臨床醫(yī)學七年制細菌的耐藥性又稱抗藥性，一般是指細菌與藥物屢次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低或無效。2021/1/1221992年美國疾病控制中心〔CDC〕的資料說明，有13300例住院患者，是因為對所使用的抗菌藥物耐藥，細菌感染得不到控制而死亡。幾十年來，人類創(chuàng)造了大量的抗菌藥物，目前應用于臨床的已不下200種之多，而仍以平均每年10種以上新的抗菌藥物問世的速度在增長。一方面多種抗菌藥物投入臨床應用，另一方面則是耐藥菌株的不斷產(chǎn)生。耐藥細菌的產(chǎn)生，很大程度上應歸結為幾十年來，人類大量使用抗菌藥物的結果。細菌在大范圍選擇性壓力下，保存了它們中最耐藥的菌株，而這種耐藥性可以在細菌間傳播，耐藥細菌又能在全世界范圍內播散，因此多重耐藥菌株的感染導致患者死亡的報道在逐漸增多。2021/1/1231.產(chǎn)生滅活酶滅活酶有兩種，一是水解酶，如β-內酰胺酶可水解青霉素或頭孢菌素。該酶可由染色體或質粒介導，某些酶的產(chǎn)生為體質性〔組構酶〕；某些則可經(jīng)誘導產(chǎn)生〔誘導酶〕.一細菌耐藥性產(chǎn)生的基本機制2021/1/124。二是鈍化酶又稱合成酶，可催化某些基團結合到抗生素的OH基或NH2基上，使抗生素失活。多數(shù)對氨基甙類抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌能產(chǎn)生質粒介導的鈍化酶，如乙酰轉移酶作用于NH2基上，磷酸轉移酶及核苷轉移酶作用于OH基上。上述酶位于胞漿膜外間隙，氨基甙類被上述酶鈍化后不易與細菌體內的核蛋白體結合，從而引起耐藥性。2021/1/1252.改變細菌胞漿膜通透性細菌可通過各種途徑使抗菌藥物不易進入菌體，如革蘭陰性桿菌的細胞外膜對青霉素G等有天然屏障作用；綠膿桿菌和其他革蘭陰性桿菌細胞壁水孔或外膜非特異性通道功能改變引起細菌對一些廣譜青霉素類、頭孢菌素類包括某些第三代頭孢菌素的耐藥；細菌對四環(huán)素耐藥主要由于所帶的耐藥質?？烧T導產(chǎn)生三種新的蛋白，阻塞了細胞壁水孔，使藥物無法進入。革蘭陰性桿菌對氨基甙類耐藥除前述產(chǎn)生鈍化酶外，也可由于細胞壁水孔改變，使藥物不易浸透至細菌體內。2021/1/1263.細菌體內靶位構造的改變鏈霉素耐藥株的細菌核蛋白體30S亞基上鏈霉素作用靶位P10蛋白質發(fā)生改變；利福平的耐藥性是細菌RNA多聚酶的β'亞基發(fā)生改變，使其與藥物的結合力降低而耐藥。由質粒介導的對林可霉素和紅霉素的耐藥性，系細菌核蛋白體23S亞基的腺嘌呤甲基化，使藥物不能與細菌結合所致。某些肺炎球菌、淋球菌對青霉素G耐藥，以及金葡菌對甲氧苯青霉素耐藥，乃因經(jīng)突變引起青霉素結合蛋白〔PBPs〕改變，使藥物不易與之結合。這種耐藥株往往對其他青霉素〔如苯唑或鄰氯青霉素〕和頭孢菌素類也都耐藥。2021/1/1274.其他細菌對磺胺類的耐藥，可由對藥物具拮抗作用的底物PABA〔對氨基苯甲酸〕的產(chǎn)生增多所致；也可能通過改變對代謝物的需要等途徑。2021/1/128耐藥細菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)：〔1〕耐甲氧西林的金葡菌〔MRSA〕感染率增高；〔2〕凝固酶陰性葡萄球菌〔CNS〕引起感染增多；〔3〕耐青霉素肺炎球菌〔PRP〕在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播；〔4〕出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌〔VRE〕感染；〔5〕耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌〔PRS〕的出現(xiàn)；〔6〕產(chǎn)生超廣譜β-內酰胺酶〔ESBL〕耐藥細菌變異。細菌耐藥性的變異趨勢2021/1/1291〕耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)MRSA是多重耐藥株，早期就發(fā)現(xiàn)它對青霉素、四環(huán)素、鏈霉素、紅霉素、林可霉素及氨基糖甙類等耐藥。90年代后，全世界各個國家MRSA已上升為62%。而且在耐藥譜方面新的MRSA更為廣泛，包括了廣譜、超廣譜β-內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類等。2021/1/1210金黃色葡萄球菌2021/1/12112凝固酶陰性葡萄球菌〔CNS〕

迄今為止，報道最多的凝固酶陰性的葡萄球菌〔CNS〕仍是表皮葡萄球菌，同時它也是醫(yī)院內感染敗血癥的常見細菌。由于該菌可產(chǎn)生大量細胞間脂多糖粘附素(polysaccharideIntercellularAdhesion，PIA)與細胞外粘液樣物質(ExtracellularSlimeSubstance，ESS)，可通過不同途徑吸附在導管外表，引致導管所致的感染。CNS中耐甲氧西林菌株非常常見，在治療上造成了較大困難.2021/1/1212另外，在動物實驗中已證實PIA、ESS具有干擾宿主防御功能，ESS可抑制B淋巴細胞的遺傳性質、使合成免疫球蛋白減少；還可干擾吞噬細胞；可保護包埋在其中的葡萄球菌免受抗生素的作用，由于膜狀物形成的生物膜〔Biofilm〕，使得感染灶中細菌可以不斷釋放，從而引起敗血癥。2021/1/1213凝固酶陰性葡萄球菌2021/1/12143耐青霉素肺炎球菌〔PRP〕

肺炎球菌是引起危及生命的院外感染的最主要的病原菌。該菌引起的全球病死率與結核病相似，每年約300～500萬人死亡。長期以來該菌一直對青霉素高度敏感，其MIC為0.005～0.001μg/ml。自1967年首次發(fā)現(xiàn)耐青霉素肺炎球菌〔MIC0.1μg/ml〕后，1997年又發(fā)現(xiàn)多重耐藥肺炎球菌流行。該菌除對青霉素耐藥外，對四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素、利福平等多種抗生素耐藥。PRP目前增加也非常迅速，各國報告，分別已占肺炎球菌的20%～50%。2021/1/1215PRP耐藥機制是肺炎球菌的青霉素結合蛋白PBP(Penicillinbindingprotein)發(fā)生了改變，使其與青霉素的親合力減低，研究證實細菌是通過遺傳轉化、吸收并整合來自細胞外的多聚脫氧核苷酸，使得PBP基因中獲得異種DNA片段，多達4種PBP發(fā)生改變。2021/1/12164耐萬古霉素的屎腸球菌〔VRE〕

萬古霉素〔Vancomycin〕屬于多肽類抗生素。來自東方鏈霉菌〔StreptomycesOrientalis〕或土壤絲菌屬〔AmycolatopsisOrientalis〕的糖肽類抗生素。九十年代以來一直被國際抗生素專家譽為“人類對付頑固性耐藥菌株的最后一道防線〞。2021/1/1217腸球菌對萬古霉素耐藥初見于1988年，國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)報告：腸球菌對萬古霉素的耐藥率在美國已從1989年的0.8%增加到1993年13.3%;目前，腸球菌耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高程度耐青霉素，高程度耐氨基糖甙類及耐萬古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴重得多.2021/1/1218VRE2021/1/1219腸球菌的多重耐藥性也很嚴重，它可包括因產(chǎn)生過量的PBP和合成大量β-內酰胺酶，出現(xiàn)高程度耐青霉素。產(chǎn)生各種修飾酶，而耐氨基糖甙類抗菌素及耐萬古霉素。腸球菌耐藥基因通過質粒、轉座子播散。在體外試驗中已證明能成功轉移給鏈球菌、乳酸球菌、單核細胞李斯特菌，特別重要的是金黃色葡萄球菌。所以必須努力控制多重耐藥株的播散.2021/1/12205耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌(PRS)

以前，認為它們在大多數(shù)情況下是以正常菌群定植在咽部，不引起任何病癥和疾病.如今發(fā)現(xiàn),它們可引起腦膜炎，心內膜炎及手術后的軟組織感染等，進一步證明，在患者因疾病或治療后抵抗力下降情況下，可以引起時機性感染。長期以來，青霉素是治療鏈球菌病首選藥物。近來有關耐青霉素和耐頭孢菌素類的草綠色鏈球菌感染報道增多．2021/1/1221PRS2021/1/12226超廣譜β-內酰胺酶〔ESBL〕耐藥細菌

大多數(shù)革蘭陰性桿菌對β-內酰胺類的耐藥性是由質粒介導的β-內酰胺酶引起，這些酶能分解氨芐西林、羧芐西林、頭孢噻吩、頭孢孟多、哌拉西林等．最近，從血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)一株陰溝桿菌對第三代頭孢菌素高度耐藥，因為基因已由誘導型改變成穩(wěn)定的、不受約束的構造型頭孢菌素酶，它對克拉維酸、他唑巴坦等酶抑制劑也不敏感。這種超廣譜β-內酰胺酶細菌產(chǎn)生，可能對人類安康形成嚴重威脅。2021/1/1223細菌耐藥性的防治措施

1．嚴格控制抗菌藥物的應用，必須嚴格掌握抗菌藥的適應癥，合理應用，給予足夠的劑量與療程，防止濫用。要注意必要的結合用藥和有方案的輪換供藥。2．在醫(yī)院內嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌如金葡菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌等引起穿插感染。3．新抗菌藥物的繼續(xù)尋找和