩15.6

克）治肝炎、便秘、陰癢、崩漏。現(xiàn)在是129頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件130⑤桂枝芍藥加知母湯，真武湯，小青龍湯，炙甘草湯原方原量及原煎服法一均無不良反應(yīng)。⑥炙甘草原方原量治病毒性心肌炎1-4劑有效率87.5%，比輕量明顯差異（對照研究）⑦原劑葶蒂大棗瀉肺湯加枳實治心衰⑧甘草30-60克治疑難病。健脾益胃，通陽復(fù)脈，緩急止痛?，F(xiàn)在是130頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件131⑨附子日量120克，治各類心衰、各類危急重癥、精神分裂癥等，又如麻黃湯中麻、桂用量之和為五兩，折為75克，如煎后分3次服，每次量亦不過25克.今人用發(fā)汗藥，如豆卷、蘇葉、藿香、薄荷、荊芥、防風、羌活等，往往多味配方，每味10克左右，總量即可達40~50克之多，而不嫌其重?，F(xiàn)在是131頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件132⑩經(jīng)方某些藥物用量比目前常用量大10倍左右，如炙甘草湯中的生地黃用1斤（250克），小柴胡湯中的柴胡用半斤（125克），澤瀉湯中的澤瀉用5兩（78克），白術(shù)2兩（31克），其療效均已為近年藥理實驗和臨床實踐所證實，治美尼氏綜合癥澤瀉用至60克，白術(shù)用至30克；《上海中醫(yī)藥雜志》報道，治療早搏，生地用至210克而獲顯效。⑾按此折算，古方中藥物總量與目前常量近似?，F(xiàn)在是132頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件133（三）藥物用量的原則清代名醫(yī)王清任說：“藥味要緊，分量更要緊”；日人渡邊熙說：“漢藥之秘不可告人者，即在藥量”。仲景在傷金二書中對用藥劑量之講究，堪稱為后世楷模。細繹經(jīng)文，可以清楚地看出有嚴格的原則性和規(guī)律性，是有很深的理蘊值得探索的，略述于下：現(xiàn)在是133頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1341、隨病情的輕重而定：即病重用大量，病輕用小量。以麻黃為例，凡表寒實證，宜麻黃三兩，配桂枝二兩以峻發(fā)其汗（如麻黃湯）；倘配石膏而欲峻汗的大青龍湯，麻黃用量又宜加倍；只須微汗的桂枝麻黃各半湯，則用麻黃1兩，治形如瘧狀的桂枝二麻一湯，用量更小，只用16株。現(xiàn)在是134頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件135再如生姜：同為溫中散寒而用，治血虛寒厥的當歸四逆加吳茱萸生姜湯，則用半斤；吳茱萸湯、橘皮生姜湯等溫中降逆方，則用6兩、半斤；而配桂枝或大棗的小建中湯只用3兩。大青龍湯用生姜3兩，麻黃桂枝各半湯只用1兩，均隨病情之輕重而異其用量?，F(xiàn)在是135頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件136柴胡加龍骨牡蠣湯3方，皆龍、牡合用，但用量各異。柴胡加龍骨牡蠣湯治“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”，病機由下后熱乘于心，心神不寧，故用龍、牡各兩半（小量）以鎮(zhèn)心安神；現(xiàn)在是136頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件137桂枝甘草龍骨牡蠣湯治“火逆下之，因燒針煩燥者”，煩燥由火氣內(nèi)迫，心陽內(nèi)傷而致，為驚狂之漸，故用龍、牡各2兩（中量），以收浮越的心氣；現(xiàn)在是137頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件138

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主治“火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者”，較上證又重，故用龍骨4兩，牡蠣5兩（大量）以固澀而鎮(zhèn)納之（岳案）?！褒埬祫┝?，用以鎮(zhèn)驚除煩者，均大其量，如桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、風引湯等均是；用以斂浮陽、攝腎精者，均小其量，如桂枝龍牡湯”?，F(xiàn)在是138頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件139又如石膏之用量，在白虎湯，白虎加人參湯中用至一斤，且加知母六兩，非此則不能熄燎原之火，治大熱、大溫、大汗、脈洪大之證。麻杏石甘湯中用半斤，且無涼藥相助，因其僅是肺熱壅盛，熱勢較上證為輕故用量亦減。現(xiàn)在是139頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件140桂枝二越婢一湯石膏只用二十四株。麻黃升麻湯中僅用六銖，為白虎湯石膏用量的約六十分之一，足見仲景掌握劑量之精細嚴格?，F(xiàn)在是140頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件141又如附子與干姜：在治太陰、少陰里虛寒盛的四逆湯中，附子一枚，干姜1兩半；而在治“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥熱，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤”等一派陰盛格陽、太陰少陰里虛寒盛的危證中，用通脈四逆湯時，附子則用大者一枚，干姜則加至3兩（強人可4兩）。現(xiàn)在是141頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件142“四逆本為治太陰、少陰里虛寒盛之通方，其加重附子之量，倍用干姜，而曰通脈四逆湯，其證重于四逆湯證，且有陰陽格拒之象”。說明仲景恒隨病情之輕重而定藥量。現(xiàn)在是142頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1432、視不同病情斟酌：上面述及藥量隨病情之輕重而定，此為其常。但有其變，如附子，在桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯中用3枚。而四逆、真武、白通等危重癥只一枚。非傳抄之誤，因病入少陰，陽固宜急救，而陰亦不可損，所以只一枚，使回陽而不傷陰。即使在陰盛格陽，陰陽離決之通脈四逆中，亦只用附子大者一枚。現(xiàn)在是143頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件144桂枝附子湯乃為風濕而設(shè)，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱附子治“寒濕，痿辟拘攣，膝痛不能步行”，故金治風濕三方中，桂枝附子湯用三枚，甘草附子湯用二枚，白術(shù)附子湯用一枚半，均比四逆湯（一枚）與通脈四逆湯（大者一枚）為多。現(xiàn)在是144頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件145桂枝去芍藥加附子湯和桂枝附子湯，均用桂、附、草、姜、棗五味組方，但因桂、附用量不同，功用判然。前者為下后陽虛，陰氣凝聚，微惡風寒之證，因此去芍藥之酸寒，用桂枝3兩，炮附子一枚，以溫陽散寒；后者為風濕相搏，風在表，濕在經(jīng)，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀之證，故用桂枝4兩，炮附子3枚，以逐濕散風。現(xiàn)在是145頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件146

由此得出仲景用炮附子的規(guī)律是“小量者如一枚，多用以回陽，大量者如2~3枚，則多取其溫經(jīng)止痛。前者為陽虛氣凝，后者為寒濕阻經(jīng)。兩者病情各有不同，桂、附之用，自當前者小其量，而后者大其量”?，F(xiàn)在是146頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件147麻黃與石膏同用的麻黃杏仁石膏甘草湯、大青龍湯、越婢湯3方，麻杏石甘湯二藥量輕，旨在輕散輕泄；大青龍湯二藥俱重，旨在峻發(fā)峻清，使表里皆解；越婢湯以祛在表之水濕為主，故重用麻黃發(fā)其陽，少用石膏泄其陽而通其陰。見表：現(xiàn)在是147頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件148麻、石復(fù)方藥量與功效對比表方劑名稱藥量功效適應(yīng)證麻黃石膏麻杏石甘湯4兩半斤清熱宣肺表邪未盡，余熱迫肺之汗出而喘，無大熱大青龍湯6兩一斤解表清里表寒里熱之脈浮緊發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者越婢湯6兩半斤祛表滲濕水濕在表而惡風，身腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出者?，F(xiàn)在是148頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件149再以桂枝用量為例，亦看出仲景用藥劑量的特點。桂枝用量較大的桂枝加桂湯，用桂枝5兩，約合78克，分3次服，每次約26克，重在固中陽治療寒氣上逆沖心；桂枝湯中桂枝1劑用3兩（約合47克），1次服用量為15.6克。桂枝甘草湯中用桂枝4兩，合62.5克，為頓服，以1次服用量計算，為桂枝湯1次服用量的4倍?，F(xiàn)在是149頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件150臨床經(jīng)驗表明，大劑量桂枝湯對證屬陽氣不足的心律不齊有特效。桂枝甘草湯證治心下悸、欲得按、汗后傷心陽，突然心陽虛損，急待溫振，因此用量特大?，F(xiàn)在是150頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件151桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝人參湯、苓桂草棗湯等方中桂枝用4兩，分3次服。這因為所治病證陽氣不通、陽氣不足的程度，較桂枝湯證略重，所以桂枝用量略大于桂枝湯?，F(xiàn)在是151頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件152桂麻同用的方劑如麻黃湯、大青龍湯與葛根湯中，桂枝用2兩，分3次服，略小于桂枝湯中桂枝的用量。這是由于這些方劑均以麻黃為主藥，麻黃，發(fā)汗解表，桂草兼并顧胃氣，因而用量宜小于麻黃。如惡寒明顯，面色蒼白者，桂枝用量可以酌加。現(xiàn)在是152頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件153桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證與柴胡桂枝湯證，表證雖然未罷，但證情較輕，且略有化熱之象，所以桂枝用量亦減，已不足2兩，每次服用量約10~12克。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，以去煩燥為主，用量更小，僅用1兩，分3次服，為桂枝湯中桂枝用量的三分之一。現(xiàn)在是153頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件154桂枝二越婢一湯證，不僅證情已輕，并且已有明顯化熱，所以桂枝用量更輕，總用量僅18株，1次服用量為3.9克，為桂枝湯中桂枝用量的四分之一?，F(xiàn)在是154頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件155至于麻黃升麻湯證咯吐膿血，桂枝已非所宜，但由于脈沉、肢厥，故仍用微量桂枝以通陽氣，乃次要的使藥，總用量6株（3.9克），1次服用僅1.3克而已。此外，五苓散與半夏散中的桂枝為散劑和服，與湯劑不宜相比，又當別論?，F(xiàn)在是155頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件156綜觀桂枝用量，不同等差約10級，若以1次服用量計算，最大62.5克，最小1.3克，相差48倍。劑量大小，各有其相適應(yīng)的證候與病機。以上舉石膏、桂枝二例，已經(jīng)充分體現(xiàn)了仲景用藥劑量的復(fù)雜性和合理性?，F(xiàn)在是156頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1573．隨年齡及體質(zhì)而定：由體質(zhì)強弱而分輕重用藥者，如四逆湯一般用量為附子一枚，干姜3兩；又如十棗湯“先煮肥大棗十枚，取八物合，去滓，內(nèi)藥末，強人服一錢匕，贏者減之”；小青龍湯“煮取三升，去滓，強人服一升，贏者減之，日三服，小兒服四合”；大烏頭煎“強人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可一日再服”?，F(xiàn)在是157頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1584．視藥物之質(zhì)地而定：一般以質(zhì)重者量大，質(zhì)輕者量小，如薯蕷丸方中，白蘞、防風、柴胡、桔梗等質(zhì)輕者，用量普遍較輕。但也有例外，旋復(fù)代赭石湯，旋復(fù)花用3兩，代赭石只用1兩，生姜5兩。現(xiàn)在是158頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件159劉渡舟介紹一醫(yī)者用此方無效，后把生姜3片改為15克，代赭石30克減為6克而立效。此因噫由胃虛痰阻，虛實夾雜。只可少佐代赭鎮(zhèn)逆中焦，如大量，恐入下焦。說明量偏重，藥過藥所，反致無效，甚或出現(xiàn)變證?，F(xiàn)在是159頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1605．動藥量小，靜藥量大：治“脈結(jié)代，心動悸”的炙甘草湯，其中生地一斤，麥冬半升，麻仁半升，阿膠2兩，大棗30枚，炙甘草4兩，益陰藥總量達40兩以上，人參2兩補氣復(fù)脈，而陽藥僅桂枝、生姜各3兩，清酒七升?，F(xiàn)在是160頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件161炙甘草湯本為通陽復(fù)脈劑，為何陰重而陽藥輕？蓋陰藥多靜，陽藥多動也?！对烂乐姓撫t(yī)集》曾記一例用炙甘草湯而不按仲景量，不效，后按仲景原方量再服，四劑而差?，F(xiàn)在是161頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件162又如腎氣丸是補益腎氣的名方，而其中助陽化氣的桂、附各1兩，而余藥則8兩、4兩、3兩，補陽藥僅補陰藥總量的十二分之一。（本方功效是補益腎氣，并不是溫補腎陽虛，男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之，熟地8兩、山茱萸4兩、山藥藥4兩、附子1兩、桂枝1兩、茯苓3兩、丹皮3兩、澤瀉3兩）。現(xiàn)在是162頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件163動靜相伍，一般靜藥量大，動藥量小。陰主靜，陽主動，陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也。重用靜藥，因為陰為陽之基，無陰則陽無以生，輕用動藥，由于陽生則陰長，陰得陽則化。凡補養(yǎng)之靜藥必重用方能濡之守之，而疏調(diào)之動藥雖輕用已可煦之走之?，F(xiàn)在是163頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件164《傷寒論》炙甘草湯為治脈結(jié)代、心動悸的名方，其中陰陽兼顧，而靜藥份量最重。方內(nèi)阿膠，麥冬、麻仁、生地、甘草、大棗皆為陰藥，大其劑量，以生陰津，補益營血。現(xiàn)在是164頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件165尤以地黃用到一斤之多，人參補氣復(fù)脈,而僅以生姜、桂枝作為陽藥。整個配方，陰藥約重二斤半，陽藥僅重半斤，陰藥為陽藥的5倍，現(xiàn)在是165頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件166《傅青主女科》完帶湯為治白帶要方，動靜配合十分精當。方中白術(shù)、山藥各一兩，人參三錢、白芍五錢、車前子三錢，蒼術(shù)三錢、甘草一錢、柴胡六分、陳皮、黑薺穗各五分。現(xiàn)在是166頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件167全方以靜藥為主，重用至兩，大其量是用以補養(yǎng)，補土以勝濕。用動藥為反佐，量不及錢，小其量是用以消散。寓補于散之中，寄消于升之內(nèi)，相反實以相成，因而療效高。若統(tǒng)一其量，則必然失去補益脾元之功，難收利濕止帶之效?，F(xiàn)在是167頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件168動靜相伍中動藥宜輕，還在于恐過重耗人正氣，反失其意。如四物湯是補血名方，內(nèi)中當歸、白芍、生地等補血養(yǎng)血之藥可用4~5錢，屬方中靜藥，而川芎氣味香竄，屬方中動藥，一般只用二錢，即可起到燮理陰陽之妙，多用反而燥血耗氣?，F(xiàn)在是168頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件169即使以活血化瘀為主的王清任，在組方中也十分注意及此。一部《醫(yī)林改錯》以用血藥為主，但其中所出方劑，多數(shù)養(yǎng)血靜藥用量特大，而活血動藥用量卻小，動靜相合，新血生，瘀血去，從而達到活血化瘀目的，絕非一味攻破。現(xiàn)在是169頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件170如桃紅四物湯，四物為靜藥養(yǎng)血，桃仁、紅花為動藥活血即是明證。在逐瘀湯類中，他雖然常用桃仁、香附，但一般也都只用到2~3錢。作為動藥，調(diào)氣活血總不多用，恐過用耗氣傷血。活血化瘀的深意，非今日可比?，F(xiàn)在是170頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件171除了靜藥量大，動藥量小的動靜配伍而外，也有以動藥為主者，但當輔以靜藥。治陰疽名方陽和湯，全方立旨以回陽為務(wù)，方中雖有麻黃、炮姜、肉桂、鹿角膠、白芥子眾多陽藥，確必待加入大熟地一味柔潤陰藥，培補氣血，其效方顯?，F(xiàn)在是171頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件172推而廣之，用方如此，用藥亦然。如熟地與砂仁同用，生地與細辛同搗，皆取陰靜制陽，陽動促陰之義。總之動靜相合，其間陰陽相生相化，道理深奧，非細心體認，難知其妙，學者亟當于此等處留意，則制方用藥之義可得?，F(xiàn)在是172頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1736．按方劑中的地位而定：如小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯3方，均由厚樸、大黃、枳實三藥組成，但藥同治異，以厚樸言，主治“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭則譫語”的小承氣湯，只用2兩；現(xiàn)在是173頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件174而主治氣滯重于積滯之“痛而閉者”的厚樸三物湯，則用8兩；主治“支飲胸滿者（胸滿當作腹?jié)M解）”，則用1尺。正因為厚樸在厚樸三物湯中的地位為君藥，故量重；在小承氣湯中的地位為臣藥，故用量亦由半斤減為2兩；再將枳實5枚改為2枚，遂變峻猛推蕩而為理氣導(dǎo)滯之劑?，F(xiàn)在是174頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件175又如厚樸麻黃湯以厚樸為君以降氣平喘，則用5兩；桂枝加厚樸杏仁湯旨在逐新邪，兼顧本病，用厚樸為佐，只用2兩。再者大黃：大黃在三方中都有蕩滌腸胃作用，但在各方中的地位不同，作用亦異：在小承氣湯中為君藥，其作用為蕩實；在厚樸三物湯中為臣藥，作用以承順胃氣下行；在厚樸大黃湯中為佐藥，主治腹?jié)M而不立疏滌?，F(xiàn)在是175頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件176誠如《金匱心典》謂：“厚樸三物湯，與小承氣湯同。但承氣意在蕩實，故君大黃；三物意在行氣，故君厚樸。”吳考磐語：“今人用小柴胡而不效，大都因味于該方之君臣佐使，仲景用柴胡半斤，而黃芩只用3兩，現(xiàn)在用小柴胡湯，柴胡只一二錢，而黃芩之量卻三四錢，這是君臣倒施，無怪乎用之不效，這并不是小柴胡湯無效，是不了解小柴胡湯制方之義的關(guān)系”?，F(xiàn)在是176頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件177又如黃連，《傷寒論》五個瀉心湯均為一兩，而葛根黃芩黃連湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯，則均為3兩。因五瀉心湯以治痞為目的，用黃連意在健胃消痞，故宜少用，符合“少用健胃”之旨；后3方之黃連，乃為清瀉實火而解毒，非重用不為功；黃連阿膠湯中的黃連，更破格用至4兩，因該方以降火為主?，F(xiàn)在是177頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件178甘草用量多少，各方尤多懸殊。如緩急解痙的芍藥甘草湯、溫中除煩的甘草干姜湯、通陽復(fù)脈的炙甘湯、補胃消痞的甘草瀉心湯，皆以甘草為君，且列為方名，皆用至4兩。而桂枝二麻黃一湯，因?qū)侔l(fā)汗輕劑，只用18株；麻黃升麻湯以清上溫下為主，僅用6株。（甘草的功效）現(xiàn)在是178頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件179余如白虎湯、白虎加人參湯中的石膏均用一斤；越婢湯、大青龍湯、小青龍加石膏湯、麻黃杏仁甘草石膏湯等方，則用量普遍較輕，均因在方中地位不同?，F(xiàn)在是179頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件1807．隨劑型不同而定：藥量又與劑型有關(guān)，如湯劑量宜大，丸劑、散劑量宜小，如三物白散，強人亦只服半錢匕。桂枝茯苓丸“五味末之，煉蜜丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸?！奔窗疵咳辗弥畲罅坑嫞鹬Φ任逅幐鞑坏酵檬捍蠖！，F(xiàn)在是180頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件181如按最小量計，茯苓一日的總量僅半粒兔屎大多一些，與茯苓桂枝甘草大棗湯等方的茯苓用半斤相比，差距極大。余如半夏麻黃丸“煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服”；赤小豆當歸散、五苓散、半夏干姜散、獲得苓散等，都是每服方寸匕，日三服。后世如李東垣之用小量頻投以治勞倦內(nèi)傷，溯本追源，實亦濫觴于經(jīng)方?，F(xiàn)在是181頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件182（四）關(guān)于處方用藥量的構(gòu)成比：小柴胡湯：如何學方、用方：①柴胡12克、黃芩12克、半夏12克、人參12克、生姜10克、大棗10克、甘草10克。②柴胡12克、黃芩9克、半夏10克、人參10克、甘草10克、生姜10克、大棗10克。③柴胡10克、黃芩8克、人參6克、半夏8克、生姜6克、甘草6克、大棗3枚。④柴胡15克、半夏5克、人參5克、甘草5克、黃芩10克、生姜9克、大棗3枚。⑤柴胡9克、黃芩9克、人參6克、生姜3片、大棗6克、甘草6克、……半夏現(xiàn)在是182頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件183炙甘草湯：①炙甘草15克、麥冬10克、生地10克、阿膠15克、麻仁10克、人參10克、桂枝10克、干姜10克②炙甘草12克、黨參6克、生地24克、阿膠6克（烊）麥冬9克、麻仁9克、生姜3片、大棗3枚③炙甘草12克、生姜10克、桂枝10克、人參6克、生地40克、阿膠10克、麥冬10克、麻仁10克、大棗10克④炙甘草9克、人參3克、桂枝6克、干姜6克、麥冬9克、生地15克、阿膠6克、大棗6克、麻仁6克……現(xiàn)在是183頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件184五、炮制研究炮制有去除灰屑、雜質(zhì)及非藥用部份，使藥物清潔純凈的作用，通過粉碎切制，減少其體積以利于干燥、貯存和調(diào)劑時稱量，并使藥物的有效成份容易溶出，以達予期的治療效果。也便于進一步作其它炮制。炮制還可以在一定程度上改變藥物性能。增強其某些作用而抑制其某些作用，并緩解或消除其毒副作用。（一）炮制現(xiàn)在是184頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件185炮制是否得當直接影響藥物性質(zhì)功用和療效，仲景于此十分重視，并積累了豐富的經(jīng)驗，論中總結(jié)了二十余種炮制方法。如*咀、切、擘、碎、搗末、篩、研*、去皮、去節(jié)、去皮尖、去心、去核、去翅足、洗、水漬、酒洗、苦酒漬、出汗、炙、炮、熬、蒸。現(xiàn)分別將其制作方法和目的簡述如下:現(xiàn)在是185頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件186以便于煎出有效成份和不調(diào)劑，*咀，*是用牙咬啐；咀是品嘗滋味，*咀即指用牙齒將藥物咬啐，現(xiàn)已成為切成粗塊或飲片。是最常用最基本的炮制方法，凡入湯劑之草本藥物均需*咀。如桂枝湯方后“上五味、*咀”（趙本有“三味”二字）。1．切制和破碎現(xiàn)在是186頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件187切：指切成片或小塊如桂枝湯中生姜切，四逆湯中附子破八片，麻黃連翹赤小豆湯中生梓白皮切，柴胡加龍骨牡蠣湯中大黃切如棋子。擘：指捏碎、掰開如桂枝湯中“大棗十二枚、擘”。梔子豉湯方“梔子十四個（擘）”。碎：指打碎礦物藥如大青龍湯中“石膏如雞子大（碎）”、赤石脂禹余糧湯二藥皆碎，豬苓湯中滑石（粉）?，F(xiàn)在是187頁\一共有315頁\編輯于星期三醫(yī)學課件188搗：指把草木沖為細末如五苓散方后“止五味，搗為散”搗篩：篩指篩出搗碎之細末，以便吞咽和發(fā)揮藥效。故搗篩常合用，如瓜蒂散“各別搗篩，為散已，合治之”，四逆散方后“上四