應(yīng)用布地奈德序貫霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎體會(huì)一病例摘要患兒男，5月，因“咳喘4天，發(fā)熱伴氣急1天”于2014..12.04入院?；純河?天前始流涕，輕咳，次日咳嗽漸加重伴陣發(fā)性氣喘，即在門診予以口服頭孢克洛，貝萊及霧化吸入治療2天。昨咳喘加重并出現(xiàn)低熱、氣急，尤在活動(dòng)哭吵后為重。無紫紺，無嘔吐及腹瀉。2個(gè)人史及家族史：患兒系G2P2孕39W剖宮產(chǎn)出生，出生體重4000G，有窒息搶救史，在浙江省兒童醫(yī)院住院治療8天。母乳喂養(yǎng)。4月齡因“咳喘”診斷“毛細(xì)支氣管炎”住院經(jīng)抗感染止咳平喘治療痊愈出院。否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)異物吸入史。否認(rèn)結(jié)核等傳染病接觸史。無濕疹病史。否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。3體格檢查：T37.30C，P128次/分，R45次/分，血壓90/55mmHg。體重6.0Kg.神志清楚，精神反應(yīng)可，呼吸促，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育一般?？诖郊t潤(rùn)，無紫紺，咽部輕度充血，雙肺呼吸音粗可聞及密集細(xì)濕羅音和喘鳴音。HR128次/分，律齊，心音有力，各辦膜區(qū)未聞及雜音。腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。4血常規(guī)：WBC8.83*109/L;N57.4%;RBC計(jì)數(shù)4.95*1012/L;L36.14%;PLT計(jì)數(shù)245.0*109/L;Hb133.0g/L;CRP:11.10mg/L,大便常規(guī)（—），尿常規(guī)（—）。肺炎支原體IgG,IgM均陰性，TORCH(-),肝功能，腎功能正常。血培養(yǎng)（—）。血?dú)夥治觯赫?。胸片提示兩肺野透亮度增高，伴多發(fā)小斑點(diǎn)狀低密度影。5診斷和鑒別診斷診斷：毛細(xì)支氣管炎。診斷依據(jù)：1.患兒男，5月。2.咳喘4天，發(fā)熱伴氣急1天。3.4月齡因“咳喘”診斷“毛細(xì)支氣管炎”住院經(jīng)抗感染止咳平喘治療痊愈出院。4.體格檢查：呼吸促，咽部輕度充血，雙肺呼吸音粗可聞及密集細(xì)濕羅音和喘鳴音心腹（—）。5.胸片提示兩肺野透亮度輕度增高，伴小斑點(diǎn)狀低密度影。6鑒別診斷：1.嬰幼兒哮喘：多數(shù)患兒有反復(fù)發(fā)作咳喘病史，多于病毒感染有關(guān)，有濕疹病史的患兒發(fā)展成哮喘的可能性增大。一般反復(fù)發(fā)作3次以上可診斷嬰幼兒哮喘。該患兒需長(zhǎng)期臨床隨訪觀察排除。2.氣管異物伴感染：嬰幼兒易誤吸而發(fā)生該病，但患兒家長(zhǎng)否認(rèn)有異物吸入史，患兒氣喘為呼氣性喘鳴，必要時(shí)胸部CT檢查加以排除。73.結(jié)核?。阂部杀憩F(xiàn)咳喘，但多有貧血，面色蒼白，體重不增結(jié)核中毒癥狀，有結(jié)核密切接觸史。PPD實(shí)驗(yàn)和胸片改變有助于兩者的鑒別。4.百日咳：4月齡以下的小嬰兒由于未接種百日咳疫苗，患該病幾率增加，需引起兒科醫(yī)生注意，該病肺部體征少，WBC及淋巴細(xì)胞增高明顯。8診療經(jīng)過入院后在常規(guī)吸氧Prn，拍背吸痰，抗感染，止咳化痰，激素靜脈點(diǎn)滴治療的基礎(chǔ)上，即予以布地奈德聯(lián)1mg聯(lián)合異丙托溴胺125ug(1ml)及沙丁胺醇q8h霧化吸入4天。咳喘減輕后改霧化吸入2次，1次早晨，1次晚上8點(diǎn)4天。氣喘消失咳嗽明顯減輕住院8天出院。9出院后繼續(xù)門診霧化吸入布地奈德1mg聯(lián)合異丙托溴胺1ml每日1次*7天。病情穩(wěn)定繼續(xù)布地奈德0.5mg*21天停用。囑每次感冒即開始預(yù)防性霧化吸入布地奈德。隨訪半年患兒感冒后咳喘減輕。10討論毛細(xì)支氣管炎:簡(jiǎn)稱毛支是嬰幼兒時(shí)期的常見急性下呼吸道感染。僅見于2歲以下的小兒,1歲以內(nèi)占80%,6個(gè)月內(nèi)最多見,男嬰重癥較多。臨床以喘息為主,與嬰幼兒哮喘有相似之處。11呼吸道合胞病毒是常見的病原體，占有59—70%副流感病毒、流感病毒、人類偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦為病原體。支原體、衣原體等病原體引起毛支等有上升趨勢(shì)。兩種病毒或混合感染致毛支的可能性存在。12病變主要浸及直徑為75—300um細(xì)支氣管,同時(shí)常見肺泡與肺泡間壁的累及,也有人稱其是一種特殊類型的肺炎。RSV侵入細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，引起上皮細(xì)胞壞死、脫落，細(xì)支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜下出血、水腫，腺體增生，粘膜分泌增多，加上上皮細(xì)胞壞死脫落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。導(dǎo)致肺氣腫，肺不張。13毛細(xì)支氣管炎小氣道病理改變14體會(huì)至今對(duì)毛支沒有令人滿意的特效治療．解除呼吸道梗阻，改善通氣，控制喘息，防止合并心衰，呼衰是提高毛支療效的關(guān)健。目前仍以支持對(duì)癥，抗病毒治療為主。我們的體會(huì)：1.在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上病情控制后仍需繼續(xù)予以布地奈德單獨(dú)霧化吸入，或聯(lián)合異丙托溴胺霧化吸入。2.持續(xù)吸入的時(shí)間需評(píng)估