心臟血管的檢查第1頁/共161頁課時分配心臟的檢查6學(xué)時血管的檢查1.5學(xué)時循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征1.5學(xué)時第2頁/共161頁心臟的檢查第3頁/共161頁心臟的解剖第4頁/共161頁心臟解剖

心臟位于胸腔的中縱隔內(nèi)，2/3位于身體正中線的左側(cè)，1/3在中線的右側(cè)。心臟的前面為胸肋面，大部分由右房和右室構(gòu)成，左側(cè)小部分由左心耳和左室構(gòu)成；下面為膈面，大部分由左室構(gòu)成，小部分由右室構(gòu)成。

第5頁/共161頁心臟解剖

心臟分為左右心房與左右心室，房室之間有房室口相通，并有二、三尖瓣位于房室之間。房與房、室與室之間分別有房間隔和室間隔相隔。右房是心腔最靠右側(cè)的部分，壁薄腔大。右室位于右房前下方，壁厚4mm,呈三角形。第6頁/共161頁心臟解剖

左房位于右房的左后方，有肺靜脈開口，左室位于左房的左前下方，壁厚于右室，呈圓錐形。主動脈起始于左室，肺動脈起始于右室。主、肺動脈的瓣膜稱半月瓣。心包分為臟、壁兩層，其間為心包腔。

第7頁/共161頁心臟血液循環(huán)

上下腔靜脈右房三尖瓣右室肺動脈肺靜脈左房二尖瓣左室主動脈外周動脈毛細(xì)血管外周靜脈上下腔靜脈第8頁/共161頁心臟檢查的注意事項仰臥位或坐位環(huán)境安靜，光線自左側(cè)，室溫大于20度不要隔著衣服聽診認(rèn)真仔細(xì)第9頁/共161頁心臟檢查的內(nèi)容視診觸診叩診聽診第10頁/共161頁心臟視診

站在患者右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高視診心尖搏動，雙眼視線與心尖區(qū)呈切線位置第11頁/共161頁心臟視診內(nèi)容胸廓畸形心尖搏動心前區(qū)異常搏動心臟視診第12頁/共161頁胸廓畸形心前區(qū)隆起：先心病、兒童風(fēng)心病扁平胸：瘦長體型、結(jié)核病患者雞胸、漏斗胸和脊柱畸形心臟視診第13頁/共161頁心尖搏動正常心尖搏動

50.5-1.0cm2.0-2.5cm心尖搏動改變（位置、強(qiáng)度、范圍）心臟視診第14頁/共161頁心尖搏動位置改變

生理條件：體型\體位\呼吸\年齡\妊娠病理條件：心臟疾病、胸部疾病、腹部疾病心臟視診第15頁/共161頁心尖搏動強(qiáng)度和范圍

生理條件：胸壁或肋間、劇烈運動或情緒激動病理條件：心尖搏動增強(qiáng)：發(fā)熱、貧血、甲

亢與左室肥大心尖搏動減弱：心肌病、心肌梗死心包積液、心包炎心臟視診第16頁/共161頁心尖搏動

負(fù)性心尖搏動（Broadbent征）

心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎．右心室明顯肥大時，由于心臟的順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，也可出現(xiàn)．

第17頁/共161頁心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2肋間搏動—肺動脈高壓/肺動脈擴(kuò)張/正常青年人胸骨左緣第3-4肋間搏動—右心室肥大劍突下搏動—右心室肥大/腹主動脈瘤胸骨右緣第2肋間/胸骨上窩搏動—主動脈瘤/升主動脈擴(kuò)張心臟視診第18頁/共161頁心臟觸診與視診相互印證全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏的指腹第19頁/共161頁心臟觸診內(nèi)容心尖搏動和心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感心臟觸診第20頁/共161頁心尖搏動和心前區(qū)搏動抬舉性搏動—徐緩有力,手指抬起并持續(xù)到S2開始.左室肥大的可靠體征確定震顫、心音和雜音的時期心臟觸診第21頁/共161頁震顫（thrill）手感覺到的一種細(xì)小振動，貓喘，器質(zhì)性血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振動傳至胸壁見于某些先心病和心臟瓣膜狹窄時收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫震顫和雜音（流速＼狹窄＼壓力差＼胸壁）第22頁/共161頁震顫心前區(qū)震顫的臨床意義心臟觸診第23頁/共161頁心包摩擦感摩擦振動感雙期纖維蛋白滲出，心包的臟層與壁層摩擦產(chǎn)生振動傳至胸壁觸診特點：心前區(qū)，胸骨左緣第4肋間，收縮期更易觸及，前傾坐位、呼氣末明顯心臟觸診第24頁/共161頁心臟叩診確定心界，判定心臟大小、形狀心臟相對濁音界反映心臟實際大小手法：坐位時叩診板指與肋間垂直，臥位時與肋間平行叩診順序：先左后右，由下而上，從外向內(nèi)力度適中，用力均勻第25頁/共161頁心臟叩診第26頁/共161頁心臟叩診第27頁/共161頁心臟叩診第28頁/共161頁正常心濁音界左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈弧形凸出右界除第4肋間稍向外偏離胸骨右緣外，其余各肋間與胸骨右緣一致成人左鎖中線到前正中線距離8-10cm心臟叩診第29頁/共161頁正常心濁音界第30頁/共161頁正常心濁音界第31頁/共161頁正常心濁音界左鎖中線距前正中線9cm心臟叩診第32頁/共161頁正常心濁音界心尖搏動點與左鎖中線和前正中線的位置關(guān)系心臟叩診.前正中線左鎖中線第5肋間3121+2=3第33頁/共161頁心濁音界各部的組成心臟叩診心左界第2肋間-肺動脈段第3肋間-左心耳第4、5肋間-左室第34頁/共161頁心濁音界各部的組成心右界第2肋間-升主動脈上腔靜脈第3肋間-右心房心臟叩診第35頁/共161頁心濁音界各部的組成第36頁/共161頁心濁音界各部的組成心底部濁音區(qū)（主動脈、肺動脈段）心腰（主動脈與左室交接處）心下界（右室和左室心尖部）心臟叩診第37頁/共161頁心濁音界改變及臨床意義左心室增大

心左界向左下擴(kuò)大，心腰近似直角，心濁音界呈靴形，主動脈型心見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病心臟叩診第38頁/共161頁左心室增大第39頁/共161頁心濁音界改變及臨床意義右心室增大輕度增大，心左界叩診不大顯著增大時，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，向左增大但不向下擴(kuò)大見于肺心病、單純二尖瓣狹窄心臟叩診第40頁/共161頁肺心病的胸片第41頁/共161頁心濁音界改變及臨床意義雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并且向下擴(kuò)大，普大型心見于擴(kuò)心病、重癥心肌炎、全心衰竭心臟叩診第42頁/共161頁左心房和肺動脈擴(kuò)張胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形見于二尖瓣狹窄—二尖瓣型心

心濁音界改變及臨床意義心臟叩診第43頁/共161頁左心房和肺動脈擴(kuò)張第44頁/共161頁二尖瓣型心第45頁/共161頁心濁音界改變及臨床意義心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大，似雙心室增大

坐位，心濁音界呈三角形/燒瓶形；仰臥位，心底部濁音區(qū)增寬心濁音界隨體位改變而變化心臟叩診第46頁/共161頁心包積液第47頁/共161頁心包積液第48頁/共161頁心濁音界改變及臨床意義心外因素心界叩不出—大量胸腔積液、積氣、肺實變、肺腫瘤心濁音界變小—肺氣腫心界擴(kuò)大—腹腔積液、巨大腫瘤心臟叩診第49頁/共161頁第50頁/共161頁心臟聽診要點：環(huán)境安靜方法規(guī)范臥位或坐位為更好聽診，可改變體位第51頁/共161頁心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位心臟瓣膜聽診區(qū)第52頁/共161頁心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖部/左側(cè)第5肋間鎖中線內(nèi)側(cè)肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間第53頁/共161頁聽診順序按逆時針方向依次聽診二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二區(qū)心臟聽診第54頁/共161頁聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟聽診第55頁/共161頁心率

以第一心音記，每分鐘心跳的次數(shù)正常范圍60-100次/分心動過速大于100次/分（成人）大于150次/分（嬰幼兒）心動過緩小于60次/分心臟聽診第56頁/共161頁心律心臟跳動的節(jié)律竇性心律不齊、過早搏動、心房顫動心臟聽診第57頁/共161頁心律竇性心律不齊青年和兒童吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢無臨床意義心臟聽診第58頁/共161頁心律過早搏動規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳其后有一較長間隙第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱聽診難區(qū)別房性、室性和交界性早搏心臟聽診第59頁/共161頁心律心房顫動心律絕對不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈率小于心率見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢心臟聽診第60頁/共161頁心音四個第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（S1、S2、S3、S4）通常聽到S1和S2

健康兒童和青少年也可聽到S3聽到S4

一般為病理性

心臟聽診第61頁/共161頁心音第一心音（S1）出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志收縮期開始產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣突然關(guān)閉振動聽診特點：音調(diào)較低，強(qiáng)度較響，性質(zhì)較鈍，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，心尖部聽診最清晰心臟聽診第62頁/共161頁心音第二心音（S2）出現(xiàn)在心室舒張期，標(biāo)志舒張期開始產(chǎn)生機(jī)制：主動脈瓣、肺動脈瓣突然關(guān)閉振動聽診特點：音調(diào)較高，強(qiáng)度較低，性質(zhì)較清脆，歷時較短，在心尖搏動后出現(xiàn)，心底部聽診最清晰心臟聽診第63頁/共161頁心音第三心音（S3）出現(xiàn)在心室舒張早期，S2之后心室快速充盈，血流沖擊心室壁振動聽診特點：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，性質(zhì)濁鈍，歷時短，心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，臥位、呼氣末較清楚通常只在兒童和青少年可聽到心臟聽診第64頁/共161頁心音第四心音（S4）出現(xiàn)在心室舒張晚期，S1之前與心房收縮有關(guān)聽診特點：低鈍、沉濁、很弱，在S1之前，聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)心臟聽診第65頁/共161頁心音改變心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變心音分裂心臟聽診第66頁/共161頁心音強(qiáng)度改變S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄心室充盈少，二尖瓣位置低；收縮時間短，室內(nèi)壓上升快，二尖瓣關(guān)閉速度快

P-R間期縮短心室充盈少，瓣膜位置低心臟聽診第67頁/共161頁S1增強(qiáng)心動過速、心室收縮力加強(qiáng)舒張期變短，心室充盈不足，瓣膜位置低

心臟聽診心音強(qiáng)度改變第68頁/共161頁心音強(qiáng)度改變S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全心室充盈過度，二尖瓣位置高，活動幅度小

P-R間期延長心室充盈過度，瓣膜位置高心室收縮力減弱心臟聽診第69頁/共161頁S1強(qiáng)弱不等房顫（兩次心搏相近時S1增強(qiáng)）、完全房室傳導(dǎo)阻滯（房室同時收縮時S1增強(qiáng)）心室收縮即刻出現(xiàn)在心房收縮后，心室未完全舒張或血液未充分充盈

心臟聽診心音強(qiáng)度改變第70頁/共161頁主動脈瓣區(qū)第二心音（A2）增強(qiáng)主動脈內(nèi)壓力增高，見于高血壓、動脈粥樣硬化主動脈瓣區(qū)第二心音（A2）減弱主動脈內(nèi)壓力降低，見于主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、粘連心臟聽診心音強(qiáng)度改變第71頁/共161頁心音強(qiáng)度改變肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強(qiáng)肺動脈內(nèi)壓力增高，見于二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、左向右分流的先心病肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）減弱肺動脈內(nèi)壓力減弱，見于肺動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全心臟聽診第72頁/共161頁心音強(qiáng)度改變S1和S2同時增強(qiáng)見于心臟活動增強(qiáng)S1和S2同時減弱心肌嚴(yán)重受損和休克/使心音傳導(dǎo)受阻的疾病心臟聽診第73頁/共161頁心音性質(zhì)改變鐘擺律嚴(yán)重心肌受損，S1失去原有低鈍性質(zhì)而與S2相似，心率增快，收縮期與舒張期近相等，似鐘擺聲，病情危重心臟聽診第74頁/共161頁心音分裂正常二、三尖瓣關(guān)閉不完全同步，三尖瓣遲于二尖瓣肺動脈瓣關(guān)閉遲于主動脈瓣不同步差別增大，聽診一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象—心音分裂心臟聽診第75頁/共161頁心音分裂S1分裂生理條件少數(shù)兒童和青年可聽到病理條件電或機(jī)械活動延遲，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣心臟聽診第76頁/共161頁S1病理性分裂電延遲右束支阻滯，右室激動晚于左室機(jī)械延遲右心衰竭、肺動脈高壓，右室充盈時間延長心音分裂心臟聽診第77頁/共161頁心音分裂S2分裂

較常見生理分裂、通常分裂、固定分裂和反常分裂心臟聽診第78頁/共161頁S2生理分裂兒童和青年深吸氣末可聽到分裂，呼氣時消失吸氣時右室回血增加，排血時間延長心音分裂心臟聽診第79頁/共161頁心音分裂S2通常分裂疾病使右室排血時間延長，肺動脈明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉完右、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前室缺、二尖瓣關(guān)閉不全心臟聽診第80頁/共161頁心音分裂S2固定分裂不受呼吸影響，分裂固定

房缺吸氣時右房回心血增多，壓力較高，左向由分流減少；呼氣時右房回心血有減少，但左向由分流增加，使右房容量保持不變，右室排血時間無明顯變化心臟聽診第81頁/共161頁心音分裂S2反常分裂/逆分裂左室射血時間延遲，主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣呼氣分裂變寬病理性，重要心臟體征完左、主動脈瓣狹窄心臟聽診第82頁/共161頁額外心音額外出現(xiàn)的病理性附加音多出現(xiàn)在舒張期三音律、四音律舒張期額外心音、收縮期額外心音、醫(yī)源性額外心音心臟聽診第83頁/共161頁舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音心臟聽診第84頁/共161頁舒張期額外心音奔馬律出現(xiàn)在S2后的病理性S3或S4，與原有S1和S2組成節(jié)律，心率快時，如馬奔跑的蹄聲心肌嚴(yán)重受損的體征舒張期早期奔馬律、舒張期晚期奔馬律、重疊奔馬律心臟聽診第85頁/共161頁舒張早期奔馬律第三心音奔馬律/室性奔馬律舒張早期心房血快速充盈張力減退的心室壁產(chǎn)生振動左室奔馬律常見聽診特點：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，額外心音在S2后。左室奔馬律心尖部清楚，呼氣末明顯；右室奔馬律胸骨下端左緣清楚，吸氣時明顯心臟聽診第86頁/共161頁舒張早期奔馬律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙它的消失是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志多種嚴(yán)重心臟疾患心臟聽診第87頁/共161頁心臟聽診舒張早期奔馬律病理性S3和生理性S3區(qū)別第88頁/共161頁舒張晚期奔馬律收縮期前奔馬律/第四心音奔馬律/房性奔馬律舒張末期左房克服自左室的充盈阻力加強(qiáng)收縮產(chǎn)生振動聽診特點：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，距S2遠(yuǎn)，距S1近。心尖部稍內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末明顯反映收縮期壓力負(fù)荷過重致心室肥厚和順應(yīng)性下降心臟聽診第89頁/共161頁重疊奔馬律同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律—四音律/“火車頭”奔馬律心率大于120次/分時，舒張早期的S3和舒張晚期的S4互相重疊—重疊奔馬律左或右心衰竭伴心動過速時心臟聽診第90頁/共161頁舒張期額外心音開瓣音/二尖瓣開放拍擊音二尖瓣狹窄時，S2后出現(xiàn)的高調(diào)、清脆的額外音彈性尚好的二尖瓣開放到一定程度突然停止引起瓣葉張帆振動音調(diào)高，響亮、短促，心尖部及其內(nèi)側(cè)聽診，呼氣增強(qiáng)提示瓣膜彈性和活動性較好心臟聽診第91頁/共161頁舒張期額外心音心包叩擊音縮窄性心包炎，在S2后出現(xiàn)的較響而短促聲音心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止使室壁振動心尖部和胸骨下段左緣最清晰心臟聽診第92頁/共161頁舒張期額外心音腫瘤撲落音左房粘液瘤在舒張期入左室，蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動較開瓣音晚，不及開瓣音響，S2后，隨體位改變心尖部和胸骨左緣3、4肋間心臟聽診第93頁/共161頁收縮期額外心音收縮早期噴射音/收縮早期喀喇音主、肺動脈擴(kuò)張、壓力增高，突然緊張產(chǎn)生振動；主、肺動脈瓣膜狹窄而活動度尚好，心室射血起始時產(chǎn)生振動緊跟在S1后，調(diào)高、清脆、短促，肺動脈噴射音在胸骨左緣第2、3肋間最響，主動脈噴射音在胸骨右緣第2、3肋間最響心臟聽診第94頁/共161頁收縮期額外心音收縮早期噴射音/收縮早期喀喇音

肺動脈噴射音呼氣時增強(qiáng)，吸氣時減弱見于肺動脈高壓、肺動脈狹窄等主動脈噴射音不受呼吸影響，見于主動脈狹窄、高血壓心臟聽診第95頁/共161頁收縮期額外心音收縮中、晚期喀喇音在S1后0.08秒為中期喀喇音，0.08秒以上為晚期喀喇音高調(diào)、較強(qiáng)、短促，部位心尖區(qū)及稍內(nèi)側(cè)，隨體位變化

心臟聽診第96頁/共161頁收縮期額外心音收縮中、晚期喀喇音二尖瓣葉凸入左房致張帆樣振動/腱索、瓣膜過長，乳頭肌收縮無力致收縮期被拉緊振動—二尖瓣脫垂收縮中期喀喇音并收縮晚期雜音—二尖瓣脫垂綜合征（二尖瓣閉合不嚴(yán)）心臟聽診第97頁/共161頁醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工起搏電極引起，S1之前，高調(diào)、短促，喀喇音樣，心尖區(qū)和胸骨左緣第4、5肋間清晰人工瓣膜音金屬瓣膜開放和關(guān)閉時瓣膜撞擊金屬支架產(chǎn)生心臟聽診第98頁/共161頁第99頁/共161頁心臟雜音除心音和額外心音之外，由室壁、瓣膜和血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音時間較長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音對某些心臟病診斷有重要意義心臟聽診第100頁/共161頁心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制層流—湍流—旋渦—撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁產(chǎn)生振動

1血流加速—湍流，發(fā)熱、貧血、甲亢

2血液粘滯度降低—旋渦

3瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全—旋渦

4異常通道—分流—旋渦

5心腔內(nèi)漂浮物—干擾血流—旋渦

6血管腔擴(kuò)大或狹窄—旋渦心臟聽診第101頁/共161頁心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制第102頁/共161頁心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制第103頁/共161頁心臟雜音聽診要點部位雜音最響聽診區(qū)提示病變部位時期舒張期和連續(xù)性雜音為病理性，收縮期雜音可為功能性或病理性性質(zhì)功能性雜音柔和，器質(zhì)性雜音粗糙，樂音性雜音由瓣膜穿孔、腱索斷裂形成傳導(dǎo)一定雜音向一定部位傳導(dǎo)心臟聽診第104頁/共161頁心臟雜音聽診要點強(qiáng)度取決于狹窄程度，血流速度，壓力階差，心肌收縮力收縮期雜音用6級分類法，2/6級以下多為功能性，3/6級和3/6級以上多為器質(zhì)性，4/6級雜音可觸及震顫心臟聽診第105頁/共161頁心臟聽診心臟雜音聽診要點雜音強(qiáng)度分級第106頁/共161頁心臟雜音聽診要點體位某些體位使雜音易聽到，改變體位可影響雜音左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄雜音更明顯；坐位前傾，主動脈瓣關(guān)閉不全雜音更明顯；仰臥位，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣關(guān)閉不全雜音更明顯心臟聽診第107頁/共161頁心臟雜音聽診要點呼吸吸氣胸內(nèi)壓下降，回心血增加，肺容量增加，右心排增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心雜音增強(qiáng)；呼氣胸內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺容量減少，左心回血增加，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心雜音增強(qiáng)運動心排增加，器質(zhì)性雜音增強(qiáng)心臟聽診第108頁/共161頁心臟雜音的臨床意義雜音在判定心血管疾病有重要意義，但不能單憑雜音判定健康人在運動、發(fā)熱、妊娠時可出現(xiàn)雜音功能性雜音指產(chǎn)生雜音部位無器質(zhì)性病變時出現(xiàn)的雜音應(yīng)區(qū)分器質(zhì)性雜音和功能性雜音心臟聽診第109頁/共161頁心臟聽診心臟雜音的臨床意義器質(zhì)性雜音和功能性雜音的區(qū)別第110頁/共161頁收縮期雜音臨床意義二尖瓣區(qū)功能性雜音發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢，柔和吹風(fēng)樣、2/6級、較短而局限，原因去除后消失相對性雜音擴(kuò)心病、高心病，二尖瓣相對關(guān)閉不全，柔和吹風(fēng)樣、不傳導(dǎo)，雜音可減弱

心臟聽診第111頁/共161頁收縮期雜音臨床意義二尖瓣區(qū)器質(zhì)性雜音風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣、高調(diào)、粗糙，3/6級以上，時間長占據(jù)整個收縮期，可掩蓋S1

，向左腋下傳導(dǎo)，呼氣加強(qiáng)，左側(cè)臥位更明顯心臟聽診第112頁/共161頁收縮期雜音臨床意義三尖瓣區(qū)相對性雜音三尖瓣相對關(guān)閉不全，柔和吹風(fēng)樣、不傳導(dǎo)，吸氣增強(qiáng)，隨右室增大可傳至心尖區(qū)器質(zhì)性雜音三尖瓣器質(zhì)關(guān)閉不全少心臟聽診第113頁/共161頁收縮期雜音臨床意義主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性雜音主動脈瓣狹窄，噴射性、吹風(fēng)樣、不掩蓋S1

，粗糙，多伴震顫，向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱相對性雜音主動脈粥樣硬化、高血壓，柔和無震顫，A2亢進(jìn)心臟聽診第114頁/共161頁收縮期雜音臨床意義肺動脈瓣區(qū)功能性雜音兒童和青少年，柔和低調(diào)、不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)、2/6級以下、臥位明顯器質(zhì)性雜音先天性肺動脈瓣狹窄，噴射性、響亮粗糙，3/6級或以上，多伴震顫，P2減弱有S2分裂，向上下肋間、左上胸和背部心臟聽診第115頁/共161頁收縮期雜音臨床意義室間隔缺損胸骨左緣3、4肋間響亮、粗糙收縮期雜音，3/6級以上，多伴震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)心臟聽診第116頁/共161頁舒張期雜音臨床意義二尖瓣區(qū)器質(zhì)性雜音風(fēng)心病二尖瓣狹窄，心尖區(qū)最響，舒張中晚期、隆隆樣，低調(diào)局限，多伴震顫和S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音相對性雜音主動脈瓣關(guān)閉不全致二尖瓣相對狹窄—AustinFlint雜音心臟聽診第117頁/共161頁心臟聽診舒張期雜音臨床意義二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別第118頁/共161頁舒張期雜音臨床意義三尖瓣區(qū)三尖瓣狹窄極少見主動脈瓣區(qū)風(fēng)心病主動脈瓣關(guān)閉不全，舒張早期出現(xiàn)，遞減嘆氣樣，胸骨左緣3肋間，向下傳導(dǎo)達(dá)心前區(qū)，坐位前傾明顯、呼氣增強(qiáng)心臟聽診第119頁/共161頁舒張期雜音臨床意義肺動脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變少見肺動脈擴(kuò)張，肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，舒張期雜音，吹風(fēng)樣/嘆氣樣，胸骨左緣2肋間，向3肋間傳導(dǎo)，臥位和吸氣增強(qiáng)—GrahamSteell雜音肺心病、二尖瓣狹窄心臟聽診第120頁/共161頁連續(xù)性雜音臨床意義動脈導(dǎo)管未閉

S1開始后出現(xiàn)，持續(xù)整個收縮和舒張期，S2常聽不到粗糙、響亮嘈雜，機(jī)器樣雜音/Gibson雜音胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛區(qū)傳導(dǎo)，多伴震顫

心臟聽診第121頁/共161頁心包摩擦音粗糙，與心跳一致，收縮和舒張期均出現(xiàn)，與呼吸無關(guān)整個心前區(qū)可聽到，胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾明顯遮蓋心音與之重疊心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥心臟聽診第122頁/共161頁血管的檢查第123頁/共161頁血管檢查的內(nèi)容脈搏血壓血管雜音周圍血管征第124頁/共161頁檢查脈搏多用淺表動脈脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱、波形脈搏檢查第125頁/共161頁橈動脈搏動第126頁/共161頁足背動脈搏動第127頁/共161頁脈搏檢查第128頁/共161頁脈搏檢查成人脈率60-100次/分脈率小于心率：房顫、頻發(fā)室性早搏—脈搏短絀第129頁/共161頁脈搏檢查脈律是心搏節(jié)律的反映竇性心率不齊，脈律稍有不整二度房室傳導(dǎo)阻滯，心搏脫漏，脈搏也相應(yīng)脫落而不規(guī)則—脫落脈第130頁/共161頁脈搏檢查脈搏強(qiáng)弱決定于心搏量、脈壓和周圍血管阻力洪脈和細(xì)脈第131頁/共161頁脈搏檢查水沖脈/Corrigan脈：脈搏驟起驟落，如潮水沖涌，病人前臂抬高過頭，緊握其手腕掌面感知奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，因左室排血量減少致。見于心包積液、縮窄性心包炎脈搏消失：休克、多發(fā)性大動脈炎第132頁/共161頁血壓檢查測量方法血壓標(biāo)準(zhǔn)臨床意義第133頁/共161頁血壓的測量第134頁/共161頁血壓檢查直接測量直接測量動脈內(nèi)壓力，不受周圍動脈收縮影響，數(shù)值準(zhǔn)確間接測量袖帶加壓法：汞柱式、彈簧式和電子血壓計，簡單易行、無創(chuàng)，有時不夠準(zhǔn)確第135頁/共161頁血壓檢查間接測量血壓具體方法

1安靜狀態(tài)，仰臥位或坐位

2上肢裸露，肘部與心臟在一水平

3氣囊對準(zhǔn)肱動脈，袖帶下緣距肘橫紋上2-3cm4體件不得與袖帶接觸，更不能在袖帶下第136頁/共161頁血壓檢查測量血壓具體方法

5待肱動脈搏動消失后，繼續(xù)再將汞柱升高20~30mmHg后緩慢放氣

6第一次聲響時汞柱值為收縮壓，聲音消失時汞柱值為舒張壓

7袖帶在腘窩上方3-4cm，體件在腘窩動脈上第137頁/共161頁血壓檢查第138頁/共161頁血壓標(biāo)準(zhǔn)正常血壓收縮壓<140mmHg/舒張壓<90mmHg

高血壓收縮壓≥140mmHg/舒張壓≥90mmHg

脈壓30-40mmHg血壓檢查第139頁/共161頁臨床意義高血壓收縮壓≥140mmHg/舒張壓≥90mmHg

低血壓收縮壓<90mmHg/舒張壓<60mmHg血壓檢查第140頁/共161頁臨床意義兩上肢血壓不對稱正常兩上肢血壓略有差異5-10mmHg，大于10mmHg見于多發(fā)性大動脈炎上下肢血壓差異常正常下肢較上肢高20-40mmHg，相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞血壓檢查第141頁/共161頁臨床意義脈壓增大大于40mmHg，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年動脈硬化脈壓減小小于30mmHg，主動脈瓣狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎血壓檢查第142頁/共161頁動態(tài)血壓檢監(jiān)測設(shè)定間期24小時記錄血壓，