雙相障礙臨床路徑新進展

武漢市優(yōu)撫醫(yī)院

梅紅彬

.國外臨床路徑背景路徑：源產(chǎn)于工業(yè)，標準化作業(yè)程序，20世紀70年代用于護理，評估患者病程以及治療情況，1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心引用至臨床，并證明了降低了高漲的醫(yī)療費用。既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標準，又能節(jié)省節(jié)約資源的治療標準化模式。.國內(nèi)臨床路徑背景2010年至2012年，溫家寶總理連續(xù)3年在《政府工作報告》中提出，開展提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒癥等20種重大疾病納入保障和救助試點范圍。2009年7月衛(wèi)生部下發(fā)最早的8個病種的通知，期間在2009年總共下發(fā)了112個病種的臨床路徑。2011年再次下發(fā)了泌尿外科等110個臨床路徑。2012年8月衛(wèi)生部下發(fā)雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥等5個重性精神病病種臨床路徑。.臨床路徑意義提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導致結果的差異。.臨床路徑意義控制醫(yī)療成本：實施電子病歷對成本核算提供了依據(jù)，減少了不必要的醫(yī)療行為，控制了病人就醫(yī)成本，減少了住院天數(shù)及主要治療費用，降低了醫(yī)療成本，同時也促進了醫(yī)院資源的有效利用。.臨床路徑意義促進質(zhì)量持續(xù)改進：促進了各個部門，各個專業(yè)人員的溝通合作，加強了對病種質(zhì)量管理的功能，通過總結個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進。.臨床路徑的多種形態(tài)整體路徑由診斷名稱確定的整體醫(yī)療計劃，對病人所實施的有計劃、有預見的醫(yī)療模式。診療路徑由診斷名稱決定，臨床醫(yī)療干預模式，供臨床醫(yī)生使用。（規(guī)范行為，減少隨意性、不確定性）.臨床路徑的多種形態(tài)護理路徑對住院患者所進行的有計劃、有預見的護理模式（增加醫(yī)護溝通，減少失誤、漏洞）患者路徑對患者或患者家屬使用的，旨在提高或鞏固療效的護理照顧計劃（體現(xiàn)人文關懷、增加醫(yī)患溝通）.臨床路徑的多種形態(tài)按業(yè)務區(qū)分：手術路徑、搶救路徑、區(qū)域慢病路徑.雙相情感障礙臨床路徑

（2012年版）.雙相情感障礙臨床路徑

標準住院流程適用對象：第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）.診斷依據(jù)

《國際精神與行為障礙分類第10版》

（人民衛(wèi)生出版社）

.診斷依據(jù)1.反復（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）。2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。.診斷依據(jù)3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時間2周至4、5個月不等（中數(shù)約4個月）；抑郁持續(xù)時間較長（中數(shù)約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年。

4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。.治療方案的選擇

1.進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復治療。.標準住院日標準住院日為≤56天.進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。.住院后的檢查項目.必需的檢查項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。3.胸片、心電圖、腦電圖。4.心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目

血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。.選擇用藥原則1.根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。2.聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。3.對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續(xù)治療。.藥物種類1.心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等）2.第二代抗精神病藥（作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉郁幾率較低的第二代抗精神病藥。）3.抗抑郁藥物（首選藥源性轉躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。）4.苯二氮卓類藥物（主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。）.藥物劑量調(diào)節(jié)1.遵循個體化原則：原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復發(fā)或病情反復。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。.藥物劑量調(diào)節(jié)2.碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應以鋰鹽治療過程中的不良反應和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。3.雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應適時停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉相或循環(huán)加速。4.凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預期療效、需要減藥或停藥時，應首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進行維持治療，以鞏固療效，防止復發(fā)。.出院標準1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%。2.雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%。3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應≥50%。.出院標準

4.自知力開始恢復。

5.配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。

6.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案。.變異及原因分析輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住