病 ---醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本信息數(shù)據(jù)項(xiàng)女民病案住院次2住院主治醫(yī)入院科出院科入院時(shí)2013-04-24出院時(shí)2013-05-07實(shí)際住14離院方住院期間藥物數(shù)據(jù)項(xiàng)申請單藥物名稱（劑量用頻處方醫(yī)醫(yī)囑時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)醫(yī)囑停止時(shí)硝苯地平臨時(shí)一金氨溴索注射液(進(jìn)口金氯化鈉注射金硝苯地平控釋饒南臨時(shí)一饒南阿托品注射臨時(shí)一饒南锝[99mTc]亞甲基二膦酸2饒南5%臨時(shí)一饒南加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)(500ml直立式5%必要饒南清咽喉合每日三次饒南祛痰合劑(L.P每日三次饒南清咽喉合每日三次饒南饒南饒南硝苯地平控釋饒南 饒南4000單饒南5%饒南地塞磷酸鈉注射液饒南氯化鈉注射饒南祛痰合劑(L.P每日三次饒南酮替芬加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)氨溴索片(合資每日三次異丙托溴銨霧化吸入液氨溴索注射液(進(jìn)口 每日三次出院帶藥數(shù)據(jù)項(xiàng)申請單藥物名稱（劑量用頻處方醫(yī)醫(yī)囑時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)醫(yī)囑停止時(shí)硝苯地平控釋每日一饒南化驗(yàn)數(shù)據(jù)項(xiàng)申請單化驗(yàn)標(biāo)本類處方醫(yī)醫(yī)囑時(shí)標(biāo)本采樣時(shí)報(bào)告時(shí)化驗(yàn)結(jié)血細(xì)胞分析(靜脈血靜脈金結(jié)果查血型鑒靜脈金結(jié)果查凝血常靜脈金結(jié)果查三靜脈金結(jié)果查六項(xiàng)（南院靜脈金結(jié)果查乳腺腫瘤系靜脈金結(jié)果查尿金結(jié)果查加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)靜脈金結(jié)果查肌鈣蛋靜脈金結(jié)果查肌鈣蛋白Ｉ定靜脈金結(jié)果查抗 試靜脈金結(jié)果查螺旋體凝集試靜脈金結(jié)果查靜脈金結(jié)果查檢查數(shù)據(jù)項(xiàng)申請單檢查名處方醫(yī)醫(yī)囑檢查日報(bào)告日檢查結(jié)二尖輕中度返輕-中度返左室收縮功正左室舒張功減主動(dòng)硬左房直正左室正右房直正右室直正十五導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)金檢查結(jié)診偶發(fā)房性早搏、完全性右束支傳導(dǎo)心竇STT低平淺倒加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)aVL導(dǎo)aVF導(dǎo)aVR導(dǎo)V1導(dǎo)V2導(dǎo)V3導(dǎo)V4導(dǎo)V5導(dǎo)V6導(dǎo)V7導(dǎo)V8導(dǎo)V9導(dǎo)導(dǎo)V4R導(dǎo)V5R導(dǎo)周圍組織及金檢查結(jié)雙側(cè)附盆胸部正位金2013-04-24檢查結(jié)雙肋胸腔積心金檢查結(jié)雙正輸尿正正腹部彩超(含肝、膽、胰、脾金檢查結(jié)肝中度脂肪膽正正脾正胸部平掃＋增金檢查結(jié)雙肋胸腔積心上腹平掃＋增金檢查結(jié)肝膽胰脾雙加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)常規(guī)肺功金檢查結(jié)潮氣肺活單側(cè)鉬檢查結(jié)位腫塊記腫塊位腫塊大病理報(bào)告數(shù)據(jù)組織類 標(biāo)本結(jié)標(biāo)本報(bào)告日檢查日取材日冰檢查結(jié)檢查類加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)石 石TOPOⅡ約3%(+)、CK5/6(-)有0有有記標(biāo)本⑵⑶⑷⑸⑹⑺（邊緣）和 下）乳腺組織未見癌 加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)電 數(shù)據(jù)項(xiàng)癥狀描有癥狀名發(fā)病時(shí)3外院就診情無既往疾病無疾病名病史時(shí)手術(shù)無手術(shù)名手術(shù)時(shí)過敏有過敏輸血有傳染病無傳染病名病史時(shí)疫區(qū)接觸無吸煙情無煙吸煙飲酒情無酒酒長期接觸物無接觸物名史無史疾病無疾病名生命體征記有生命體征名稱及體呼20次/脈72次/血?？撇课粰z查情有位檢查目檢查結(jié)加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)情

檢查項(xiàng)

項(xiàng)目明

檢查結(jié)

外側(cè)腫系密切--內(nèi)狀癌？診斷依據(jù)及

入院主要診斷記 入院次要診斷記 診斷醫(yī) 鑒別診斷記

診斷日鑒別疾病名

擬施麻醉方

擬施手術(shù)方

手術(shù)情況記

手術(shù)名

區(qū)段切除術(shù) 保乳根治 重建 手術(shù)開始時(shí)

2013-04-27

金亮

手術(shù)日手術(shù)結(jié)束時(shí)

2013-04-27術(shù)中用術(shù)術(shù)中輸

藥物名 輸血成

(500ml直立式)

藥物劑輸血

術(shù)中冰凍病

冰凍結(jié)

加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)術(shù)中植入情無植入部植入物名型數(shù)麻醉記有麻醉方麻醉醫(yī)會(huì)診記無會(huì)診科會(huì)診級會(huì)診結(jié)無名出院主要診斷記有疾病名右出院次要診斷記有疾病名高血傷口愈合記有傷口愈合名Ⅰ/電 原入院記：陳XX ：陳XX出生地： 73歲入院日期：2013-04-2410:26 患者3年前無意中捫及 腫物， 溢液， 加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)均體健。史：否認(rèn)家庭中有類似病史者。否認(rèn)遺傳病史。體格檢查體溫：37.1℃，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：172/96mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。神志清，精神可，自主，體查合作。全身皮膚黏膜無，無、，淺表淋及包塊，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征，全腹叩診鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音，腸正常，5次/分。未聞血管雜5界欠清，可推動(dòng)，未捫及血管搏動(dòng)及波動(dòng)感。余乳腺未捫及明顯腫物。雙側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上下未觸及明顯腫大淋。輔助檢查2013-4-22我院乳腺超聲提示：外側(cè)腫物，與導(dǎo)管關(guān)系密切--導(dǎo)管內(nèi)狀癌？出院診斷：入院診斷：1.浸潤性導(dǎo)管癌1.房腫 首次病程記2013/4/24

04-

第 患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物3。2013-04-2410:26院。(一)病例特點(diǎn)：1、老年女患者。2、發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物約3年。3、入院查體：體溫：37.1℃，脈搏：72/分，呼吸：20172/96mmHg。對稱，同水平，未見偏移、凹陷或溢液，推動(dòng)，未捫及血管搏動(dòng)及波動(dòng)感。余乳腺未捫及明顯腫物。雙側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上下未觸及明顯腫大淋。4、2013-4-22乳腺超聲提示：外側(cè)腫物，與導(dǎo)管關(guān)系密切--導(dǎo)管內(nèi)狀癌 (二)診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷 1、病史：發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物約3年。2、查體：血壓：172/96mmHg。 凹陷或溢液，局部皮膚無紅腫破潰及滲液，未見橘皮征及酒窩征。右側(cè)乳腺外上象限可捫一腫物，約3.5×2.5cm，質(zhì)硬，無壓痛，表面不光滑， 加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)現(xiàn)不符，可初步排除。（3）纖維囊性乳腺?。憾嘁?功能期女性，可有經(jīng)期脹痛不適，經(jīng)期腫物增大，經(jīng)期過后腫物可縮小，查 腺 胸片、心電圖、B超。2.監(jiān)測控制血壓。3. 2013/4/2510:06:14教授上級醫(yī)師查房記

病程簽名 2013/4/2621:08:36日常病程記錄標(biāo)題 患者病情平穩(wěn)，主訴同前。血壓控制平穩(wěn)。入院各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。有手 ，無手 癥。擬明日行開放手術(shù)治療。2013/4/2621:10:33術(shù)前小，：：陳XX ：女科室:南院乳腺外科病區(qū)床號:6住院號:533427 腫物2.高血壓簡要病情（扼要病史、體征和對診斷有直接意義的檢查）：患者3年前無意中捫及 可能性大。擬施手術(shù)名稱 區(qū)段切除術(shù)（備保乳根治+SLNB）。擬施手術(shù)方式：開放。 ，：施手術(shù)日期：2013-4-27擬麻醉術(shù)方式：全麻與 /家屬溝通情況：已征得同意；已簽署手術(shù)同意書。注意事項(xiàng)：詳見手術(shù)同意書。經(jīng)治醫(yī)生簽名：記錄日期：手術(shù)者已看過 ：年月日2013/4/2716:11:15術(shù)后首次病程記標(biāo)題 患者于2013年04月27日11時(shí)15分在全麻下行手術(shù)名稱。手術(shù)經(jīng)過如下: +前哨 活檢 內(nèi)腺體重建 乳暈整形術(shù)。術(shù)后診斷：1.右 ；2.高血壓，術(shù)后予補(bǔ)液對癥處理 病程簽名2013/4/2911:17:50術(shù)后上級醫(yī)生查房記 加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)2013/4/3010:19:58日常病程記 2013/5/310:24:09日常病程記 2013/5/710:36:09日常病程記 癥，于27/4行 手術(shù)記XX：女科室:南院乳腺外科病區(qū)床號:6住院號:533427術(shù)前診斷：腫物手術(shù)名稱：區(qū)段切除術(shù)+保乳根治+SLNB+內(nèi)腺體重建+乳暈整形：2012-4-27中診斷：醉方法醉師：手術(shù)者：金亮（錫）第一助手：羅第二助手術(shù)過程：（包括手術(shù)步驟、探查結(jié)構(gòu)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、切下標(biāo)本去向等）一、麻醉：患者麻醉滿意。外上象限皮內(nèi)注0.5ml素。二、及：取右上肢外90仰臥位，墊高右側(cè)肩胛部。常規(guī)鋪巾。三、手術(shù)步驟：1、右乳外上象限皮射2ml美蘭，5min，等5min。2、在外上象限做6cm形切口，分離皮下組織，沿腫物1.0cm織一并切除，標(biāo)記為標(biāo)1，送冰凍提示浸潤性導(dǎo)管癌。取邊2-8，并用縫線標(biāo)記，沿該切口向腋窩分離尋3藍(lán)染淋，其中兩個(gè)核素陽性，記為標(biāo)本9-11。標(biāo)本送冰凍提示：2-8乳腺組織未見癌；9-11淋未見癌轉(zhuǎn)移。3、在切口下乳腺組織周圍兩邊皮下潛行分離皮瓣，在后間隙分離腺體和胸壁，用dexon雙側(cè)腺體間斷縫合，并用鈦夾定位標(biāo)記術(shù)4、暈內(nèi)側(cè)沿乳暈邊緣做一小新月形切口，切至真皮層，切口范圍去表皮，切口皮內(nèi)縫合使乳暈向內(nèi)側(cè)移位5、dexon間斷縫合切口皮下組織及皮內(nèi)縫合傷口。6手術(shù)過程順利術(shù) 少加壓包扎患者生命體征平穩(wěn)安 。手術(shù)者：記錄日期2013-4-27 / 0頁2013/5/710:58:57出院記錄 ：陳XX ：女科室:南院乳腺外科病區(qū)床號:6住院號:533427 址 省廣州市海珠縣(區(qū))工業(yè)大 加粗字體為數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱；藍(lán)色背景為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)；灰色背景為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng) 內(nèi)腺體重建。傷口愈合：Ⅰ/甲入院診斷：1.右側(cè) 腫物；