心律失常的治療梁長清第1頁/共47頁授課內(nèi)容概述抗心律失常藥物的合理應(yīng)用心律失常的介入治療和手術(shù)治療

第2頁/共47頁概述病因、病理治療藥物治療（重點）電復(fù)律、電除顫手術(shù)

射頻消融起搏器外科第3頁/共47頁抗心律失常藥物的合理應(yīng)用1.藥物分類2.常用藥物及適應(yīng)癥（重點掌握）3.正確合理使用抗心律失常藥物的原則(熟悉）4.抗心律失常藥物的致心律失常作用

（了解）（VaughanWilliams分類）(重點掌握)第4頁/共47頁快速型心律失常（tachyarrhythmia）

緩慢型心律失常(bradyarrhythmia)心律失常分類

心率快慢竇性緩慢性心律失常傳導(dǎo)阻滯逸搏心律

期前收縮

心動過速

撲動

顫動第5頁/共47頁1、VaughanWilliams分類I類（a、b、c）：鈉離子通道阻滯劑II類：β－受體阻滯劑III類：鉀離子通道阻滯劑IV類：鈣離子通道阻滯劑第6頁/共47頁第7頁/共47頁抗心律失常藥物分類IA類：中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長動作電位時程。代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常IB類：輕微減慢或不減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)。代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉適應(yīng)癥：室性心律失常第8頁/共47頁抗心律失常藥物分類IC類：明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程。代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常II類：阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾，艾司洛爾等

主要適應(yīng)癥：室上性心律失常第9頁/共47頁抗心律失常藥物分類III類：

K+通道阻滯劑，延長動作電位時程。

代表藥：胺碘酮，伊布利特，索他洛爾適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常Ⅳ類：阻滯鈣通道

代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。

適應(yīng)癥：室上性心律失常、特殊類型室速

第10頁/共47頁其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第11頁/共47頁2.常用抗心律失常藥物1IB類:利多卡因：適用于各種原因所致快速室性心律失常的治療，如急性心肌梗死或復(fù)發(fā)性室性心律失常

高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重病竇綜合征及對本藥過敏者禁用副作用較小，過量時可產(chǎn)生煩躁不安、眩暈，肌肉抽搐、低血壓、傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏第12頁/共47頁2IC類普羅帕酮：適用于室性、室上性心律失常的治療，也可用于心房撲動和顫動的復(fù)律。病竇綜合征、心力衰竭、低血壓、休克等禁用副作用有眩暈、味覺障礙、視力模糊；心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯，加重心力衰竭第13頁/共47頁II類:美托洛爾：選擇性β1受體阻滯劑。用于各種室上性快速心律失常，對交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于顯著的緩慢性心律失常、嚴重心力衰竭、低血壓、支氣管哮喘、糖尿病。第14頁/共47頁III類:胺碘酮：適用于各種室性、室上性心律失常。嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩及甲狀腺功能異常者禁用副作用有消化道癥狀、角膜色素沉著、甲亢或甲低、肺間質(zhì)纖維化；心動過緩，可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。第15頁/共47頁Ⅳ類:維拉帕米：適用于折返性室上性心動過速；可減慢心房顫動、心房撲動的心室率；某些特發(fā)性室速。副作用：靜脈注射可引起血壓下降、心力衰竭加重、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等。第16頁/共47頁其他常用藥物：洋地黃類：可以提高迷走神經(jīng)張力，延長心房和房室結(jié)細胞的有效不應(yīng)期，從而減慢心率并使房室傳導(dǎo)減慢。常用于陣發(fā)性室上性心動過速以及心房顫動、心房撲動伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用藥物：地高辛、西地蘭。腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)有明顯的抑制作用。目前主要用于終止折返性心動過速。心力衰竭，嚴重低血壓及新生兒均適用。第17頁/共47頁作用于緩慢心律失常藥物：異丙腎上腺素：腎上腺素能β受體激動劑，能增強心肌收縮力，加快心率和房室傳導(dǎo)。適用于竇房結(jié)功能低下的緩慢心律失常、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯阿托品：適用于迷走神經(jīng)增高所致的竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，以及Q-T間期延長所伴隨的室性心律失常第18頁/共47頁心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型第19頁/共47頁3.正確合理使用抗心律失常藥物的原則①首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正.②注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證,即只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動力學(xué)障礙或具有引起致命危險的惡性心律失常時才需要針對心律失常的治療。眾多無明顯癥狀無明顯預(yù)后意義的心律失常，如期前收縮，短陣的非持續(xù)性心動過速，心室率不快的心房顫動，Ⅰ度或Ⅱ度文氏阻滯，一般不需要抗心律失常藥物治療；③注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對心功能的影響，致心律失常作用和對全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。第20頁/共47頁4.抗心律失常藥物的心律失常作用抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?，稱為致心律失常作用。發(fā)生率約為5%～10%。大多數(shù)致心律失?，F(xiàn)象發(fā)生在開始治療后數(shù)天或改變劑量時，較多表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長QT間期與尖端扭轉(zhuǎn)型室速。充血性心力衰竭、已應(yīng)用洋地黃與利尿劑、QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時更易發(fā)生致心律失常作用。第21頁/共47頁心律失常的介入治療和手術(shù)治療1、心臟電復(fù)律（掌握）2、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（了解）3、心臟起搏治療（熟悉）4、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常（了解）5、快速性心律失常的外科治療（了解）第22頁/共47頁1、心臟電復(fù)律1947年，Beck首次報告應(yīng)用交流電對一例心臟外科手術(shù)患者成功進行了體內(nèi)除顫。1961年，Lown報告應(yīng)用直流電成功轉(zhuǎn)復(fù)室性心動過速。目前，直流電除顫和電復(fù)律已在世界各地廣泛應(yīng)用，除顫儀器設(shè)備也越來越自動化。第23頁/共47頁電除顫與電復(fù)律的機制

將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。第24頁/共47頁同步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動以外的快速型心律失常。非同步電除顫：臨床上用于心室顫動。此時已無心動周期，也無QRS波，更無從避開心室易損期，應(yīng)即刻于任何時間放電。有時快速的室性心動過速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無法識別QRS波，而不放電。此時也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。心室易損期位于T波頂峰前20～30ms（約相當(dāng)于心室的相對不應(yīng)期）第25頁/共47頁電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)證總的原則：對于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。第26頁/共47頁（一）惡性室性心律失常

1.室性心動過速：藥物治療無效，或一開始血流動力學(xué)即受到嚴重影響，例如室性心動過速伴意識障礙、嚴重低血壓或急性肺水腫，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律。2.心室顫動：及時發(fā)現(xiàn)和果斷處理（在室顫發(fā)生1～3分鐘內(nèi)）。3.如果室性心動過速不能成功轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)注意有無缺氧、水電解質(zhì)紊亂或酸堿不平衡的因素。4.對于頑固性心室顫動患者，必要時可靜脈推注利多卡因或胺碘酮等藥；若心室顫動波較纖細，可靜脈推注腎上腺素，使顫動波變大，易于轉(zhuǎn)復(fù)。第27頁/共47頁（二）心房顫動（在選擇電轉(zhuǎn)復(fù)時應(yīng)多方面權(quán)衡）

符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：①預(yù)激綜合征伴發(fā)的心室率快的心房顫動應(yīng)首選電復(fù)律。②心房顫動病史<1年者，既往竇性心率不低于60次/分；③心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；④心房顫動伴心室率較快，且藥物控制不佳者；⑤原發(fā)?。ɡ缂谞钕俟δ芸哼M）已得到控制，心房顫動仍持續(xù)存在者；⑥風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后3～6個月以上，先心病修補術(shù)后2～3個月以上仍有心房顫動者；下列情況不適于或需延期電轉(zhuǎn)復(fù)：①病情危急且不穩(wěn)定，例如嚴重心功能不全或風(fēng)濕活動，嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；②心房顫動發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者；③洋地黃中毒引起的心房顫動；④不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。第28頁/共47頁（三）心房撲動

心房撲動是一種藥物難以控制的快速型心律失常。當(dāng)心房撲動以1:1比例下傳時，心室率快，可導(dǎo)致血流動力學(xué)迅速惡化，甚至危及生命，這時若進行電復(fù)律往往會取得成功，因而心房撲動是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證，成功率幾乎100%，且所需電能較小。第29頁/共47頁（四）室上性心動過速

絕大多數(shù)室上性心動過速不需要首選電復(fù)律，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)時具體情況選用其他非電轉(zhuǎn)復(fù)方法糾正室上性心動過速。如果以上處理不能使室上性心動過速糾正，且因發(fā)作持續(xù)時間長使血流動力學(xué)受到影響，例如出現(xiàn)低血壓時，應(yīng)立即電復(fù)律。第30頁/共47頁操作技術(shù)要點

患者仰臥于硬木板床上，連接除顫器和心電圖監(jiān)測儀，選擇一個R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進行示波觀察?；颊咭坏┻M入理想的麻醉狀態(tài)后，則充分暴露其前胸，并將兩個涂有導(dǎo)電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分別置于一定位置。導(dǎo)電糊涂抹時不應(yīng)太多或太少，只要能使電極板和皮膚達到緊密接觸，沒有空隙即可。電極板的安放：常用的位置是將一電極板置于胸骨右緣第2、3肋間（心底部），另一個電極板置于心尖部。兩個電極板之間距離不小于10cm，電極板放置要貼緊皮膚，并有一定壓力。準(zhǔn)備放電時，操作人員及其他人員不應(yīng)再接觸患者、病床以及同患者相連接的儀器，以免發(fā)生觸電。電復(fù)律后應(yīng)立即進行心電監(jiān)測，并嚴密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸和神志。監(jiān)測應(yīng)持續(xù)24小時。第31頁/共47頁能量選擇第32頁/共47頁電復(fù)律與電除顫的并發(fā)癥

1.誘發(fā)各種心律失常；2.出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞；3.血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。第33頁/共47頁2、埋藏式心臟復(fù)律除顫器

1980年，一例心臟性猝死幸存者埋置了第一臺埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)?，F(xiàn)今，ICD已具備除顫(defibrillation)、復(fù)律(cardioversion)、抗心動過速起搏(antitachycardiapacing，ATP)及抗心動過緩起搏(bradycardiapacing)等功能。第34頁/共47頁ICD的適應(yīng)證①非一過性或可逆性原因引起的室性心動過速（簡稱室速）或心室顫動（簡稱室顫）所致的心臟驟停，自發(fā)的持續(xù)性室速。②原因不明的暈厥，在電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效、不能耐受、或不可取。③伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在電生理檢查時可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫，不能被Ⅰ類抗心律失常藥物所抑制。第35頁/共47頁3、心臟起搏治療

心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。第36頁/共47頁臨床癥狀（

持續(xù)性心動過緩

或間歇性心動過緩）

腦血流低灌注

其他機制

暈厥，先兆暈厥

氣促，心力衰竭

易疲勞

與運動無關(guān)的突發(fā)性呼吸困難和胸痛

易激若，不能集中注意力

運動耐量下降（變時性功能不全）

頭暈，眩暈，視物模糊

心悸（不規(guī)則心律）

冷漠，健忘，認知障礙

第37頁/共47頁植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證①伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；②束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度Ⅱ型房室阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進展、H-V間期>100ms者，雖無癥狀，也是植入起搏器的適應(yīng)證；③病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率<40次/分；或有長達3秒的R-R間隔，雖無癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器；④由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或RR間隔達到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治；⑤有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。第38頁/共47頁起搏器的其他治療功能心力衰竭預(yù)防心房顫動預(yù)防和治療長QT間期綜合征的惡性室性心律失常輔助治療肥厚梗阻型心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥某些患者如急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯、某些室速的轉(zhuǎn)復(fù)、心肺復(fù)蘇的搶救可能需要臨時心臟起搏第39頁/共47頁目前通用1985年由北美心臟起搏電生理學(xué)會與英國心臟起搏和電生理學(xué)組專家委員會制定的NASPE/BPEG起搏器代碼，即NBG代碼

I起搏的心腔II感知心腔III

感知后

反應(yīng)IV

程控功能

頻率應(yīng)答V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:程控頻率和/或

輸出P:抗心動過

速起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙腔(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率調(diào)整O:無S:單腔(A或V)S:單腔(A或V)O:無第40頁/共47頁4、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常射頻電能(radiofrequencyenergy)是一種低電壓高頻(30kHz～1.5MHz)電能。射頻消融儀通過導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，